Модуль 2. Одонтопатология. Заболевания слизистой оболочки полости рта.

Модуль 2. Одонтопатология. Заболевания слизистой оболочки полости рта.

Тема №3. Заболевания твердых тканей зубов, пульпы и периодонта. Дифференциальная диагностика болевого синдрома в терапевтической стоматологии. Неотложная помощь.

Тема №4. Заболевания слизистой оболочки полости рта у взрослых и детей. Связь проявлений на СОПР с патологией органов и систем (пищеварительной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной). Вирусные и бактериальные поражения слизистой оболочки полости рта. Дифференциальная диагностика язв разного генеза на СОПР. Факторы риска развития онкологических заболеваний.

ТЕМА №3.

Классификация периодонтита.

Данная классификация принята в Украине, зарубежная классификация отличается.

1. Острый периодонтит (periodontitis acuta):

• острый серозный,
• острый гнойный.

2. Хронический периодонтит:

• фиброзный,
• гранулирующий,
• гранулематозный.

3. Обострение хронического периодонтита.

Особенности клинической картины при острых периодонтитах.

1. Постоянная интенсивная боль пульсирующего характера.

2. Иррадиация боли по ветвям тройничного нерва.

3. Резко положительная перкуссия.

4. Возможна гиперемия, отечность десны в области причинного зуба.

5. Нарушение общего состояния больного (слабость, повышение температуры тела до 38 С, головная боль).

Хронические форм периодонтита часто протекают бессимптомно, диагноз ставят на основании данных объективного обследования и рентгенологической картины.

Лечение периодонтита.

Лечебные мероприятия при периодонтитах выходят за рамки лечения только причинного зуба и состоят в активном высвобождении организма от инфекционного очага, чем достигаются предупреждение сенсибилизации организма, предотвращение развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области и заболеваний внутренних органов.

Доврачебная помощь при остром периодонтите.

Необходимо:
— назначить частые теплые полоскания содово-солевым раствором (по 1/2 чайной ложки соды и соли на стакан воды), можно также рекомендовать слабые растворы перманганата калия, отвары ромашки, шалфея;

— назначить внутрь сульфаниламидные препараты по схеме;

— порекомендовать принять анальгетики;

— направить на лечение к стоматологу.

Примечание. Облегчить состояние пациента может раскрытие полости зуба в сочетании с теплыми содовыми полосканиями и применением противовоспалительных препаратов. Вскрыть полость зуба можно с помощью стерильного острого инструмента, предварительно очистив кариозную полость от остатков пищи и изолировав зуб от слюны.

Все методы лечения делят на 2 группы:

- хирургические;
- консервативные (терапевтические и физиотерапевтические).

К хирургическим методам относятся:

- резекция верхушки корня;
- цистотомия;
- цистоэктомия;
- реплантация зубов;
- удаление зубов.

В последнее время хирургические методы уступили место консервативным и применяются по показаниям.

Основной задачей при лечении периодонтитов является:

- воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов;
- снятие и уменьшение воспаления в периодонте.
- способствовать регенерации всех компонентов периодонта.

При полном купировании воспалительного процесса консервативное лечение заканчивается герметичным пломбированием корневого канала и дальнейшим восстановлением коронки зуба.

ТЕМА №4.

Собирательное название «стоматит» объединяет большую группу заболеваний слизистой оболочки полости рта, разнообразных по этиологии и клиническим проявлениям.

Слизистая оболочка полости рта как начальный участок пищеварительного тракта с первых часов после рождения ребенка и в течение всей его жизни подвергается разнообразным местным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта, а также в большей или меньшей степени отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме человека.

И. П. Павловым было доказано, что стоматиты могут возникать в результате разнообразных экспериментальных вмешательств на желудке как выражение наступающих после них трофических расстройств.

А. Д. Сперанский на основании своих экспериментальных исследований считает, что именно полость рта является тем местом, где наблюдаются в различной форме, в том числе и в виде стоматитов, первые проявления генерализованного нервнодистрофического процесса.

Экспериментальными исследованиями А. И. Рыбакова установлено, что поражения центральной нервной системы, кроветворных органов, а также травма и инфекционные болезни нередко сопровождаются нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Это в свою очередь ведет к возникновению тех или иных дистрофических или воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта.

Причем характер элементов поражения слизистой оболочки полости рта зависит от анатомических и физиологических особенностей строения того или иного участка. Этим можно объяснить, почему в одних случаях патологические элементы возникают и развиваются сразу, а у других больных проявляются через некоторое время или бывают выражены неярко.

Необходимо тщательно собирать анамнез, проводить всестороннее клиническое обследование совместно с терапевтом, невропатологом и другими специалистами, использовать дополнительные методы исследования: цитологию, биопсию, биологические пробы и т. д.

Ряд заболеваний слизистой оболочки полости рта наблюдается в любом возрасте, но у детей большинство стоматитов протекает более остро, со значительными нарушениями общего состояния организма.

Некоторые заболевания бывают только у детей (афты Бернара) или преимущественно у детей (острый афтозный стоматит, стоматиты при кори, скарлатине, дифтерии). Вместе с тем у детей практически не бывает таких заболеваний как лейкоплакия, красный плоский лишай, истинная пузырчатка и др.

Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта очень трудна.

Разные авторы классифицируют эти заболевания на основании различных принципов: по локализации процесса, клиническому течению, патологоанатомической картине, этиологии

Клиника

Декубитальная язва имеет неровные, фестончатые края, плотные при пальпации, дно покрыто налетом беловато-серого или желтоватого цвета. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна и гиперемирована. Вначале язва имеет небольшие размеры, позднее увеличивается и углубляется. Ребенок раннего возраста становится беспокойным, плохо сосет грудь или совсем от нее отказывается.

У детей дошкольного и школьного возраста, у взрослых пациентов, особенно при вредных привычках, изъязвленный участок малоболезнен, так как при длительном раздражении разрушаются нервные рецепторы слизистой оболочки. К врачу часто обращаются лишь при обострении процесса, обусловленном вторичным инфицированием и воспалительной реакцией окружающей ткани, что сопровождается их отеком, лимфаденитом и т. д.

Афты Беднара.

У детей первых месяцев жизни наблюдаются травматические эрозии на небе, известные под названием афт Беднара. Афты Беднара чаще бывают у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными пороками сердца, перенесшими в первые месяцы жизни какие-либо заболевания.

Гипотрофия является тем фоном, на котором незначительная травматизация тканей длинным рожком или во время протирания рта ребенка достаточна для нарушения эпителиального покрова.

Клиника

Эрозии располагаются чаще симметрично на границе твердого и мягкого неба, соответственно проекции на слизистую оболочку крючка крыловидного отростка основной кости. Поражение бывает и односторонним. Форма эрозий округлая, реже овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка слабо гиперемирована, что указывает на состояние гипергии. Поверхность эрозий покрыта рыхлым фибринозным налетом, иногда чистая, более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка неба.

Размер эрозий от нескольких миллиметров до обширных поражений, сливающихся друг с другом и образующих участок поражения в виде бабочки. При присоединении вторичной инфекции эрозии могут превратиться в язвы и вызвать даже перфорацию неба. Афты Беднара могут быть у детей и при грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый, например после облучения кварцем. Эрозия в этом случае располагается по средней линии неба.

Ребенок становится беспокойным. Начав активно сосать, он через несколько секунд с плачем прекращает сосание, что и является обычно поводом для обращения к врачу. Лечение травматических поражений сводится к устранению причины. Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить, так как структура их неполноценна. Они быстро стираются и, помимо травмы слизистой оболочки, могут стать причиной одонтогенной инфекции. При удалении таких зубов следует помнить о возможности обильных кровотечений.

При афтах Беднара нужно в первую очередь наладить кормление ребенка: естественное через накладку (при грубых сосках матери) или искусственное через короткий рожок из твердой резины, который бы не вытягивался при сосании и не достигал эрозированной поверхности.

Для обработки полости рта ребенка, страдающего афтами, должны применяться слабые антисептические растворы (0,25% раствор хлорамина, 3% раствор перекиси водорода), энергичное протирание рта и применение прижигающих веществ недопустимы.

Следует учитывать, что афты Беднара заживают очень медленно — в течение нескольких недель и даже месяцев.

Клиника.

Общее состояние тяжелое, так как всасывание продуктов распада тканей обусловливает значительную интоксикацию организма. Температура тела повышена, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, саливация усилена. Десны отечные, темно-красного цвета.

В участке изъязвления межзубные сосочки как бы срезаны за счет распада ткани на их вершине и покрыты грязным марким налетом с гнилостным запахом. Язвенные поражения могут возникать и на других участках слизистой оболочки.

Края их обычно неровные, дно покрыто грязным налетом желтовато-серого или бурого (от примеси крови) цвета. На месте участков изъязвления после заживления могут оставаться рубцы, вершины межзубных сосочков десны не восстанавливаются.

Наиболее важна дифференциальная диагностика с некрозами в полости рта при системных заболеваниях крови (лейкозы, апластическая анемия и др.), поэтому всем больным с язвенными поражениями рта следует делать клинические анализы крови. При некоторых острых инфекционных заболеваниях возникают изменения слизистой оболочки полости рта, характерные в основном для данного заболевания.

Элементы поражения при этих заболеваниях могут служить важным диагностическим признаком, так как появляются раньше, чем высыпания на коже. Однако под влиянием банальной микрофлоры полости рта эти характерные изменения слизистой оболочки выявляются иногда с большим трудом.

Лечение стоматитов при острых инфекционных заболеваниях складывается из общего и местного. Общее лечение проводит педиатр или терапевт.

Местное лечение должно быть направлено на предупреждение вторичной инфекции или на ее устранение.

Следует несколько раз в день проводить антисептическую обработку полости рта раствором марганцовокислого калия в разведении 1:6000, 2% раствором борной кислоты, 3% перекисью водорода (2 столовые ложки на 1/2 стакана воды).

При сухости губ рекомендуется смазывать их стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При язвенных поражениях надо применять 0,25% раствор хлорамина, фурацилин, аппликации растворов антибиотиков после определения чувствительности к ним микрофлоры.

Межзубные промежутки и десневые карманы лучше промывать из шприца с тупой иглой, так как поверхностная обработка тампонами не обеспечивает удаления некротических налетов. Следует осторожно удалить зубной камень, препятствующий заживлению. Внутрь обязательно назначение десенсибилизирующих средств и больших доз поливитаминов.

Пища должна быть нераздражающей, легкоусвояемой и высококалорийной. Отдельную группу составляют поражения полости рта при вирусных инфекциях.

Клиника

Острым афтозным стоматитом, как правило, болеют дети ясельного и младшего дошкольного возраста. Начало болезни острое, чаще с повышением температуры до 39—40°, явлениями интоксикации: ребенок вялый, отказывается от пищи, плохо спит. Старшие дети жалуются на чувство жжения, зуда, боли в полости рта.

На 2-й день заболевания появляются высыпания в полости рта в виде быстро вскрывающихся пузырьков или эрозий округлой или овальной формы, от 1 до 5 мм в диаметре. Эрозии резко болезненны, имеют слегка вогнутое дно, покрыты фибринозным налетом желтовато-серого цвета и окружены ярко-красным ободком.

Локализуются афты на языке, слизистой оболочке губ, щек, реже на небе, деснах. При массовом высыпании афты на отдельных участках сливаются друг с другом, образуя обширные эрозии различных очертаний.

Слизистая оболочка полости рта становится отечной, в 64% случаев выражен катаральный гингивит. У 35% детей имеется поражение кожи лица в виде отдельных мелких везикулярных элементов (Н. А. Антонова). Губы отекают, иногда покрываются корочками. Саливация увеличивается, но слюна вязкая, с неприятным запахом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

При вторичном инфицировании возможно изъязвление участков поражения. Продолжительность заболевания 7—10 дней. Афты заживают без образования рубцов. Заболевание не рецидивирует, так как остается стойкий иммунитет.

Дифференцировать острый афтозный стоматит следует с медикаментозным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой и сходными с ней синдромами, дифтерией и другими стоматитами при острых инфекционных заболеваниях.

Синдром Бехчета.

Это тяжелое инфекционное заболевание, вероятно, вирусной природы, имеющее рецидивирующее течение, протекающее с высокой температурой тела и тяжелой интоксикацией. Заболевают главным образом лица молодого возраста, в том числе дети и подростки.

Одним из обязательных симптомов является поражение слизистой оболочки полости рта, сходное с острым афтозным стоматитом. Афты возникают также на слизистой оболочке половых органов, на конъюнктиве. При этом заболевании характерно поражение глаз (рецидивирующий гипопионирит или иридоциклит), которое приводит к слепоте.

Нередки высыпания на коже типа узловатой эритемы, пиодермии, тромбофлебиты на руках и ногах, поражения центральной нервной системы. В литературе этот синдром называют также «большой афтоз» Турена.

Герпетический стоматит вызывается вирусом herpes simplex. Болеют дети старшего дошкольного и школьного возраста.

Описаны случаи внутриутробного заражения или во время родов при заболевании матери, у ребенка заболевание проявляется между 5-м и 9-м днем после рождения. Герпетический стоматит часто сопровождает лихорадочные заболевания (малярия, грипп, пневмония, брюшной тиф), реже наблюдается при скарлатине, дифтерии, дизентерии.

Многие люди, в том числе дети, являются носителями вируса, клинические проявления которого могут провоцироваться охлаждением, ультрафиолетовым облучением, травмой и т. д. А. И. Рыбаков указывает, что хронический герпетический стоматит является признаком наличия в организме хронических инфекционных очагов.

Перед высыпанием пузырьков нередко наблюдаются повышение температуры, озноб, головная боль, потеря аппетита, иногда рвота.

На слизистой оболочке неба, альвеолярного отростка, языка, губ, щек ощущаются зуд, жжение или боль, затем появляются гиперемия и высыпания пузырьков диаметром 1—2 мм с прозрачным содержимым. Пузырьки очень скоро вскрываются, образуя поверхностные болезненные эрозии с ярко-розовым дном и приподнятым краем.

Если не наслоилась вторичная инфекция, эрозии остаются чистыми, без налета и эпителизируются в течение 3—5 дней. При вторичном инфицировании возможно образование более обширных и медленно эпителизирующихся эрозий и язв. Пузырьки на коже и красной кайме губ сохраняются дольше, содержимое их мутнеет, ссыхается в корочки, которые держатся 8—10 дней.

Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны. Хроническая рецидивирующая форма не сопровождается реакцией организма.

Pospischill описал у детей, истощенных инфекционными заболеваниями, поражение, которое проявляется возникновением групп пузырьков на гиперемированном основании.

Пузырьки быстро превращались в эрозии и язвы, покрытые налетом. Локализовались они в полости рта, на коже лица, кистей рук и половых органах. За рубежом это заболевание именуют афтоидом Поспишилла. Дифференцировать герпетический стоматит в основном приходится с афтозным стоматитом и опоясывающим лишаем.

Опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай вызывается нейротропным вирусом и у детей протекает как острое инфекционное заболевание с повышением температуры до 38—39°, явлениями интоксикации и острыми болями по ходу пораженной нервной ветви.

При локализации в челюстно-лицевой области поражение кожи и слизистой оболочки выявляется на участке, иннервируемом второй или третьей ветвью тройничного нерва. После короткого продромального периода появляются высыпания в виде мелких пузырьков, которые располагаются группами линейно. На слизистой оболочке пузырьки быстро лопаются, эрозии нередко сливаются и образуют значительные по размерам поражения, покрытые фибринозным налетом.

На коже пузырьки нагнаиваются, затем экссудат ссыхается в толстые желтовато-коричневые корки. Нередко присоединяется вторичное инфицирование. Период высыпания продолжается несколько дней, иногда до 2 недель. Новые высыпания сопровождаются подъемом температуры и приступами боли.

Можно одновременно видеть разные стадии развития элементов — от свежих пузырей до корочек (ложный полиморфизм). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны на стороне поражения. Заболевание длится до 3—4 недель, невралгические боли и парестезии могут сохраняться длительное время и после заживления эрозий. Заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Дифференцировать опоясывающий лишай необходимо с герпетическим и афтозным стоматитами, врожденным буллезным эпидермолизом, язвенным гингивостоматитом, пустулезной формой рожистого воспаления. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции.

Успехи вирусологии позволили выделить в последние годы большую группу вирусов (свыше 50), которые наряду с разными типами гриппозного вируса являются причиной катаров верхних дыхательных путей, ринитов, фарингитов, пневмоний у детей (С. Д. Носов).

Наряду с поражениями слизистой оболочки дыхательных путей нередко наблюдается поражение в полости рта в виде катаральных гингивостоматитов, а при присоединении вторичной инфекции — эрозивных и язвенных форм.

Так называемый вирус Коксаки А является причиной герпангины, при которой, помимо общих катаральных явлений, на слизистой оболочке в задних отделах полости рта, на мягком небе, дужках, миндалинах, язычке появляются группы пузырьков, которые вскрываясь, образуют эрозии, напоминающие афты. Сходные высыпания могут быть на половых органах, конъюнктиве. Болеют дети от грудного до юношеского возраста.

Лечение при вирусных инфекциях должно быть комплексным. Большинство вирусов не имеет своей обменной системы, а использует для жизнедеятельности и репродукции обменную систему клетки, в которую внедряется. При этом в организме образуется ряд новых белковых соединений, которые обусловливают интоксикацию и аллергизацию его.

Большую роль играет вторичная инфекция. Нередко наблюдаются и сопутствующие диспепсические явления. В настоящее время нет лекарственных препаратов, которые действовали бы избирательно на вирус, не повреждая клеток организма.

Перспективны в этом отношении вещества типа интерферона, которые продуцируются живой клеткой после ее контакта с вирусом или чужеродными нуклеиновыми кислотами. Интерферон действует через пораженную клетку, препятствуя репродукции вируса. Первые опыты применения интерферона при остром афтозном стоматите и герпетических поражениях подтверждают его эффективность.

Учитывая сопутствующую аллергизацию организма, следует широко применять десенсибилизирующие препараты: хлористый кальций, глюконат кальция, супрастин, пипольфен, димедрол в соответствующей возрасту дозировке. У маленьких детей при остром афтозном стоматите хороший эффект дает салициловый натрий, который назначают детям до 1 года — в 1% растворе, до 2 лет — в 2% и т. д., но не выше 5%. С 6—7 лет салициловый натрий детям можно давать в порошках.

Необходимо наладить функцию кишечника, обеспечить правильное питание, назначить витамины, особенно С и группы В. При невралгических болях показаны седативные средства. При тяжелом состоянии, а также при вялом, длительном течении болезни применяют общеукрепляющее лечение, иногда в условиях стационара.

Антисептическая обработка полости рта обеспечивает очищение эрозивных поверхностей, препятствует развитию вторичной инфекции, ускоряет эпителизацию эрозий. Орошение полости рта растворами марганцовокислого калия (1:6000), перекиси водорода (2 столовые ложки на 1/2 стакана воды), 0,25% раствором хлорамина нужно проводить каждый час, а после клинического улучшения каждые 2—3 часа.

Маленького ребенка лучше спеленать и положить лицом вниз на стол или на колени помощнику так, чтобы лицо находилось над лотком. Орошение проводят с помощью резинового баллона.

Стоматолог-педиатр должен ежедневно наблюдать ребенка и проводить лечение, а также научить мать промывать полость рта в домашних условиях. Для местной обработки афт предложено большое количество препаратов. С успехом применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин), которые растворяют налеты, слизь, некротизированные ткани и не повреждают живые клетки.

С целью обезболивания назначают лизоцим — взбитый яичный белок на 0,5% растворе новокаина, промывание рта смесью 2,5% раствора уротропина с 1% раствором новокаина, 10% анестезиновой взвесью в глицерине, 0,5% раствором дикаина и др. При поражении кожи используют 1 % растворы анилиновых красок, цинковую и нафталановую мазь, синтомициновую эмульсию. Местное применение антибиотиков целесообразно только при тяжелых поражениях и после определения чувствительности к ним микрофлоры полости рта больного.

Грибковые поражения СОПР.

Молочница (кандидамикоз, поверхностный бластомикоз) вызывается дрожжеподобным грибком Oidium albicans и другими сходными грибками из рода Candida.

Дрожжеподобные грибки широко распространены в природе и, являясь сапрофитами полости рта, обнаруживаются у 40% здоровых людей.

Молочницей болеют чаще ослабленные дети первых недель и месяцев жизни, но нередко молочница встречается и у практически здоровых детей при нарушении гигиены новорожденного, так как возможна передача грибков от взрослых через соски, белье и другие предметы ухода за ребенком.

В раннем возрасте у ребенка еще не выработалась защитная реакция слизистой оболочки, слабо развит местный иммунитет, не стабилизировалась флора полости рта. В этих условиях грибки типа Candida могут стать патогенными.

Молочница поражает слизистую оболочку рта и у детей старшего возраста и взрослых, тяжело и длительно болеющих, леченных антибиотиками и кортикостероидами, а также при нарушении правил ухода за съемными протезами у пожилых людей.

Клиника.

Заболевание начинается бессимптомно. Позднее дети становятся беспокойными, плохо спят, вяло сосут грудь. Дети более старшего возраста и взрослые жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, затем появляется боль во время приема пищи, особенно острой и горячей. Регионарные подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и болезненны.

Температура в пределах нормы или субфебрильная. При осмотре на неизмененной или гиперемированной слизистой оболочке языка, губ, щек, неба обнаруживают группы перламутрово-белых пятнышек размером от долей миллиметра до 1 — 1,5 мм, круглой формы.

По мере размножения грибка участки поражения медленно увеличиваются в размере и, сливаясь между собой, образуют белую пленку, возвышающуюся над уровнем слизистой оболочки и напоминающую свернувшееся молоко. Иногда налет более грубый, творожистый, крошковидный или пенистый. Налет содержит нити псевдомицелия, почкующиеся клетки грибка, слущенный эпителий, лейкоциты, остатки пищи. Налет может становиться желтоватым, грязно-серым, а при попадании крови — бурым.

Грибок вначале развивается на поверхности слизистой оболочки и потому легко снимается тампоном, но вскоре проникает в поверхностные, а затем и глубокие слои эпителия. Такой налет снимается уже с трудом, а при насильственном отторжении пленки обнажается кровоточащая эрозированная поверхность.

Возможно проникновение грибка в подлежащую соединительную ткань и даже прорастание грибком стенок кровеносных сосудов с последующей гематогенной диссеминацией кандидамикоза. Грибок может распространяться из полости рта на дыхательные пути и пищеварительный тракт.

Нередки у маленькие детей дрожжевые поражения кожи в области гениталий, шейных, межпальцевых складок, стоп и др., что важно учитывать как источник повторного инфицирования полости рта.

Дифференцируют молочницу с обложенным языком при различных заболеваниях, острым афтозным стоматитом, дифтерией. Желательно лабораторное подтверждение диагноза. При кандидамикозе в соскобах обнаруживают большое количество мицелия и почкующихся клеток. Обнаружение в материале отдельных дрожжевых клеток не дает основания для диагноза молочницы.

Лечение.

У хорошо развивающихся, крепких детей для лечения молочницы достаточно местных средств. Важно создать щелочную реакцию ротовой жидкости, которая препятствует размножению грибка. Полость рта после каждого кормления ребенка надо промывать 1—2% раствором питьевой соды или борной кислоты и смазывать 10—15% раствором буры в глицерине.

С успехом применяют также взвесь нистатина (1 таблетка — 500 000 ЕД) в 5 мл материнского молока. Старшим детям, кроме того, назначают полоскание йодной водой 5—6 раз в сутки (5—10 капель настойки йода на 1/2 стакана воды) и смазывают пораженные участки 0,5—1% спиртовым раствором анилиновых красок.

При значительном распространении грибка в полости рта и образовании обширных налетов необходимо тщательно удалить верхние, более рыхлые слои налета, препятствующие хорошему контакту лекарственных веществ со слизистой оболочкой.

Кроме местного лечения, обязательно назначение нистатина и других противогрибковых средств. Детям первых недель и месяцев жизни вводят по 100 000—150 000 ЕД (1/4 таблетки) нистатина в сутки в 5—6 приемов с материнским молоком. Более старшим дозу увеличивают из расчета 50 000 ЕД на 1 кг веса в сутки.

Показаны общеукрепляющая терапия, большие дозы поливитаминов, пища детей (кроме грудных) должна быть богата белками. Углеводы следует несколько ограничить. Во избежание рецидива молочницы лечение должно продолжаться 6—10 дней после полной ликвидации налетов на слизистой оболочке полости рта.

Очень важна профилактика молочницы, особенно в родильных домах, яслях, домах ребенка. Персонал должен строго соблюдать правила личной гигиены и дезинфицировать все предметы ухода за детьми. Сосок груди матери до и после кормления следует обрабатывать 2% раствором борной кислоты.

Клиника

Заболевание чаще начинается остро, с подъемом температуры тела до 38°, сопровождается выраженной интоксикацией. При частых рецидивах общая реакция организма менее выражена.

Проявляется заболевание различными морфологическими элементами: эритематозными пятнами, папулами, пузырьками и др. Поражение слизистой оболочки полости рта, по данным Центрального кожно-венерологического института наблюдается у 25—60% больных.

У взрослых и детей может поражаться только слизистая оболочка полости рта. Больные чувствуют сильную боль и жжение слизистой оболочки, губ, щек, языка, которые препятствуют приему пищи, затрудняют речь. При осмотре на покрасневшей и отечной слизистой оболочке губ, щек, переходной складки, языка, подъязычной области в начальной стадии болезни можно увидеть единичные или сгруппированные папулы, пузырьки и пузыри разных размеров.

Пузыри быстро лопаются, а эрозированная в этом участке слизистая оболочка покрывается тонкой фибринозной пленкой беловато-желтого цвета, которая обычно расположена в плоскости окружающей слизистой оболочки. Иногда по периферии очага поражения видны обрывки пузыря, симптом Никольского отрицательный.

Период высыпаний обычно длится 5—8 дней, поэтому при позднем обращении можно увидеть еще больший полиморфизм элементов. Очень часто поражаются губы, особенно нижняя. Травмирование пузырей на красной кайме приводит к образованию массивных темно-бурых корок. При вторичном инфицировании возможно изъязвление эрозированных участков.

Высыпания на коже локализуются на тыльной поверхности кистей, предплечьях, голенях, лице и имеют вид синюшно-красных пятен округлых очертаний. В центре пятна расположен инфильтрат, который превращается в пузырек. Могут и сразу возникать на коже пузыри, окруженные ярко-красным или синюшно-красным ободком. Заболевание продолжается 2—4 недели и очень тяжело переносится детьми. После заживления эрозий в неосложненных случаях рубцов не остается.

Дифференцировать многоформную экссудативную эритему следует с острым афтозным стоматитом, тяжелой формой простого и опоясывающего герпеса, у подростков с истинной пузырчаткой.

 

Синдром Стивенса-Джонсона.

 

Назван по имени американских педиатров, впервые описавших его у 2 детей. По мнению большинства современных авторов, этот синдром, а также сходные с ним (Фиссанже—Рандю, Рейтера, дерматостоматит Баадера) укладываются в клиническую картину тяжелой формы многоформной экссудативной эритемы и служат проявлением гиперергической реакции организма в ответ на внедрение какого-либо вредного агента.

Клиника

Заболевание начинается с очень высокой температуры (39—40°), которая медленно снижается ив течение 3—4 недель остается субфебрильной. Резко выражена интоксикация организма. Высыпания появляются одновременно на большинстве слизистых оболочек и на коже.

Слизистая оболочка полости рта, губы, язык резко отечны, покрыты вялыми пузырями, пузырьками, эрозиями, язвами. Поражается очень большая поверхность слизистой оболочки рта, что делает почти невозможным прием даже жидкой пищи.

Губы покрываются толстыми кровянисто-гнойными корками. Поражена обычно и конъюнктива глаз (пузыри, эрозии), кожа век резко отечна, покрыта пузырями и корочками. В тяжелых случаях развиваются кератит и панофтальмит, которые заканчиваются слепотой.

Слизистые оболочки гениталий резко отекают, на них возникают сходные элементы поражения. Часты носовые кровотечения. При вовлечении в процесс гортани и трахеи иногда необходима трахеотомия. Резко выражены нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Иногда имеются сопутствующие гепатит, бронхит, плеврит, пневмония и др.

Кожные высыпания (отечные пятна и бляшки насыщенно красного цвета, вялые крупные пузыри до 3—5 см и более в диаметре) захватывают большую поверхность тела. Симптом Никольского часто положительный. Описаны случаи смерти вследствие поражения центральной нервной системы и развития комы.

Клиника

Общее состояние ребенка мало нарушается. На ограниченном участке слизистой оболочки полости рта появляется чувство жжения или боли, видны гиперемия и отечность. Через несколько часов или на 2-й день в центре участка гиперемии эпителий некротизируется и образуется типичная эрозия (афта) округлой или овальной формы, размером от 1 до 5—10 мм.

Стадию пузырька у большинства больных установить не удается. Глубина некроза бывает различной. Чаще нарушается только эпителий, а в подлежащей соединительной ткани умеренно выражена воспалительная реакция. Такие афты заживают через 5— 7 дней без рубца.

У других больных некротизируется и верхний слой собственно слизистой оболочки, афты углубляются, края и дно их на значительном протяжении инфильтрированы и приподняты. Такие афты заживают в течение 2—3 недель, оставляя после себя поверхностные рубцы. Локализация афт различная, болезненность выражена сильнее при расположении афт на языке, в области уздечек языка и губ.

Рецидивы возникают через различные промежутки времени, в тяжелых случаях почти непрерывно. Дифференцировать это заболевание нужно с острым афтозным и герпетическим стоматитом, синдромом Бехчета, стоматитами, связанными с приемом лекарств.

Лечение рецидивирующих заболеваний аллергической природы направлено на десенсибилизацию организма, ликвидацию данного обострения и скорейшее заживление очагов поражения, а также на выявление основного заболевания, вызывающего или поддерживающего состояние сенсибилизации. Только при этом условии удается добиться прекращения рецидивов.

Большое значение имеет общеукрепляющая терапия. Местно применяют антисептические полоскания, лизоцим, уротропин с новокаином, витаминизированные смеси на масляной основе. Афты тушируют 1% растворами анилиновых красок, припудривают смесью антибиотиков с витамином В).

С целью десенсибилизации назначают препараты кальция, салициловый натрий, димедрол, пипольфен, большие дозы поливитаминов. При тяжелом состоянии детей препараты эти вводят парентерально, а также назначают кортикостероиды (из расчета 1 мг на 1—2 кг веса тела в сутки), АКТГ.

Лечение детей при многоформной экссудативной эритеме и сходных с ней синдромах лучше проводить в стационаре совместно с педиатром.

Антибиотики следует назначать с осторожностью и после определения чувствительности к ним микрофлоры. В качестве неспецифической десенсибилизирующей терапии дают некоторый успех инъекции под афты 0,25% раствора хлористого кальция или смеси равных доз 25% сернокислой магнезии и 2% раствора новокаина (5—8 инъекций).

С целью выработки иммунитета против гистаминовой фракции аллергена П. Н. Андрианов с успехом применил инъекции под афты малых доз гистамина. Общеукрепляющее лечение включает переливание крови, введение гамма-глобулина, витаминотерапию, рациональное питание и др.

Определенное стимулирующее действие на слизистую оболочку полости рта оказывают отрицательная ионизация вдыхаемого воздуха и кварцевое облучение.

 

Гиповитаминозы.

 

Нередко различные заболевания сопровождаются нарушением обменных процессов, в том числе нарушением обмена витаминов, что приводит к их недостаточности. Пищевые гиповитаминозы в настоящее время редки и проявляются главным образом при диетическом однообразном питании. Обычно имеет место полигиповитаминоз, однако есть заболевания, при которых преобладает дефицит какого-либо одного или группы витаминов. Нарушения обмена веществ, связанные с гиповитаминозами, проявляются и в полости рта.

При недостатке витамина А наиболее выражены нарушения в эпителии. Кожа становится сухой, шелушится, отмечаются сухость конъюнктивы, кератиты. Симптом гемералопии у детей не всегда легко установить. Слизистая оболочка полости рта становится сухой, гиперемированной, развиваются стойкие катаральн