Поражения слизистой оболочки полости рта при инфекционных заболеваниях.

На слизистой оболочке полости рта выявляются те или иные изменения при различных острых инфекционных заболеваниях сопровождающихся интоксикацией и повышением температуры тела.

Больные отказываются от еды, нарушается самоочищение полости рта, слизистая оболочка становится сухой, появляются налеты, особенно на языке, за счет скопления слущенного эпителия, лейкоцитов, слизи, остатков пищи и большого количества бактерий.

Понижение сопротивляемости организма способствует повышению вирулентности микрофлоры полости рта, ряд сапрофитов приобретает свойства патогенных микробов. Чаще наблюдается катаральное воспаление слизистой оболочки полости рта, при котором имеются разлитая гиперемия и отечность слизистой оболочки. Десневой край валикообразно приподнят, закрывает часть коронок зубов.

На слизистой оболочке щек и по краям языка имеются отпечатки зубов. Иногда в области переходных складок виден беловато-серый легко снимающийся налет, эпителий под ним не поврежден. Катаральное воспаление при успешном лечении основного заболевания и правильном уходе за полостью рта быстро заканчивается полным выздоровлением.

Однако при тяжелом общем состоянии, понижении реактивности организма и местного тканевого иммунитета и наличии вирулентной микрофлоры в отдельных участках воспаленной ткани, чаще по краю десны возникают некрозы с последующим распадом ткани и образованием участков изъязвления.

Определенную роль в развитии язвенных стоматитов играют сапрофиты полости рта — веретенообразная палочка и спирохеты, которые становятся патогенными и в большом количестве обнаруживаются в отделяемом с поверхности язв. При быстром прогрессировании язвенно-некротического процесса в полости рта говорят о гангренозном стоматите, при котором на первый план выступает анаэробная инфекция.

Наиболее тяжелой формой гангренозного стоматита является нома. В последние десятилетия нома в нашей стране стала редким заболеванием, что следует объяснить общим подъемом благосостояния и доступностью квалифицированной медицинской помощи.

Банальные язвенные стоматиты наблюдаются также сравнительно редко, чаще у детей старшего возраста и взрослых, имеющих большое количество кариозных зубов, при отсутствии ухода за полостью рта, пародонтопатиях, т. е. в тех случаях, когда инфекционному заболеванию предшествует длительное хроническое воспаление слизистой оболочки полости рта, десен или заболевание зубов.

Язвенное поражение может быть спровоцировано также и затрудненным прорезыванием третьих или реже вторых моляров нижней челюсти.

Клиника.

Общее состояние тяжелое, так как всасывание продуктов распада тканей обусловливает значительную интоксикацию организма. Температура тела повышена, регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, саливация усилена. Десны отечные, темно-красного цвета.

В участке изъязвления межзубные сосочки как бы срезаны за счет распада ткани на их вершине и покрыты грязным марким налетом с гнилостным запахом. Язвенные поражения могут возникать и на других участках слизистой оболочки.

Края их обычно неровные, дно покрыто грязным налетом желтовато-серого или бурого (от примеси крови) цвета. На месте участков изъязвления после заживления могут оставаться рубцы, вершины межзубных сосочков десны не восстанавливаются.

Наиболее важна дифференциальная диагностика с некрозами в полости рта при системных заболеваниях крови (лейкозы, апластическая анемия и др.), поэтому всем больным с язвенными поражениями рта следует делать клинические анализы крови. При некоторых острых инфекционных заболеваниях возникают изменения слизистой оболочки полости рта, характерные в основном для данного заболевания.

Элементы поражения при этих заболеваниях могут служить важным диагностическим признаком, так как появляются раньше, чем высыпания на коже. Однако под влиянием банальной микрофлоры полости рта эти характерные изменения слизистой оболочки выявляются иногда с большим трудом.

Лечение стоматитов при острых инфекционных заболеваниях складывается из общего и местного. Общее лечение проводит педиатр или терапевт.

Местное лечение должно быть направлено на предупреждение вторичной инфекции или на ее устранение.

Следует несколько раз в день проводить антисептическую обработку полости рта раствором марганцовокислого калия в разведении 1:6000, 2% раствором борной кислоты, 3% перекисью водорода (2 столовые ложки на 1/2 стакана воды).

При сухости губ рекомендуется смазывать их стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. При язвенных поражениях надо применять 0,25% раствор хлорамина, фурацилин, аппликации растворов антибиотиков после определения чувствительности к ним микрофлоры.

Межзубные промежутки и десневые карманы лучше промывать из шприца с тупой иглой, так как поверхностная обработка тампонами не обеспечивает удаления некротических налетов. Следует осторожно удалить зубной камень, препятствующий заживлению. Внутрь обязательно назначение десенсибилизирующих средств и больших доз поливитаминов.

Пища должна быть нераздражающей, легкоусвояемой и высококалорийной. Отдельную группу составляют поражения полости рта при вирусных инфекциях.

Проявления на СОПР при вирусных инфекциях.

Острый афтозный стоматит — самое распространенное заболевание слизистой оболочки полости рта у детей. Большинство современных отечественных и зарубежных авторов считает его проявлением первичной инфекции организма вирусом herpes simplex.

Вирус широко распространен в природе, его носителями являются многие здоровые люди. Контагиозность вируса небольшая, однако нередко заболевание протекает в виде небольших эпидемических вспышек в яслях и детских садах.

Заражение происходит воздушно-капельным путем, через игрушки. Возможно заражение ребенка от взрослого, страдающего рецидивирующим герпесом (Н. А. Антонова). Инкубационный период от 2 до 6 дней.

Клиника

Острым афтозным стоматитом, как правило, болеют дети ясельного и младшего дошкольного возраста. Начало болезни острое, чаще с повышением температуры до 39—40°, явлениями интоксикации: ребенок вялый, отказывается от пищи, плохо спит. Старшие дети жалуются на чувство жжения, зуда, боли в полости рта.

На 2-й день заболевания появляются высыпания в полости рта в виде быстро вскрывающихся пузырьков или эрозий округлой или овальной формы, от 1 до 5 мм в диаметре. Эрозии резко болезненны, имеют слегка вогнутое дно, покрыты фибринозным налетом желтовато-серого цвета и окружены ярко-красным ободком.

Локализуются афты на языке, слизистой оболочке губ, щек, реже на небе, деснах. При массовом высыпании афты на отдельных участках сливаются друг с другом, образуя обширные эрозии различных очертаний.

Слизистая оболочка полости рта становится отечной, в 64% случаев выражен катаральный гингивит. У 35% детей имеется поражение кожи лица в виде отдельных мелких везикулярных элементов (Н. А. Антонова). Губы отекают, иногда покрываются корочками. Саливация увеличивается, но слюна вязкая, с неприятным запахом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

При вторичном инфицировании возможно изъязвление участков поражения. Продолжительность заболевания 7—10 дней. Афты заживают без образования рубцов. Заболевание не рецидивирует, так как остается стойкий иммунитет.

Дифференцировать острый афтозный стоматит следует с медикаментозным стоматитом, многоформной экссудативной эритемой и сходными с ней синдромами, дифтерией и другими стоматитами при острых инфекционных заболеваниях.

Синдром Бехчета.

Это тяжелое инфекционное заболевание, вероятно, вирусной природы, имеющее рецидивирующее течение, протекающее с высокой температурой тела и тяжелой интоксикацией. Заболевают главным образом лица молодого возраста, в том числе дети и подростки.

Одним из обязательных симптомов является поражение слизистой оболочки полости рта, сходное с острым афтозным стоматитом. Афты возникают также на слизистой оболочке половых органов, на конъюнктиве. При этом заболевании характерно поражение глаз (рецидивирующий гипопионирит или иридоциклит), которое приводит к слепоте.

Нередки высыпания на коже типа узловатой эритемы, пиодермии, тромбофлебиты на руках и ногах, поражения центральной нервной системы. В литературе этот синдром называют также «большой афтоз» Турена.

Герпетический стоматит вызывается вирусом herpes simplex. Болеют дети старшего дошкольного и школьного возраста.

Описаны случаи внутриутробного заражения или во время родов при заболевании матери, у ребенка заболевание проявляется между 5-м и 9-м днем после рождения. Герпетический стоматит часто сопровождает лихорадочные заболевания (малярия, грипп, пневмония, брюшной тиф), реже наблюдается при скарлатине, дифтерии, дизентерии.

Многие люди, в том числе дети, являются носителями вируса, клинические проявления которого могут провоцироваться охлаждением, ультрафиолетовым облучением, травмой и т. д. А. И. Рыбаков указывает, что хронический герпетический стоматит является признаком наличия в организме хронических инфекционных очагов.

Перед высыпанием пузырьков нередко наблюдаются повышение температуры, озноб, головная боль, потеря аппетита, иногда рвота.

На слизистой оболочке неба, альвеолярного отростка, языка, губ, щек ощущаются зуд, жжение или боль, затем появляются гиперемия и высыпания пузырьков диаметром 1—2 мм с прозрачным содержимым. Пузырьки очень скоро вскрываются, образуя поверхностные болезненные эрозии с ярко-розовым дном и приподнятым краем.

Если не наслоилась вторичная инфекция, эрозии остаются чистыми, без налета и эпителизируются в течение 3—5 дней. При вторичном инфицировании возможно образование более обширных и медленно эпителизирующихся эрозий и язв. Пузырьки на коже и красной кайме губ сохраняются дольше, содержимое их мутнеет, ссыхается в корочки, которые держатся 8—10 дней.

Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены и болезненны. Хроническая рецидивирующая форма не сопровождается реакцией организма.

Pospischill описал у детей, истощенных инфекционными заболеваниями, поражение, которое проявляется возникновением групп пузырьков на гиперемированном основании.

Пузырьки быстро превращались в эрозии и язвы, покрытые налетом. Локализовались они в полости рта, на коже лица, кистей рук и половых органах. За рубежом это заболевание именуют афтоидом Поспишилла. Дифференцировать герпетический стоматит в основном приходится с афтозным стоматитом и опоясывающим лишаем.

Опоясывающий лишай.

Опоясывающий лишай вызывается нейротропным вирусом и у детей протекает как острое инфекционное заболевание с повышением температуры до 38—39°, явлениями интоксикации и острыми болями по ходу пораженной нервной ветви.

При локализации в челюстно-лицевой области поражение кожи и слизистой оболочки выявляется на участке, иннервируемом второй или третьей ветвью тройничного нерва. После короткого продромального периода появляются высыпания в виде мелких пузырьков, которые располагаются группами линейно. На слизистой оболочке пузырьки быстро лопаются, эрозии нередко сливаются и образуют значительные по размерам поражения, покрытые фибринозным налетом.

На коже пузырьки нагнаиваются, затем экссудат ссыхается в толстые желтовато-коричневые корки. Нередко присоединяется вторичное инфицирование. Период высыпания продолжается несколько дней, иногда до 2 недель. Новые высыпания сопровождаются подъемом температуры и приступами боли.

Можно одновременно видеть разные стадии развития элементов — от свежих пузырей до корочек (ложный полиморфизм). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны на стороне поражения. Заболевание длится до 3—4 недель, невралгические боли и парестезии могут сохраняться длительное время и после заживления эрозий. Заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Дифференцировать опоясывающий лишай необходимо с герпетическим и афтозным стоматитами, врожденным буллезным эпидермолизом, язвенным гингивостоматитом, пустулезной формой рожистого воспаления. Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции.

Успехи вирусологии позволили выделить в последние годы большую группу вирусов (свыше 50), которые наряду с разными типами гриппозного вируса являются причиной катаров верхних дыхательных путей, ринитов, фарингитов, пневмоний у детей (С. Д. Носов).

Наряду с поражениями слизистой оболочки дыхательных путей нередко наблюдается поражение в полости рта в виде катаральных гингивостоматитов, а при присоединении вторичной инфекции — эрозивных и язвенных форм.

Так называемый вирус Коксаки А является причиной герпангины, при которой, помимо общих катаральных явлений, на слизистой оболочке в задних отделах полости рта, на мягком небе, дужках, миндалинах, язычке появляются группы пузырьков, которые вскрываясь, образуют эрозии, напоминающие афты. Сходные высыпания могут быть на половых органах, конъюнктиве. Болеют дети от грудного до юношеского возраста.

Лечение при вирусных инфекциях должно быть комплексным. Большинство вирусов не имеет своей обменной системы, а использует для жизнедеятельности и репродукции обменную систему клетки, в которую внедряется. При этом в организме образуется ряд новых белковых соединений, которые обусловливают интоксикацию и аллергизацию его.

Большую роль играет вторичная инфекция. Нередко наблюдаются и сопутствующие диспепсические явления. В настоящее время нет лекарственных препаратов, которые действовали бы избирательно на вирус, не повреждая клеток организма.

Перспективны в этом отношении вещества типа интерферона, которые продуцируются живой клеткой после ее контакта с вирусом или чужеродными нуклеиновыми кислотами. Интерферон действует через пораженную клетку, препятствуя репродукции вируса. Первые опыты применения интерферона при остром афтозном стоматите и герпетических поражениях подтверждают его эффективность.

Учитывая сопутствующую аллергизацию организма, следует широко применять десенсибилизирующие препараты: хлористый кальций, глюконат кальция, супрастин, пипольфен, димедрол в соответствующей возрасту дозировке. У маленьких детей при остром афтозном стоматите хороший эффект дает салициловый натрий, который назначают детям до 1 года — в 1% растворе, до 2 лет — в 2% и т. д., но не выше 5%. С 6—7 лет салициловый натрий детям можно давать в порошках.

Необходимо наладить функцию кишечника, обеспечить правильное питание, назначить витамины, особенно С и группы В. При невралгических болях показаны седативные средства. При тяжелом состоянии, а также при вялом, длительном течении болезни применяют общеукрепляющее лечение, иногда в условиях стационара.

Антисептическая обработка полости рта обеспечивает очищение эрозивных поверхностей, препятствует развитию вторичной инфекции, ускоряет эпителизацию эрозий. Орошение полости рта растворами марганцовокислого калия (1:6000), перекиси водорода (2 столовые ложки на 1/2 стакана воды), 0,25% раствором хлорамина нужно проводить каждый час, а после клинического улучшения каждые 2—3 часа.

Маленького ребенка лучше спеленать и положить лицом вниз на стол или на колени помощнику так, чтобы лицо находилось над лотком. Орошение проводят с помощью резинового баллона.

Стоматолог-педиатр должен ежедневно наблюдать ребенка и проводить лечение, а также научить мать промывать полость рта в домашних условиях. Для местной обработки афт предложено большое количество препаратов. С успехом применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин), которые растворяют налеты, слизь, некротизированные ткани и не повреждают живые клетки.

С целью обезболивания назначают лизоцим — взбитый яичный белок на 0,5% растворе новокаина, промывание рта смесью 2,5% раствора уротропина с 1% раствором новокаина, 10% анестезиновой взвесью в глицерине, 0,5% раствором дикаина и др. При поражении кожи используют 1 % растворы анилиновых красок, цинковую и нафталановую мазь, синтомициновую эмульсию. Местное применение антибиотиков целесообразно только при тяжелых поражениях и после определения чувствительности к ним микрофлоры полости рта больного.

Грибковые поражения СОПР.

Молочница (кандидамикоз, поверхностный бластомикоз) вызывается дрожжеподобным грибком Oidium albicans и другими сходными грибками из рода Candida.

Дрожжеподобные грибки широко распространены в природе и, являясь сапрофитами полости рта, обнаруживаются у 40% здоровых людей.

Молочницей болеют чаще ослабленные дети первых недель и месяцев жизни, но нередко молочница встречается и у практически здоровых детей при нарушении гигиены новорожденного, так как возможна передача грибков от взрослых через соски, белье и другие предметы ухода за ребенком.

В раннем возрасте у ребенка еще не выработалась защитная реакция слизистой оболочки, слабо развит местный иммунитет, не стабилизировалась флора полости рта. В этих условиях грибки типа Candida могут стать патогенными.

Молочница поражает слизистую оболочку рта и у детей старшего возраста и взрослых, тяжело и длительно болеющих, леченных антибиотиками и кортикостероидами, а также при нарушении правил ухода за съемными протезами у пожилых людей.

Клиника.

Заболевание начинается бессимптомно. Позднее дети становятся беспокойными, плохо спят, вяло сосут грудь. Дети более старшего возраста и взрослые жалуются на неприятный вкус во рту, чувство жжения, затем появляется боль во время приема пищи, особенно острой и горячей. Регионарные подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы могут быть несколько увеличены и болезненны.

Температура в пределах нормы или субфебрильная. При осмотре на неизмененной или гиперемированной слизистой оболочке языка, губ, щек, неба обнаруживают группы перламутрово-белых пятнышек размером от долей миллиметра до 1 — 1,5 мм, круглой формы.

По мере размножения грибка участки поражения медленно увеличиваются в размере и, сливаясь между собой, образуют белую пленку, возвышающуюся над уровнем слизистой оболочки и напоминающую свернувшееся молоко. Иногда налет более грубый, творожистый, крошковидный или пенистый. Налет содержит нити псевдомицелия, почкующиеся клетки грибка, слущенный эпителий, лейкоциты, остатки пищи. Налет может становиться желтоватым, грязно-серым, а при попадании крови — бурым.

Грибок вначале развивается на поверхности слизистой оболочки и потому легко снимается тампоном, но вскоре проникает в поверхностные, а затем и глубокие слои эпителия. Такой налет снимается уже с трудом, а при насильственном отторжении пленки обнажается кровоточащая эрозированная поверхность.

Возможно проникновение грибка в подлежащую соединительную ткань и даже прорастание грибком стенок кровеносных сосудов с последующей гематогенной диссеминацией кандидамикоза. Грибок может распространяться из полости рта на дыхательные пути и пищеварительный тракт.

Нередки у маленькие детей дрожжевые поражения кожи в области гениталий, шейных, межпальцевых складок, стоп и др., что важно учитывать как источник повторного инфицирования полости рта.

Дифференцируют молочницу с обложенным языком при различных заболеваниях, острым афтозным стоматитом, дифтерией. Желательно лабораторное подтверждение диагноза. При кандидамикозе в соскобах обнаруживают большое количество мицелия и почкующихся клеток. Обнаружение в материале отдельных дрожжевых клеток не дает основания для диагноза молочницы.

Лечение.

У хорошо развивающихся, крепких детей для лечения молочницы достаточно местных средств. Важно создать щелочную реакцию ротовой жидкости, которая препятствует размножению грибка. Полость рта после каждого кормления ребенка надо промывать 1—2% раствором питьевой соды или борной кислоты и смазывать 10—15% раствором буры в глицерине.

С успехом применяют также взвесь нистатина (1 таблетка — 500 000 ЕД) в 5 мл материнского молока. Старшим детям, кроме того, назначают полоскание йодной водой 5—6 раз в сутки (5—10 капель настойки йода на 1/2 стакана воды) и смазывают пораженные участки 0,5—1% спиртовым раствором анилиновых красок.

При значительном распространении грибка в полости рта и образовании обширных налетов необходимо тщательно удалить верхние, более рыхлые слои налета, препятствующие хорошему контакту лекарственных веществ со слизистой оболочкой.

Кроме местного лечения, обязательно назначение нистатина и других противогрибковых средств. Детям первых недель и месяцев жизни вводят по 100 000—150 000 ЕД (1/4 таблетки) нистатина в сутки в 5—6 приемов с материнским молоком. Более старшим дозу увеличивают из расчета 50 000 ЕД на 1 кг веса в сутки.

Показаны общеукрепляющая терапия, большие дозы поливитаминов, пища детей (кроме грудных) должна быть богата белками. Углеводы следует несколько ограничить. Во избежание рецидива молочницы лечение должно продолжаться 6—10 дней после полной ликвидации налетов на слизистой оболочке полости рта.

Очень важна профилактика молочницы, особенно в родильных домах, яслях, домах ребенка. Персонал должен строго соблюдать правила личной гигиены и дезинфицировать все предметы ухода за детьми. Сосок груди матери до и после кормления следует обрабатывать 2% раствором борной кислоты.