Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений

Цель: диагностическая.

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.

Оснащение: часы; температурный лист; ручка; полотенце или салфетка.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса.	Психологическая подготовка пациента. Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть и осушить руки.	Профилактика ВБИ.
II. Выполнение процедуры: 5. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.	Необходимое условие для проведения процедуры.
6. Взять руку пациента, как для исследования пульса.	Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией грудной клетки.
7. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента.	Обеспечение достоверности результата
8. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.	Определение числа дыхательных движений.
9. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.	Определение характеристик дыхательных движений.   Обеспечение права пациента на информацию.
III Окончание процедуры: 10. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
11. Провести регистрацию данных в температурном листе.	Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом, контроль за дыханием.

 

 

АЛГОРИТМ

ОБРАБОТКА БОЛЬНОГО ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА

Цель: уничтожение вшей и гнид на волосистой части головы (профилактика сыпного тифа).

Показания: педикулез.

Оснащение: Укладка защитной одежды и белья в биксе — медицинский халат, косынка, маска, клеенчатый фартук, перчатки. Полиэтиленовые косынки — 2. шт., клеенчатая пелерина, полотенца — 2 шт., ватные тампоны, шампунь; противопедикулицидное средство. Историю болезни пациента или амбулаторную карту и журнал осмотра на педикулез. Экстренное извещение об инфекционном заболевании.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважи­тельно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Объ­яснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согла­сие. Сообщить пациенту о наличии педикулеза и получить согласие на обработку.	Установление контакта с пациентом. Обеспе­чение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2. Надеть дополнительный халат, косынку, тапочки, перчатки, маску, фартук. Подготовить чистую рубашку.	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Оценить физические возможности пациента. 4. Усадить пациента на кушетку, покрытую клеенкой. 5. Укрыть плечи пациента клеенчатой пелериной. 6. Дать в руки пациента полотенце	Обеспечение возможности сотрудничества. Обеспечение инфекционной безопасности.   Исключить попадание средства в глаза.
II. Выполнение процедуры: 1.Обработать волосы одним из дезинсектицидных растворов согласно инструкции к дезинсектицидному средству (например, смочить волосы, втереть и оставить Ниттифор на 40 мин). Примечание: следить, чтобы средство не попало в глаза пациента, а волосы были равномерно смочены.	Обеспечение качественного выполнения процедуры.
2. Развязать голову и промыть тёплой проточной водой, затем шампунем, вытереть их.	Удаление педикулицидного средства с целью прекращения действия
3.Вычесать сухие волосы частым гребнем в течение 15-20 мин, разделяя волосы на пряди и последовательно вычесывая каждую прядь.	Удаление насекомых, гнид насекомых
III.Окончание процедуры: 1. Белье и одежду пациента сложить в мешки для дезинсекции и отправить в дезинфекционную камеру.	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Гребень и ножницы обработать 70% спиртом, помещение - дезинсектицидным раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Снять перчатки, фартук, халат сложить в мешки для дезинсекции и отправить в дезинфекционную камеру.	Обеспечение инфекционной безопасности
4. На титульном листе «медицинской карты стационарного больного» сделать отметку о выявленном педикулезе: «Р»	Обеспечивается преемственность ухода.
5. Сделать запись о выполненной процедуре и реакции пациента	Обеспечивается преемственность ухода

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ

Цель: лечебная

Механизм действия: рассасывающее, болеутоляющее, сосудорасширяющее.

Показания: воспаление верхних дыхательных путей; бронхиальная астма; гипертонический криз; боли в области сердца; миозиты; пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.

Противопоказания: кожные заболевания; снижение кожной чувствительности или ее отсутствие; туберкулез легких; легочное кровотечение; высокая лихорадка (выше 38ºС); повышенная чувствительность к запаху горчицы; злокачественные новообразования.

Оснащения: 2 лотка, вода (40-45^оС), полотенце, салфетки, водный термометр, часы, горчичники.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов, сильное жжение во время процедуры.

Места постановки горчичников:

1. Бронхиты, пневмонии в стадии рассасывания – на грудную клетку спереди и сзади.

2.При гипертоническом кризе – на воротниковую зону и икроножные мышцы.

3. При болях в сердце – на область сердца.

Избегать: область сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.

Этапы	Обоснование
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры.	Психологическая подготовка к манипуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
5. Осмотреть кожу на предмет отсутствия повреждений, гнойничков, сыпи. Уточнить отсутствие аллергии на горчицу.	Обеспечение безопасности пациента
6. Проверить пригодность горчичников: срок годности поставлен на каждом 10 –ом горчичнике, горчица не должна осыпаться с бумаги, у нее должен быть специфический (резкий) запах. При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверить срок годности на упаковке. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведения процедуры.
ΙΙ. Выполнение процедуры: 7. Налить в лоток приготовленную воду t=40-45^оС.	При более низкой температуре эфирное горчичное масло не выделяется; при более высокой разрушается.
8.Опустить изголовье. Помочь пациенту снять рубашку, лечь на живот (при постановке горчичников на спину). Попросить его охватить руками подушку, а голову повернуть набок	Обеспечение правильного положения позвоночника и максимальной фиксации горчичников.
9. Погрузить горчичник в теплую воду горчичной стороной вверх на 3 с и более, дать воде стечь.	Обеспечение эффективности процедуры.
10. Плотно приложить горчичник к поверхности кожи стороной, покрытой горчицей. При смачивании пригодных горчичников сразу появляется острый характерный запах эфирно-горчичного масла.	Область постановки зависит от показаний.
11. Повторить п.п. 9,10, размещая нужное количество горчичников на коже.	Обеспечение эффективности процедуры.
12. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Оценить степень гиперемии через 2-3 мин.	Обеспечение физического и психологического комфортного состояния.
13. Оставить горчичники на 10-15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.	Обеспечение времени для рефлекторного воздействия.
14. Снять горчичники при появлении стойкой гиперемии или раньше в случае нестерпимого жжения и поместить их в лоток для использованных материалов. Примечание: при сильном жжении и повышенной чувствительности горчичники накладывают через бумагу или ткань, при этом сохраняется только тепловой эффект.	При длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей.
15. Смочить салфетку в теплой воде и протереть ею кожу, удаляя остатки горчицы.	Исключение химического ожога кожи.
16. Вытереть кожу насухо полотенцем. Помочь пациенту надеть рубашку, укрыть его одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20-30 минут. Спросить пациента о самочувствии.	Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха после процедуры.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Выбросить горчичники. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.	Обеспечивается преемственность сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ

Механизм действия: применяется как местное согревающее средство, рассасывающее и болеутоляющее.

Показания: хронические воспалительные процессы в брюшной полости (хронический гастрит и другие) по назначению врача.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.); внутренние кровотечения; ушибы в первые часы и сутки; инфицированные раны; высокая лихорадка; опухоли; маститы, тромбофлебиты; повреждение кожных покровов; новообразования.

Оснащения: резиновая грелка, горячая вода (60-70^оС), пелёнка, водный термометр.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с её отсутствием; пигментация кожи в связи с частым применением грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.

Этапы	Обоснование
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры.	Психологическая подготовка к манипуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведения процедуры.
5. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Налить в грелку на 2/3 приготовленную воду, слегка сжать её у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку.	Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента.
2. Перевернуть грелку пробкой вниз и обернуть её пелёнкой.	Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи.
3. Положить грелку на нужную область тела на 20 минут. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) каждые 20 минут следует делать 15-20 минутный перерыв.	Предупреждение местного перегревания и ожога кожи.
4. Снять грелку через 20 минут.	Дальнейшее непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей.
5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой.	Оценка чувствительности кожи: на ней должна быть лёгкая гиперемия.
6. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.	Обеспечение психологического комфортного состояния.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.	Обеспечивается преемственность сестринского ухода.

АЛГОРИТМ