Измерение температуры тела в подмышечной области

СБОРНИК АЛГОРИТМОВ

Перечень алгоритмов

1. ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
4. ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ, РИТМА, ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ
5. ОБРАБОТКА БОЛЬНОГО ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА
6. ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ
7. ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ
8. ПОСТАНОВКА ХОЛОДНОГО КОМПРЕССА
9. ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ
10. УМЫВАНИЕ БЕСПОМОЩНОГО ПАЦИЕНТА
11. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ РТА
12. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТ УШЕЙ
13. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТ ГЛАЗ
14. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТ НОСА
15. УХОД ЗА НАРУЖНЫМИ ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ И ПРОМЕЖНОСТЬЮ У ЖЕНЩИН
16. УХОД ЗА НАРУЖНЫМИ ПОЛОВЫМИ ОРГАНАМИ У МУЖЧИН
17. СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ ПРОДОЛЬНЫМ СПОСОБОМ
18. СБОР МОЧИ НА ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
19. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

20. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЖЕНЩИН РЕЗИНОВЫМ КАТЕТЕРОМ

21. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У МУЖЧИН РЕЗИНОВЫМ КАТЕТЕРОМ И КАТЕТЕРОМ ФОЛЕЯ

22. УХОД ЗА ПРОМЕЖНОСТЬЮ ПАЦИЕНТА С МОЧЕВЫМ КАТЕТЕРОМ

23. ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ДРЕНАЖНОГО МЕШКА

1. ВЗЯТИЕ КАЛА ДЛЯ КОПРОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
2. ВЗЯТИЕ КАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3. ВЗЯТИЕ КАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ
4. СБОР МОЧИ НА САХАР В СУТОЧНОМ КОЛИЧЕСТВЕ
5. СБОР МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ
6. СБОР МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО
7. СБОР МОКРОТЫ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
8. ПОВОРАЧИВАНИЕ ПАЦИЕНТА И РАЗМЕЩЕНИЕ ЕГО С ПОЛОЖЕНИЕ
9. НА ПРАВОМ БОКУ
10. РАЗВЕДЕНИЕ ПОРОШКА ВО ФЛАКОНЕ, В Т.Ч. АНТИБИОТИКОВ
11. НАБОР ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА (РАСТВОРА) ИЗ АМПУЛЫ
12. ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ ПРИ СНЯТИИ И НАДЕВАНИИ ОДЕЖДЫ
13. ПРОФИЛАКТИКА ПРОЛЕЖНЕЙ

37. ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУДНА ИЛИ МОЧЕПРИЕМНИКА

1. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР)
2. УХОД ПРИ РВОТЕ
3. ВИДЫ РЕЖИМОВ ДВИГАТЕЛЬНОЙ (ФИЗИЧЕСКОЙ) АКТИВНОСТИ

41. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕКТОРОМАНОСКОПИИ

42. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К КОЛОНОСКОПИИ

43. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ВНУТРИВЕННОЙ УРОГРАФИИ

44. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ

45. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ИРРИГОСКОПИИ

46. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

1. ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ
2. ПОСТАНОВКА СИФОННОЙ КЛИЗМЫ
3. ПОСТАНОВКА ГАЗООТВОДНОЙ ТРУБКИ
4. ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ
5. ПОСТАНОВКА КАПЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
6. СТАДИИ ГОРЕВАНИЯ
7. ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ
8. ТЕХНИКА ВНУТРИВЕННОЙ ИНЪЕКЦИИ
9. ТЕХНИКА ВНУТРИКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИ
10. ТЕХНИКА ПОДКОЖНОЙ ИНЪЕКЦИИ
11. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИМЕНЕНИЮ КАРМАННОГО ИНГАЛЯТОРА ЧЕРЕЗ РОТ
12. ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПЛЕВАТЕЛЬНИЦЫ
13. НАНЕСЕНИЕ МАЗИ НА КОЖУ
14. ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПОЧЕК

61. ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

1. КОРМЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД
2. ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА ТОЛСТЫМ ЗОНДОМ
3. УХОД ЗА ТРАХЕОСТОМОЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
4. СМЕНА КАЛОПРИЕМНИКА
5. РЕАБИЛИТАЦИЯ СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
6. РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ НА СПИНЕ В ПОЛОЖЕНИЕ СИМСА
7. РАЗМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГЕМИПЛЕГИЕЙ В ПОЛОЖЕНИИ ФАУЛЕРА
8. ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ГЕМИПЛЕГИЕЙ В ПОЛОЖЕНИЕ НА ЖИВОТЕ
9. МАЗОК ИЗ ЗЕВА
10. РАЗДАЧА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПРИЕМА
11. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСВ С ПИЩЕЙ
12. ПОСТАНОВКА СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА

АЛГОРИТМ

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Цель: диагностическая.

Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у лихорадящих больных - по назначению врача.

Оснащение: часы; медицинский максимальный термометр; температурный лист; ручка; полотенце или салфетка; емкость с дез. раствором.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.	Психологическая подготовка пациента.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть и осушить руки.	Профилактика ВБИ.
5. Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в целостности термометра и в том, что показания на шкале не превышают 35˚С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 35˚С.	Обеспечение безопасности пациента и достоверности результата измерения температуры.
II. Выполнение процедуры: 6. Осмотреть подмышечную область, при необходимости – протереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это. При наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя.	Обеспечение достоверности результата
7. Поместить резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он со всех сторон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке).	Обеспечение условий для получения достоверного результата.
8. Оставить термометр не менее чем на 10 минут. Пациент должен лежать в постели или сидеть.	Обеспечение достоверности результата
9. Извлечь термометр. Оценить показатели, держа термометр горизонтально на уровне глаз.	Оценка результатов измерения
10. Сообщить пациенту результаты термометрии.	Обеспечение права пациента на информацию.
III Окончание процедуры: 11. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар.	Подготовка термометра к последующему измерению температуры тела.
12. Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор.	Обеспечение инфекционной безопасности.
13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
14. Сделать отметку показателей температуры в температурном листе. О лихорадящих пациентах сообщить дежурному врачу.	Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом.

 

 

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ, РИТМА, ГЛУБИНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Цель: диагностическая.

Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.

Оснащение: часы; температурный лист; ручка; полотенце или салфетка.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса.	Психологическая подготовка пациента. Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть и осушить руки.	Профилактика ВБИ.
II. Выполнение процедуры: 5. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя). Примечание: необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.	Необходимое условие для проведения процедуры.
6. Взять руку пациента, как для исследования пульса.	Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией грудной клетки.
7. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса. Примечание: держать руку на запястье пациента.	Обеспечение достоверности результата
8. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.	Определение числа дыхательных движений.
9. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений. Объяснить пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений.	Определение характеристик дыхательных движений.   Обеспечение права пациента на информацию.
III Окончание процедуры: 10. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
11. Провести регистрацию данных в температурном листе.	Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом, контроль за дыханием.

 

 

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ ГОРЧИЧНИКОВ

Цель: лечебная

Механизм действия: рассасывающее, болеутоляющее, сосудорасширяющее.

Показания: воспаление верхних дыхательных путей; бронхиальная астма; гипертонический криз; боли в области сердца; миозиты; пневмонии и бронхиты в стадии рассасывания.

Противопоказания: кожные заболевания; снижение кожной чувствительности или ее отсутствие; туберкулез легких; легочное кровотечение; высокая лихорадка (выше 38ºС); повышенная чувствительность к запаху горчицы; злокачественные новообразования.

Оснащения: 2 лотка, вода (40-45^оС), полотенце, салфетки, водный термометр, часы, горчичники.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов, сильное жжение во время процедуры.

Места постановки горчичников:

1. Бронхиты, пневмонии в стадии рассасывания – на грудную клетку спереди и сзади.

2.При гипертоническом кризе – на воротниковую зону и икроножные мышцы.

3. При болях в сердце – на область сердца.

Избегать: область сосков, молочных желез, позвоночника и родимых пятен.

Этапы	Обоснование
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры.	Психологическая подготовка к манипуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
5. Осмотреть кожу на предмет отсутствия повреждений, гнойничков, сыпи. Уточнить отсутствие аллергии на горчицу.	Обеспечение безопасности пациента
6. Проверить пригодность горчичников: срок годности поставлен на каждом 10 –ом горчичнике, горчица не должна осыпаться с бумаги, у нее должен быть специфический (резкий) запах. При использовании горчичников, сделанных по другим технологиям (например, пакетированная горчица), проверить срок годности на упаковке. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведения процедуры.
ΙΙ. Выполнение процедуры: 7. Налить в лоток приготовленную воду t=40-45^оС.	При более низкой температуре эфирное горчичное масло не выделяется; при более высокой разрушается.
8.Опустить изголовье. Помочь пациенту снять рубашку, лечь на живот (при постановке горчичников на спину). Попросить его охватить руками подушку, а голову повернуть набок	Обеспечение правильного положения позвоночника и максимальной фиксации горчичников.
9. Погрузить горчичник в теплую воду горчичной стороной вверх на 3 с и более, дать воде стечь.	Обеспечение эффективности процедуры.
10. Плотно приложить горчичник к поверхности кожи стороной, покрытой горчицей. При смачивании пригодных горчичников сразу появляется острый характерный запах эфирно-горчичного масла.	Область постановки зависит от показаний.
11. Повторить п.п. 9,10, размещая нужное количество горчичников на коже.	Обеспечение эффективности процедуры.
12. Укрыть пациента пеленкой, затем одеялом. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Оценить степень гиперемии через 2-3 мин.	Обеспечение физического и психологического комфортного состояния.
13. Оставить горчичники на 10-15 минут, учитывая индивидуальную чувствительность пациента к горчице.	Обеспечение времени для рефлекторного воздействия.
14. Снять горчичники при появлении стойкой гиперемии или раньше в случае нестерпимого жжения и поместить их в лоток для использованных материалов. Примечание: при сильном жжении и повышенной чувствительности горчичники накладывают через бумагу или ткань, при этом сохраняется только тепловой эффект.	При длительном воздействии горчичников возможен ожог кожи с образованием пузырей.
15. Смочить салфетку в теплой воде и протереть ею кожу, удаляя остатки горчицы.	Исключение химического ожога кожи.
16. Вытереть кожу насухо полотенцем. Помочь пациенту надеть рубашку, укрыть его одеялом и предупредить, чтобы он оставался в постели еще не менее 20-30 минут. Спросить пациента о самочувствии.	Сохранение эффекта процедуры и обеспечение необходимого отдыха после процедуры.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Выбросить горчичники. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.	Обеспечивается преемственность сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ ГРЕЛКИ

Механизм действия: применяется как местное согревающее средство, рассасывающее и болеутоляющее.

Показания: хронические воспалительные процессы в брюшной полости (хронический гастрит и другие) по назначению врача.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.); внутренние кровотечения; ушибы в первые часы и сутки; инфицированные раны; высокая лихорадка; опухоли; маститы, тромбофлебиты; повреждение кожных покровов; новообразования.

Оснащения: резиновая грелка, горячая вода (60-70^оС), пелёнка, водный термометр.

Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с её отсутствием; пигментация кожи в связи с частым применением грелки на одно и то же место; сильное жжение в области соприкосновения кожи с грелкой.

Этапы	Обоснование
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры.	Психологическая подготовка к манипуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного проведения процедуры.
5. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Налить в грелку на 2/3 приготовленную воду, слегка сжать её у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку.	Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента.
2. Перевернуть грелку пробкой вниз и обернуть её пелёнкой.	Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи.
3. Положить грелку на нужную область тела на 20 минут. При необходимости длительного применения грелки (по назначению врача) каждые 20 минут следует делать 15-20 минутный перерыв.	Предупреждение местного перегревания и ожога кожи.
4. Снять грелку через 20 минут.	Дальнейшее непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей.
5. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой.	Оценка чувствительности кожи: на ней должна быть лёгкая гиперемия.
6. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.	Обеспечение психологического комфортного состояния.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.
3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного.	Обеспечивается преемственность сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

ПРИМЕНЕНИЕ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ

Механизм действия: сужает кровеносные сосуды кожи глубоко расположенных органов и тканей, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие.

Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки; укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга.

Противопоказания: хронические воспалительные процессы; заболевания кожи.

Оснащение: пузырь для льда; полотенце (пелёнка); лоток с кусочками льда.

Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода.

Этапы	Обоснование
Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией: когда, по какому поводу, как он её перенёс.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту ход и цель предстоящей процедуры.	Психологическая подготовка к манипуляции.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Эффективное проведения процедуры.
5. Вымыть и осушить руки (социальный уровень).	Профилактика ВБИ.
ΙΙ. Выполнение процедуры: 1. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика.	Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента.
2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку.	Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи.
3. Обернуть пузырь пелёнкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2-3 см.	Предупреждение местного переохлаждения кожи.
4. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда.	Предупреждение местного переохлаждения кожи.
5. По окончании процедуры воду из пузыря слить.	Оценка чувствительности кожи: на ней должна быть лёгкая гиперемия.
6. Спросить пациента о самочувствии.	Обеспечение психологического комфортного состояния.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 1. Продезинфицировать пузырь.	Обеспечение инфекционной безопасности.
2. Вымыть руки (социальный уровень).	Профилактика ВБИ.
3. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на неё пациента в карте стационарного больного	Обеспечивается преемственность сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ РТА

Цель: соблюдение правил личной гигиены.

Показания: уход за пациентами при дефиците самоухода.

Оснащение: лоток, шпатель, стерильные марлевые салфетки, шарики, пинцет, ёмкость с антисептическим раствором (2% раствор натрия гидрокарбоната) или с кипячёной водой, зубная щётка, клеёнка, пелёнка, перчатки.

Этапы	Обоснование
I. Ι. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обещаться. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить его согласие.	Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение качественного выполнения процедуры.
3. Вымыть руки (социальный уровень). Надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
II. ΙΙ. Выполнение процедуры: 4. 1. Помочь пациенту занять удобное положение Фаулера. Накрыть на грудь пациента клеёнкой и плёнкой.	Обеспечение комфортного положения во время процедуры. Предупреждение намокания белья пациентки.
2. Обернуть язык марлевой салфеткой и левой рукой осторожно вынуть его изо рта.	Обеспечение возможности проведения процедуры.
3. Намотать на указательный палец салфетку (или взять её зажимом), смочить её в подготовленном растворе и, придерживая большим пальцем, обработать нёбо; внутреннюю поверхность щёк; зубы; десны; язык и пространство под языком; губы. Примечание: менять салфетки по мере их загрязнения слизью, налётом и слюной. Помещать использованные салфетки в лоток с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
7. 4. Мягкой щёткой (без пасты) почистить зубы. Не смачивать её раствором обильно.	Обеспечение более тщательного очищения зубов. Профилактика аспирации.
8. 5. Нанести шпателем на салфетку вазелин и обработать верхнюю и нижнюю губы.	Профилактика образования трещин на губах.
9. 6. Снять клеёнку и пелёнку для последующей дезинфекции и утилизации.	Обеспечение инфекционной безопасности.
17.Помочь пациенту занять удобное положение. Убедиться, что он чувствует себя комфортно.	Обеспечение физического комфорта.
ΙΙΙ. Окончание процедуры: 11 1. Продезинфицировать и утилизировать использованные салфетки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
1 22. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией.	Обеспечение инфекционной безопасности.
13. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безопасности.

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ

Цель: лечебная и диагностическая.

Показания: заболевания ЖКТ.

Противопоказания: язвы, опухоли, кровотечения желудочно-кишечного тракта, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре (накануне вечером): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящего исследования и получить его согласие на исследование.	Обеспечение психологической подготовки к манипуляции.
3. Объяснить пациенту особенности подготовки к процедуре: • последний прием пиши не позднее 21ч; • исследование проводится утром натощак; • во время исследования он будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну.	Обеспечение достоверности результата исследования. Обеспечение возможности осмотра слизистой оболочки. В связи с введением эндоскопа и проведением анестезии нарушен акт глотания.
4. Предупредить пациента: о месте и времени проведения исследования; • о необходимости снять съемные зубные протезы перед исследованием; • о необходимости иметь с собой полотенце (впитывающую салфетку)	Обеспечение возможности своевременного проведения процедуры. Предупреждение повреждения слизистой рта протезами. Исключение дискомфорта, связанного с саливацией.
5. Проводить пациента в эндоскопический кабинет.	Обеспечение своевременного проведения исследования.
II. После проведения исследования: 6. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.
7. Подклеить полученные результаты исследования в документацию.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

СБОР МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ

Цель: обеспечение достоверного результата исследования.

Показания: заболевания органов мочевыделительной системы.

Противопоказания: нет.

Оснащение: 8 чистых сухих емкостей с направлениями, 2-3 чистые сухие емкости.

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: а) в амбулаторных условиях: - объяснить пациенту, что для сбора мочи следует приготовить 8 основных и 1-2 дополнительных чистых стеклянных емкостей объемом 250-500 мл; к 8 основным прикрепить этикетки с указанием времени сбора мочи: 6-9, 9-12, 12-... и т.д., дополнительные емкости остаются без надписей. Дать направление на исследование, заполнив его по форме, объяснить пациенту, куда и в какое время он/семья должны принести все емкости с мочой и направление; б) в амбулаторных и стационарных условиях: - объяснить, что сбор мочи будет проходить сутки; водно-пищевой режим - обычный, за сутки отменяются мочегонные средства; - в день начала исследования, в 6 часов утра необходимо помочиться в унитаз; - далее вся моча собирается в отдельные емкости каждые три часа: 6-9, 9-12, 12-15, 15-18, 18-21, 21-24, 24-3, 3-6; - объяснить, что дополнительные банки используются, если емкость основной банки недостаточна для конкретной порции, в этом случае необходимо на дополнительной емкости указать соответствующий временной промежуток; - если мочи за обозначенный промежуток времени не было, то соответствующая емкость доставляется в лабораторию пустой; в) в условиях стационара: - предупредить пациента, что емкости хранятся в туалете/санитарной комнате; ночью медсестра пациента разбудит; указать место и время, куда принести емкости с мочой.	Психологическая подготовка к манипуляции. Действие мочегонных искажает истинный суточный диурез. Обильное питье влияет на показатели концентрационной функции почек. Обязательное условие сбора мочи.
3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную инструкцию.	Контроль сформированного уровня знаний и умений.
4. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.	Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что затрудняет диагностику и лечение.
5. Получить согласие пациента на проведение процедуры.	Соблюдение прав пациента.
II. Выполнение процедуры (в стационаре): 6. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на исследование.	Обеспечение сбора материала.
7. Доставить емкости с мочой в клиническую лабораторию на исследование.	Обеспечение условий для проведения исследования.
III. Завершение процедуры (в стационаре): 8. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.
9. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

СБОР МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО

Цель: обеспечение достоверного результата исследования.

Показания: заболевания органов мочевыделительной системы.

Противопоказания: нет.

Оснащение: чистая сухая стеклянная емкость.

 

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по какому поводу, как он ее перенес.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: а) в амбулаторных условиях: - обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи: стеклянная банка и крышка должны быть вымыты содой (без мыла!); - дать направление на исследование, заполнив его по форме; - объяснить пациенту/семье, куда и в какое время нужно принести емкость с мочой и направление; б) в амбулаторных и стационарных условиях: - обучить пациента технике подмывания: утром, накануне исследования, обработать наружные половые органы теплой водой с мылом в направлении от уретры к промежности с последующим подсушиванием салфеткой в том же направлении (если у пациентки в этот период менструация, посоветуйте ей закрыть отверстие влагалища ватно-марлевым тампоном); - обучить пациента технике сбора мочи для исследования: утром, после гигиенической процедуры, начать мочеиспускание в унитаз на счет "1,2", затем задержать мочеиспускание, открыть банку и собрать в нее несколько миллилитров мочи (достаточно даже 1-2 мл), затем завершить мочеиспускание в унитаз; закрыть банку крышкой. в) в условиях стационара: - объяснить пациенту, где он должен оставить емкость с мочой и кому сообщить об этом.	Психологическая подготовка к манипуляции. Обеспечение достоверности результата исследования. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. Обеспечение достоверности результата исследования. Исключение попадания эритроцитов в мочу из половых путей. Обеспечение достоверности результата исследования. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию.
12. Попросить пациента повторить информацию, задать ему вопросы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. При необходимости дать ему письменную инструкцию.	Контроль сформированного уровня знаний и умений.
13. Указать, к каким последствиям приведет нарушение рекомендаций медсестры.	Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что затрудняет диагностику и лечение.
14. Получить согласие пациента на проведение процедуры.	Соблюдение прав пациента.
II. Выполнение процедуры (в стационаре): 15. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на исследование.	Обеспечение сбора материала.
16. Доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию на исследование.	Обеспечение условий для проведения исследования.
III. Завершение процедуры (в стационаре): 17. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента.	Обеспечение преемственности сестринского ухода.
18. Подклеить полученные на следующий день результаты исследования в документацию	Обеспечение преемственности сестринского ухода.

АЛГОРИТМ

АЛГОРИТМ

НА ПРАВОМ БОКУ

(выполняется одной медсестрой; пациент может помочь)

Цель: придание пациенту физиологического положения.

Показания: смена белья; предварительный этап для другого перемещения; риск развития пролежней.

Оснащение: дополнительная подушка, упор для ног.

Примечание: процедура может выполняться как на функциональной, так и на обычной кровати.

Этапы	Обоснование
I. Ι. Подготовка к процедуре: 1.Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею не знаком).	Обеспечение психологической подготовки к предстоящей процедуре.
3. Получить его согласие.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Обеспечение эффективного проведение процедуры.
5. Вымыть и осушить руки. При риске контакта с биологической жидкостью надеть перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала.
II. ΙΙ. Выполнение процедуры: 6. Закрепить тормоза кровати. Поднять кровать на максимально удобную для работы с пациентом высоту.	Обеспечение безопасности пациента и правильной биомеханики тела сестры.
7. Опустить боковые поручни (если