Тема 1. Особенности нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения детей.

Тема 1. Особенности нарушений эмоционально-волевой сферы и поведения детей.

Г.Е.Сухарева (1959) с позиций патогенеза нарушений развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задер­жанное, поврежденное и искаженное развитие, Л. Каннер (1955) — недоразвитие и искаженное развитие. Клинически близкой к клас­сификациям Л.Каннера и Г.Е.Сухаревой является классификация нарушений психического развития. Необратимое недоразвитие связывается автором с моделью олигофрении; дисгармоническое развитие — с психопатией; регрессирующее развитие — с прогрес­сирующими дегенеративными заболеваниями, злокачественной эпилепсией; альтернирующее развитие, включающее состояния асинхронии как в виде ретардации, так и акселерации и наблюдае­мое, по мнению автора, при самой различной соматической и пси­хической патологии; и наконец, развитие, измененное по качеству и направлению, наблюдаемое при шизофреническом процессе.

По мнению Г.К.Ушакова (1973) и В.В.Ковалева (1979), основ­ными клиническими типами психического дизонтогенеза явля­ются два: 1)ретардация, т.е. замедление или стойкое психическое недоразвитие, как общее, так и парциальное, и 2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее при­знаки ретардации и акселерации.

По мнениюВ.В. Лебединского, психический дизонтогенез может быть представлен следующими вариантами:

1) недоразвитие;

2) задержанное развитие;

3) поврежденное развитие;

4) дефицитарное развитие;

5) искаженное развитие;

6) дисгармоническое развитие.

В этой классификации, в основу которой положены классифи­кации дизонтогенеза Г.Е.Сухаревой (1959) и Л.Каннера (1957), В.В. Лебединский счел целесообразным добавить как самостоятельные варианты задержанное, дефицитарное и дисгармоническое развитие.

Предлагаемая классификация дифференцирует отдельные ва­рианты аномалий, исходя из основного качества нарушения разви­тия. Выделяется группа аномалий, вызванных отставанием разви­тия: искаженное и дисгармоническое развитие; и, наконец, группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением различных функ­ций: поврежденное и дефицитарное развитие.

 

Тема 2. Классификация детей с РДА.

Симптоматика РДА даже на самых ранних этапах жизни обладает большим полиформизмом. При постоянстве стержневых аутических расстройств ряд других проявлений достаточно варьирует по частоте и степени выраженности. О. С. Никольской (1985) предложена классифика­ция РДА, дифференцирующая 4 основные группы:

1) с отрешен­ностью от окружающего, полным отсутствием потребности в кон­такте, полевым поведением, мутизмом, отсутствием навыков самообслуживания;

2) с преобладанием многочисленных стерео­типии, нередким симбиозом с матерью;

3) с преобладанием сверхценных интересов, фантазий, повышением влечений;

4) с чрезвы­чайной ранимостью окружающим: тормозимостью в контактах, робостью, поисками защиты у близких, стремлением к выработке социально положительных стереотипов поведения.

I группа (8%) — с преобладанием отрешенности от окружаю­щего: наличием полевого поведения (целенаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканья по мебели, туловищу
взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметных объектов; случайны непроизвольных действий, указывающих на определенное запечатление окружающего и ориентацию в про-­
странстве; ритмической вокализации).

На первом году жизни у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному и аффективному дискомфорту, перемене об­становки. Имелось опережающее развитие речи. На втором году чаще после соматического заболевания, психогении возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, нарас­тание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакции на обращение, физический дискомфорт.

Эти проявления позволили квалифицировать данный вариант аутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически здесь речь идет о злокачественно текущей шизофрении.

II группа (62%) — с преобладанием аутического отвержения ок­ружающего: одержимостью двигательными, сенсорными, речевы­ми стереотипиями, импульсивными движениями, однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нару­шений чувства самосохранения, «феномен тождества»; многочис- ленными страхами гиперсензитивного характера; нередко — от­ставанием в психическом развитии, а также симбиотической свя­зью с матерью.

В первые месяцы жизни отмечались выраженные нарушения витальных функций, чаще по типу гипервозбудимости; иногда — редкие судорожные припадки.

Этот вариант РДА может быть обусловлен как шизофренией,
так и органическим поражением ЦНС (фрагильная х-хромосома,
врожденные энзимопатии и др.).

III группа (10%) — с преобладанием -аутистического замедле­ния окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвле­ченного характера интересами и фантазиями, расторможенностью
влечений. Страхи носили бредоподобный характер. В сюжете игры, отношении к близким и детям выступала агрессивность. Отмечалась слабость эмоциональных привязанностей.

На первом году жизни были типичны мышечный гипертонус, напряженность или сопротивление при взятии на руки.

Нозологическая квалификация этой группы представляет оп­ределенные трудности. Речь может идти как о вялотекущей ши­зофрении, так и об аутистическои психопатии (вариант синдрома Аспергера).

IV группа (21%) — с преобладанием сверхтормозимости окру­жающим миром, ранимости, пугливости. Характерным были по­ниженный фон настроения, сверхценные страхи, тихая малопод­вижная игра; нарастание боязливости и скованности при малей­шем изменении привычного стереотипа. Интересы (к природе,
музыке) и сюжеты фантазий обнаруживали стремление к уходу
от непосильных нагрузок реальности. Типичны заторможенность
и неуверенность движений.

На первом году жизни отмечался мышечный гипотонус, слабость реакций на физический дискомфорт, неустойчивость настроения по дистимическому типу; метео- и вегетативная ла­бильность, физическая и психическая истощаемость. Сверхпривя­занность к матери выступала не только как к источнику защиты, но и к эмоциональному донору, а также посреднику в трудных соци­альных контактах. Эти дети стремились к аффективному освоению положительных социальных стереотипов.

Данный вариант РДА с нозологических позиций может, оче­видно, представлять собой особую форму конституциональ­ной аномалии развития (истинный «синдром Каннера»), а при легкой выраженности — вариант аутистическои психопатии Аспергера.

 

Развитие речи

У аутичных детей наблюдается широкий спектр рече­вых расстройств, и нет ни одной семьи, которая, обращаясь за помощью к специалистам, не задавала бы вопросов по поводу речевых сложностей своего ребенка. Напомним, что основные симптомы задержки и искажения речевого развития различаются в зависимости от группы аутизма.

Так, у детей первой группы мы наблюдаем почти полное отсутствие внешней речи. Редкие слова или корот­кие фразы, произнесенные ребенком на высоте аффекта, позволяют предположить, что он понимает речь хотя бы частично.

Для речи детей второй группы характерны эхолалии, есть также небольшой набор стереотипных коротких фраз, либо полученных ребенком в какой-то аффективной ситуа­ции («Лампа упала! Лампа взорвалась!» — повторял один мальчик всегда, когда волновался, так как на его глазах ярко вспыхнула и разбилась перегоревшая лампа), либо представляющих собой цитаты из любимых книг, которы­ми ребенок может комментировать реальную ситуацию («Что же бедному зайчику делать?» — всякий раз говорит другой мальчик в затруднительной ситуации, вспоминая «Заячью избушку»). У детей второй группы есть стерео­типные просьбы и обращения, в которых глагол использу­ется в инфинитиве («Чай пить», «Дать колбаски»), а о себе ребенок говорит во втором или третьем лице («Миша пойдет гулять»). Но часто такие дети предпочитают обращаться и просить не обычным образом, а криком или просто стремятся подвести взрослого к нужному месту и ткнуть его руку в интересующий их предмет. В речи таких детей нет развернутых фраз (за исключением цитат), нет пересказа, даже короткого.

Дети третьей группы, напротив, обладают развернутой литературной речью, но при этом почти не способны к диа­логу, не слышат собеседника, ожесточенно цитируя целые страницы любимых книг или рассуждая на излюбленную тему. При этом характерны нарушения произнесения: так, если речь ребенка второй группы четкая, скандированная, с жесткой, напряженной интонацией, то ребенок третьей группы часто говорит смазанно, торопливо, нечетко, иногда заменяя некоторые звуки; своеобразная интонация может не соответствовать смыслу произносимого текста.

У ребенка четвертой группы мы встречаемся с тихой, нечеткой речью и снова сталкиваемся с эхолалиями, иногда отсроченными во времени. Такой ребенок просит и обращается, как правило, с помощью речи, но пересказ для него труден. Часто создается впечатление, что он не пони­мает простую инструкцию, и в то же время мы видим его моментальную живую реакцию на сложный сказочный образ, на какую-то эмоционально задевшую его ситуацию.

При всей разнице проявления речевых нарушений у детей с разными вариантами синдрома мы у них всех встречаем недостаточность понимания, осмысления речи, связанную с нарушением коммуникации. Поэтому необхо­димой, общей для всех групп, частью работы по развитию речи является формирование ее понимания.

Развитие понимания речи

Эта работа при раннем детском аутизме имеет свою специфику и отличается от тех приемов, которые исполь­зуют в работе с детьми с сенсорной алалией или умствен­ной отсталостью.

Дело в том, что у аутичного ребенка восприятие речи, соотнесение звука, слова с объектом, понимание смысла сказанного и происходящего вокруг в принципе не наруше­но. Это подтверждается многими наблюдениями: возмож­ностью редкого, но адекватного смыслового комментария ситуации (даже ребенком первой или второй группы); его воспоминаниями о событиях многолетней давности (об этом рассказывают многие родители), на которые он, как каза­лось, не обращал внимания, — в частности, воспоминания­ми, связанными с тем, что говорили о нем тогда взрослые; частой адекватной реакцией ребенка на наш эмоциональ­ный комментарий его действий, тем, как он подхватывает понравившийся ему игровой эпизод, запоминает его и требует его повторения на следующем занятии.

Даже в поведении неговорящего ребенка, который, как кажется, не реагирует на речь, не выполняет речевую инструкцию, может обнаружиться, что он учитывает сказанное другими людьми (например, начинает прятать обувь матери после того, как взрослые говорили при нем о том, что маме придется уехать на несколько дней).

Таким образом, непроизвольные реакции ребенка свиде­тельствуют, что он способен понимать речь и происходя­щее вокруг в том случае, если это попало в зону его непро­извольного внимания. Видимо, и здесь основная трудность аутичного ребенка лежит не в области понимания речи, а в сфере произвольности: произвольной организации своего внимания и поведения в соответствии с тем, что он слышит, произвольной организации собственной речевой реакции. Эта сложность становится более понятной, когда мы видим, насколько в течение всего дня аутичный ребе­нок погружен в аутостимуляцию, как трудно вывести его из состояния поглощенности собственными ощущениями, внести «посторонний» смысл в его стереотипные занятия.

Тем не менее, внесение эмоционального смысла в жизнь аутичного ребенка, в то, что он делает, и в то, что чувству­ет, — единственный адекватный путь для того, чтобы добиться его включенности в реальность, осознания проис­ходящего вокруг и, следовательно, понимания им речи. Этого мы достигаем с помощью специального эмоциональ­но-смыслового комментария, который должен сопровож­дать ребенка в течение всего дня, являясь необходимым элементом занятий.

Уточним, что же мы понимаем под эмоционально-смыс­ловым комментарием. Это такой комментарий, который позволяет нам «поймать» внимание ребенка, сосредоточить его на чем-то для того, чтобы добиться осмысления проис­ходящего, осознания сказанного. Поэтому эмоционально-смысловой комментарий должен:

1) быть обязательно привязанным к опыту ребенка, к тому, что он знает, видел, на чем останавливалось его внимание) Например, если родители рисуют с ним вместе, то весь рисунок может быть построен на воспоминаниях о лете, о даче, о том, как купались в реке. При этом важно проговаривать эмоционально окрашенные детали: «Сейчас нарисуем куст смородины с красными ягодами, — пом­нишь, как летом на даче ты рвал с куста ягодки и ел их?»;

2) вносить смысл даже во внешне бессмысленную актив­ность ребенка, в его аутостимуляцию. Так, если малыш раскачивается, сидя на диване, мы приговариваем в такт его движениям: «Тук-тук, стучат колеса, поехали, поехали на поезде»; если ребенок включает и выключает свет, мы говорим, что он, «как мастер», проверяет, хорошо ли рабо­тает выключатель и горит лампа и т. п.;

3) расставить положительные «эмоциональные акценты» в окружающем, фиксируясь на приятных для ребенка ощущениях и сглаживая, по возможности, неприятные. Например, если ребенок смотрит в окно, мы начинаем комментировать то, на что упал его взгляд: «Как красиво падает снег в свете фонаря! Как стемнело и всюду зажглись огни!» Если он пьет чай, приговариваем, что «чай сладенький, как раз, как ты любишь; а как здорово ты хрустишь печеньем — совсем как мышонок»;

4) прояснять причинно-следственные связи, давать
ребенку представление об устройстве предметов и сути, явлений. Это помогает преодолевать страхи, бороться со стереотипными влечениями. Например, когда ребенок напряженно, с испугом прислушивается к шуму водопро­водных труб, мы начинаем рассказывать ему о том, как по ним бежит вода, что она попадает к нам из реки, что потом
вода проходит долгий путь по трубам, проложенным под землей, и т. д. В ходе рассуждений мы замечаем, как пропадает напряжение ребенка, вызванное страхом, как он начинает заинтересованно слушать, поглядывая на взрос­лого.

Ребенок, который на прогулке всегда тянет маму на стройку, где работает компрессор, потом с интересом наблюдает, как мы рисуем эту машину, слушает, как объясняем, для чего нужен компрессор, какой он полез­ный, хотя и очень шумный, рассуждаем о том, какие еще машины нужны, чтобы построить дом. Таким образом, нам удается отступить от сверхценного интереса ребенка, внести смысл в те впечатления, которые раньше были связаны только с очень громким шумом, производимым этой машиной;

5) передавать смысл житейских событий, их зависи­мость друг от друга и от человеческих отношений, от соци­альных правил. Например, мама говорит своему малышу: «Сейчас мы с тобой уберем игрушки, а бабушка придет и похвалит нас, скажет: «Какая чистота!» или: «Мы с тобой потерпим, не будем есть пирог, пока все гости не собра­лись, чтобы всем вместе сесть за стол... ну, разве что, ма­ленький кусочек, чтобы проверить, хорошо ли он испекся»;

6) давать аутичному ребенку представление о челове­ческих эмоциях, чувствах, отношениях, которые он обычно не может понять, воспринять непосредственно. В первую очередь следует комментировать чувства и ощущения самого ребенка, всякий раз накладывая словесную форму­лу на его аффективные реакции. Например, если ребенок, придя на занятия после перерыва, снова видит знакомых взрослых и детей, он может прийти в состояние возбуж­дения, начать прыгать, кричать. Мы тут же начинаем приговаривать, обнимая его: как он рад, как ему весело, как все мы тоже очень рады видеть его после разлуки, но что «пора поскорее заняться нашими делами», — и вклю­чаем ребенка в привычный ритм занятий.

Обозначать словом надо и непонятные аутичному ребен­ку, иногда даже пугающие его, эмоциональные реакции других людей: «Что же этот мальчик в коляске так плачет? — Понимаешь, он еще совсем малыш, может быть, хочет есть или спать, вот и капризничает». Важно, чтобы близкие люди рассказывали ребенку о том, как они отно­сятся друг к другу, как друг о друге заботятся: «Что же нашего папочки любимого нет так долго? Наверное, задер­живается на работе, придет поздно, а мы ему сразу со­греем ужин, нальем чаю, расскажем что-нибудь хорошее». Позже нужно будет проговаривать с ребенком, отношения между героями книг, «сплетничать» о знакомых людях, о том, какой у каждого из них характер;

7) быть не слишком простым и односложным. Напротив, лучше, чтобы он был как можно более развернутым и подробным. Иногда считают, что если аутичный ребенок не реагирует на простую инструкцию, значит, он не в состоя­нии ее понять; и уж тем более не в состоянии понять более развернутый текст. Но сложности таких детей лежат, как мы уже пытались показать, не в области понимания речи, а в области произвольной самоорганизации. Большую часть информации аутичный ребенок получает при непроизволь­ном внимании, без произвольного сосредоточения; поэтому, даже если кажется, что он не «включен» и не слушает, комментировать происходящее все же стоит.

Комментарий должен быть неторопливым, и, так как реакция ребенка может быть отсроченной, надо оставлять ему паузы, промежутки, в которые он мог бы отозвать­ся — хотя бы эхолалией.

Использовать эмоционально-смысловой комментарий в игре и занятиях с ребенком мы начинаем, /обсуждая отдельные эпизоды, связывая их с каким-то понятным ребенку эмоциональным образом. Например, когда он выстраивает на столе длинные ряды из кубиков, мы гово­рим, что «получился длинный-длинный поезд, он поедет на море, повезет маму с сыном быстро-быстро». Или, когда он рассыпает мозаику, мы начинаем втыкать ее, сортируя по цвету, в загрунтованную пластилином доску, приговаривая, что «это огород, как у тебя на даче: вот грядка моркови, вот капуста, вот свекла, вот лук растет».

Далее начинается важная работа по смысловому увязы­ванию этих отдельных эпизодов, с тем чтобы сделать внимание ребенка более продолжительным и научить его понимать логические связи между событиями, отношения между людьми. Например, мы рисуем, как мальчик ехал в троллейбусе: «Тут одна штанга соскочила, водитель попытался исправить — не получилось. Пришлось вызы­вать ремонтную бригаду» и т. д.

Таким образом, существенный прогресс в понимании ребенком происходящего вокруг и в понимании речи про­исходит в тот момент, когда он оказывается в состоянии уловить уже не только смысл отдельного эпизода, отдель­ной ситуации, но и нескольких последовательных событий, связанных в сюжет. Это — необходимая основа отработки у ребенка способности к самостоятельному последователь­ному пересказу.

Работа по эпизодическому, а затем и сюжетному ком­ментированию должна проводиться не только на игровых и учебных занятиях. Она является необходимым элементом лечебного режима для аутичного ребенка.

Родителям дается задание комментировать, по возмож­ности, все происходящее с ребенком в течение дня, отме­чая приятные эмоциональные детали, обязательно включая в комментарий отношения, чувства других людей и самого ребенка, социальные правила. Так, поводом для сюжетного комментирования могут стать случайные впечатления от того, что мы видим на прогулке: «Куда так торопится этот человек? Наверное, домой, к своим детишкам. Они ждут его, скучают, он, может быть, обещал принести им что-то вкусное или какую-то игрушку... Интересно, как они будут встречать своего папу, что ему скажут?» Дома нужно обсу­дить все, что связано с текущими делами, и то, «почему папа вчера вечером так мало с нами разговаривал, — наверное, очень устал на работе», и как мы к нему относимся, и как мы будем в выходные дни встречать гостей, чем их угощать и т. п. Одновременно, если ребенок сам выведет нас на разговор о каком-то неприятном для него впечатлении или событии, мы обязательно про­комментируем этот эпизод, спокойно объясняя ребенку, что именно произошло, что мы чувствовали и как в дальнейшем избежать такой неприятности («Кричал на остановке? Да, помню, тебе, наверное, очень не хотелось терпеть, ждать автобуса, но, ничего не поделаешь, у него свое расписание. Мы с тобой теперь примерно знаем, в какое время он приходит, — постараемся приходить к этому моменту»).

Обязательно нужно утром или вечером перед сном «проговорить» весь день ребенка, расставляя эмоциональ­ные акценты: «Давай вспомним, как мы с тобой хорошо день провели», или: «Подумаем, что мы сегодня будем делать, что нам нужно успеть». Этот ритуал не только дает ребенку возможность понять смысл и последовательность житейских событий, но и развивает его «внутреннюю речь», помогая усваивать план рассказа, пересказа собы­тий. Поэтому, разглядывая фотографии в семейном альбо­ме, необходимо напоминать ребенку и о том, что было прошлым летом, и о том, что было, когда он был совсем маленьким, — выстраивая, таким образом, с помощью речи сюжет его жизни.

Итак, для формирования у аутичного ребенка способно­сти понимать речь мы переходим от комментирования деталей, ощущений, ситуаций к сюжетному рассказу. Естественно, что, в первую очередь, ребенку необходимы рассказы о нем самом, и именно на таких рассказах его легче всего сосредоточить.

Очень помогает в этой работе сюжетное рисование. Когда мы, рассказывая ребенку о нем самом, начинаем, одновременно, рисовать то, о чем говорим, то можем быть уверены, что это привлечет его внимание. Родители часто жалуются, что ребенок не проявляет интереса к книгам, не слушает сказки, не смотрит на картинки в книжке. Но если мама сама начнет рисовать своего сына (техника исполнения при этом совершенно не имеет значения) и рассказывать, как он собирался на прогулку, какую куртку надел, как побежал кататься с горки, то ребенок непремен­но обратит внимание на рисунок. Он может выслушать всю историю до конца, глядя, как события развиваются перед ним на рисунке, а может время от времени уходить, погру­жаясь ненадолго в свои занятия, а затем снова возвра­щаться и продолжать слушать и смотреть на то, что мама для него рисует.

Подчеркнем, что эта работа не преследует цели разви­тия графических навыков, что не надо заставлять рисовать что-то его самого — пусть он подрисовывает или раскра­шивает только тогда, когда сам захочет. Главная наша цель — сосредоточить его внимание на развитии событий, добиться, чтобы он слушал и понимал наш рассказ. Отме­тим, что важно не спешить, надо рисовать и рассказывать не торопясь, подробно прорисовывая и проговаривая дета­ли: «Помнишь, какой был глубокий снег, сугробы, какие следы оставались от наших сапог на снегу, а рядом — вот такие птичьи следы; там, помнишь, были голодные вороны и воробьи — мы им хлебных крошек насыпали много-много».

К рисованию любимых сюжетов можно возвращаться каждый день, немного меняя их за счет деталей. Затем, когда ребенок уже сможет дольше удерживать внимание на рисунке, будет лучше понимать ваш рассказ, можно постепенно создавать из рисунков целые серии. Так полу­чаются «истории в картинках» (что-то вроде «комиксов»), где главным героем является сам ребенок. Рисунки разве­шиваются по стенам или наклеиваются в альбом, превра­щаясь в целые книжки, которые ребенок будет сам с удовольствием перелистывать.

Сюжетное рисование может помочь научить ребенка читать и писать, о чем мы подробнее расскажем в следую­щем разделе.

От историй о самом ребенке можно постепенно пере­ходить и к другим сюжетам: к сказкам, коротким расска­зам — ребенок будет уже подготовлен к восприятию прозаического текста, пониманию его смысла. Стихи и сказки в стихах аутичные дети обычно слушают охотно с раннего возраста, но при этом их внимание может не сосредоточиваться на смысле событий, их больше при­влекает ритм, мелодия стиха. Поэтому, когда ребенок начинает с интересом слушать рассказы В. Сутеева, короткие русские народные сказки («Кот, Лиса и Петух», «Заячья избушка», «Маша и три медведя», «Снегурочка и Лиса» и т. п.), можно считать, что в развитии его речи произошел принципиальный сдвиг: ведь теперь его внимание удерживается на сюжете сказки, смысле со­бытий.

Итак, от комментирования отдельных впечатлений и ярких эпизодов — к сюжетному комментарию; от историй о самом ребенке — к коротким прозаическим рассказам и сказкам; от коротких сказок — к чтению сказок с продол­жением, — так мы развиваем у аутичного ребенка способ­ность понимать речь или, иначе говоря, формируем его речевое мышление.

Опасные ситуации

Особенно остро проблема обеспечения безопасности встает в ситуациях взаимодействия с детьми с тяжелыми вариантами аутизма. Необходимо помнить, что часто такие дети не могут сами пожаловаться на недомогание, не реагируют явно даже на острую боль. Известны, например, случаи, когда родители только вечером, укладывая ребен­ка спать, обнаруживали у него серьезные травмы: раны, укусы, ушибы, ожоги. Поэтому необходимо специальное внимание, постоянный контроль за физическим самочув­ствием такого ребенка — не заболел ли он, не прищемил ли палец, не ушибся ли.

Рассмотрим сначала, какие опасности подстерегают ребенка первой группы. Его поведение, как уже было сказано выше, подчиняется прежде всего «полевым влия­ниям» окружающего мира. Не испытывая страха, такой ребенок может залезать на шаткую лестницу, стоять на краю подоконника, карабкаться по батарее, балансировать на перилах. Случается, что такие дети далеко уходят в воду, убегают, не оглядываясь, по дорожке в глубь парка.

Мы знаем, что дети, в поведении которых преобладают черты первой группы, лучше всех «распределяют себя» в пространстве, они ловки, грациозны в своих непроизволь­ных движениях, редко падают, ушибаются. Известен случай, когда девочка, выпав из окна, очень плавно при­землилась, цепляясь за вьющийся по стене дома виноград.

Однако из-за какой-то случайности они могут не рассчитать точно своей траектории, оступиться и т. д. Поэтому в первую очередь необходимо подумать о безопас­ности тех мест, которые в наибольшей степени привлека­тельны для такого ребенка. Обязательно должны быть плотно закрыты окна, устойчива мебель; недопустим также выход в коридор, свободно переходящий в лестницу. Кроме того, работая с ребенком первой группы, нельзя забывать о том, что он может все, что угодно, взять в рот. Нужно следить, чтобы в комнате не было опасных мелких предме­тов (разбросанной мозаики, кусочков пластилина, хрупких елочных игрушек, каких-то случайных осколков, острых вещей и т. п.).

Ребенок второй группы неловок, резок в своих движе­ниях. Он часто натыкается на углы; разгибаясь под столом или полкой, он может стукнуться головой. Причем опасно не только то, что он может получить при этом реальную травму, но и то, что даже не очень сильное болевое ощущение легко провоцирует у него самоагрессию (ударившись один раз случайно, он начинает исступленно биться ушибленным местом еще и еще, либо реагирует своей привычной формой самоагрессии).

Для такого ребенка характерны импульсивные, паничес­кие реакции. В ситуации испуга он может совершить опас­ное действие — например, от невыносимого для него скрипа качелей броситься в находящийся рядом пруд. Он опасен для себя в моменты возбуждения, генерализованной агрессии, когда он кидает, не глядя, любой, даже тяжелый предмет, лежащий у него под рукой (который может, задеть, падая, его самого, или, например, разбить лампу). При этом, опять же, опасно не только физическое послед­ствие происшедшего, но и то, что отрицательное впечатление прочно фиксируется в памяти ребенка.

Особенно внимательными следует быть при активном тонизировании ребенка второй группы: разойдясь, он может порывисто прыгнуть на руки играющего с ним взрослого, совершенно не учитывая позиции последнего, разделяющей их дистанции. Таким образом, соблюдение безопасности в работе с таким ребенком заключается в постоянной его страховке: в подкладывании своей руки на опасные места, о которые можно удариться (угол мебели; перекладина закрытого сиденья качелей, когда ребенок влезает на них, либо порывается слезть; шея лошадки-качалки, о которую легко при раскачивании стукнуться подбородком, и т. д.); в готовности поймать, подхватить его в любую минуту. Другим моментом, о котором надо посто­янно помнить, является избегание ситуаций, провоцирую­щих самоагрессию ребенка. На этом мы подробнее остано­вимся ниже, когда будем рассматривать другие серьезные поведенческие проблемы аутичных детей.

Ребенок третьей группы в целом менее опасен для себя. Однако возникают ситуации, мучительные для его близ­ких, в которых его демонстративное поведение, подкрепляясь их тревогой, переживаниями, становится крайне опас­ным. Так, с одним мальчиком мама практически не могла ездить в метро из-за того, что он, почувствовав, что она волнуется, когда он стоит на краю платформы, «назло» стал вырываться в момент подхода поезда и носиться вдоль платформы. Известен случай, когда ребенок для проверки реакции администратора дома отдыха вылез с балкона и бегал по навесу. Так же в поисках острого ощу­щения такой ребенок может выскочить на проезжую часть улицы, перевеситься из окна. При этом он сам пугается, возбуждается, хохочет, становясь очень неосторожным. Наиболее верным способом сведения к минимуму подобных опасных для жизни ребенка действий является неподкреп­ление их своей бурной аффективной реакцией (взрослый не должен показывать ребенку, что он расстроился, испу­гался, рассердился). Вместе с тем, необходимо приучать малыша ходить со взрослым за руку (или, что естествен­нее для детей более старшего возраста, — под руку). Руку следует держать достаточно крепко, а при попытках ребенка ее вырвать — спокойно зажать еще сильнее, пере­давая ребенку свою уверенность в том, что вы его ни за что не отпустите.

Другая опасность, которая становится более актуальной в подростковом возрасте, — это стремление к поездкам, путешествиям на транспорте, к бродяжничеству, то есть поведение, связанное с непреодолимым стремлением окунуться в поток сенсорных ощущений, с одной стороны, и испытать остроту возможной опасности — с другой. Наиболее действенным для смягчения этой тенденции является нахождение социально приемлемых форм ее реализации: организация походов, туристических поездок; полезно также совместно с ребенком разрабатывать и испытывать наиболее удобные и интересные транспортные маршруты.

Ребенок четвертой группы наиболее осторожен, тормо­зим. Однако в ситуации сильного эмоционального тонизи­рования он может чрезмерно возбудиться, растормозиться, потерять чувство края. В раннем возрасте у него, как и у ребенка второй группы, может возникнуть физическая самоагрессия, но причина ее другая — серьезная обида, неудача, понимание собственной неуспешности.

В старшем возрасте подобные переживания ребенка порождают чаще вербальную самоагрессию, которая мучительна для ребенка и его близких, но реально менее опас­на. Однако возникают другие проблемы, которые отражают его неадаптированность в среде сверстников и могут стать причиной достаточно опасных поступков. Это, с одной стороны, крайняя доверчивость, социальная наивность такого ребенка, когда он не понимает, что над ним издева­ются, и может сделать какой-то неразумный поступок, потому что его об этом попросили. С другой стороны, формирование у такого ребенка механизма преодоления страхов, экспансии (а наличие этого механизма как раз является признаком продуктивности коррекционной работы и создает основу для дальнейшего развития) может сопровождаться желанием перепроверить, испытать свои возможности в реально опасной ситуации. Поэтому здесь нужна постоянная профилактическая работа по обучению наиболее правильным способам поведения в различных ситуациях, по формированию более адекватной само­оценки.

Страхи

Страх не может быть оценен однозначно как отрица­тельный симптом. Если он препятствует адаптации ребенка к окружению, порождает неадекватное поведение, являет­ся тормозом в развитии — это патологический способ реагирования, требующий коррекции. Если же проявления страха возникают у ребенка, не имевшего до этого чувства края, не реагировавшего на боль, на уход матери, — это, несомненно, является прогностически благоприятным приз­наком развития, свидетельствующим о большей возмож­ности осознания ребенком происходящего вокруг, большей его включенности в окружающее. Так же, как и остальные поведенческие проблемы, страхи и тревога у аутичных детей проявляются с различной интенсивностью в разных группах — от еле уловимых тенденций до преобладающего компонента в состоянии ребенка.

В поведении детей первой группы иногда достаточно трудно распознать признаки испуга. Часто родители таких детей уверены, что они ничего не боятся, не видят, не понимают реальной опасности. Это верно в том смысле, что они не допускают до себя переживания страха, реагируя уходом на любое воздействие большой интенсивности.

Поэтому чаще всего видят такого ребенка в его спонтанном поведении со спокойным, иногда лукавым гармоничным выражением лица, со свободной, грациозной пластикой. Однако следует помнить, что сенсорное поле, в связи с повышенной чувствительностью такого ребенка, заряжено для него преимущественно отрицательно, и он передвигается в окружающем пространстве, не столько стремясь получить положительные впечатления, сколько избегая отрицательных. Такой ребенок бродит по комнате, как бы отшатываясь на ходу то от одного, то от другого предмета, ни на чем долго не задерживаясь. Некоторые внешние проявления дискомфорта, возникающие в резуль­тате вынужденной задержки его свободного мигрирования, могут выражаться в усилении и большей напряженности его вокализаций, в появлении двигательных стереотипии.

Ребенок второй группы практически постоянно пребы­вает в состоянии страха. Это отражается в его внешнем облике: напряженной моторике, застывшей мимике лица (часто искаженного гримасой ужаса, отчаяния), крике. В поведении это состояние проявляется в обилии ожесточен­ных двигательных разрядов; стереотипных выкриках, пении, стучании; проявлениях негативизма, физической агрессии и самоагрессии; либо же в застывании, замирании с последующим аффективным взрывом.

На том уровне аффективного реагирования, который доступен такому ребенку, он может испытывать как гене­рализованную тревогу, так и определенные локальные страхи. Источником первого состояния является не какая-то определенная ситуация, не конкретный объект, а нару­шение привычного порядка существования, изменение деталей окружающего, способа поведения близкого челове­ка. Как мы знаем, реакция такого ребенка на ломку жизненного стереотипа наиболее острая — вплоть до физической самоагрессии. Генерализованная тревога может возрастать при попытках активного вмешательства в занятия ребенка, при попадании его в новую, незнакомую обстановку. Показателем этого служит усиление заглуша­ющей аутостимуляции.