Тема 3. Основные компоненты лечебного воспитания детей с рда.

Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношений к ее лечению, так и традициям медицины, прежде всего — детской психиатрии в разных странах.

В отечественной психиатрии, долго рассматривавшей РДА в основном в рамках детской шизофрении, его проявления расце­нивались как симптоматика самой болезни. Поэтому предпочита­лись достаточно высокие дозы нейролептических препаратов.

Это же было характерно для американской психиатрии с 50-х гг. в связи с победным опьянением от «психофармакологиче­ской эры» — парадом открытий психотропных препаратов. Тяже­лых возбужденных больных удавалось «вписать в интерьер», сделать относительно управляемыми, но, как заключил отец аутичного ребенка «жить стало проще, но мы потеряли сына». Ко­нечный эффект больших доз нейролептиков в детской практике сводился к угнетению познавательных процессов, психического развития ребенка в целом.

Как известно, в 60-е гг. за рубежом, прежде всего в США, нача­ла преобладать идея РДА как особой аномалии психического раз­вития, связанной с психотравмирующими условиями воспитания: патологически тяжелым эмоциональным давлением матери, пара­лизующим психическую активность ребенка. Такой подход преду­сматривал необходимость не медикаментозного лечения, а пси­хотерапии: реконструкции межличностных отношений «мать — ребенок». Присоединение к этому и предшествующего неудачного опыта от лечения большими дозами нейролептиков отбросило поиск адекватного лечебного воздействия в сторону только психо­лого-педагогической коррекции. Медикаментозная терапия была скомпрометирована как фактор, тормозящий нормальный психи­ческий онтогенез. Стадия неоправданного терапевтического опти­мизма сменилась стадией такого же неоправданного пессимизма.

Однако постепенно накапливалось все больше данных о био­логической природе РДА. В 70-х гг. эта аномалия развития была описана при таких грубых органических поражениях ЦНС, как фенилкетонурия, хромосомная патология (фрагильная Х-хромосома), такие дегенеративные заболевания, как болезнь Ретта и др. Это вновь развернуло поиск в сторону медикаментозной терапии РДА.

Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала оп­ределило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, боль­ших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочисленных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психостимуля­торов, необладающих массивными побочными действиями и ос­ложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед медикаментозной терапией.

Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во многих учреждениях США, где проводится массивная психолого-педаго­гическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсутствует вообще. В других терапия используется в различной мере, часто — лишь при психотических осложнениях, судорожных припадках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и под­ход смелее. В отечественной детской психиатрии медикаментоз­ное лечение РДА проводится особенно интенсивно.

Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в отли­чие от зарубежной практике, где при меньшем применении ле­карств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широ­ко освещаются в монографиях и текущей литературе — в нашей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвященных этой проблеме, практически не существует. Данные рекомендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.

К сожалению, медикаментов со специфически действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транкви­лизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах об­щеукрепляющего действия, а в случаях необходимости, дегидратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким действием и меньшими побочными явлениями, различные комбинации мик­стур и лекарственных трав. Препараты, получившие теперь рабо­чее наименование «антиаутистических» (лепонекс, эглонил, оран, флупширилен, симан, фенфлюрамин) относительно более специ­фичны в виду их действия не на сам аутизм, а лишь его предпосыл­ки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и страхов.

Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА ока­зался несостоятельным. Во-первых, не может быть нозологи­ческой терапии РДА, относимого к эндогенному, шизофренному кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофре­нии. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм поражения ЦНС: при фрагильной Х-хромосоме, фенилкетонурии и др. Лече­ние фолиевой кислотой, большими дозами витаминов группы В6, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эффекта не да­вало. Специфическая диета при ФКУ, хотя и уменьшает проявле­ния тяжелого органического психосиндрома, однако аутистические проявления не снимает. РДА органической природы лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, неза­висимо от нозологии.

Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонтогенетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего бо­лезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акселерации других) требует большой осторожности в применении препаратов; оказывающих затормаживающее действие.

Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «поддерживающей» терапии РДА. Поэтому, прежде чем представить частное действие отдельных ле­карств, целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.

Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутичных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специальной экспериментальной группе по комплексной клинико-психолого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педаго­гики РАО.

Как известно, там, где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтогенеза выходит психолого-медико-педагогическая коррекция. В случае РДА ее ос­новной задачей является выведение аутичного ребенка в контакты с внешним миром, формирование межличностных взаимоотноше­ний, предпосылок целенаправленной социальной деятельности, воспитание и поддержание адекватных социальных установок и интересов.

Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педагоги­ческую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болезнен­ной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбужде­ния, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным к психотерапии, воспитанию и обучению и явля­ется неотъемлемой частью комплексной клинико-психолого-педагогической коррекционной тактики. Объединение биологиче­ской и социальной коррекции способствует их взаимному потен­цированию.

С точки зрения основной цели — реконструкции психическо­го развития, возможности адекватного воспитания и обучения — главной задачей медикаментозной терапии и является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсо-аффективной гиперестензии. Это осуществляется комплексом психостимуляторов, нейролептиков и транквилизаторов.

Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфиче­ской симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетатив­ной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, растормо­женное™ влечений.

Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (пече­ни, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гемато-энцефалического барьера).

Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные требо­вания в отношении их безопасности, минимальности побочных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апроби­рованные в практике терапии взрослых больных и в больничных условиях.

В детском возрасте очень незначительна разница не только ме­жду дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эф­фект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осторож­ность и терпение при наращивании доз, начало лечения — всегда с доз минимальных.

Если такие первичные для РДА расстройства, как низкий пси­хический тонус и сенсо-аффективная гиперстензия являются облигатным объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, ви­доизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь относится к стереотипиям, особенно — двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рас­сматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататонических расстройств и подлежат терапевтическому снятию.

Вопрос о механизме стереотипии представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действительно, их кататопический (или кататоподобный) характер не случаен. Достаточно вспомнить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом двигательные сте­реотипии правильно расцениваются клиницистами как патологи­ческие образования. Однако больной организм, очевидно, и свои защитные механизмы вынужден черпать из явлений наличного, пусть патологического, регистра. Двигательные, сенсорные, рече­вые стереотипии в определенной мере субъективно спасительны для аутичного ребенка, так как, заглушая ощущения тревоги и стра­хов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в усло­виях самоизоляции от окружающего мира. Поэтому в психолого-педагогической коррекции, начиная от начальных этапов завя­зывания контактов и способов совместной игры, и нередко — до этапов разработки профессиональных навыков, склонность к сте­реотипиям используется психологом и педагогом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных соци­альных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача опре­деления степени выраженности стереотипии. Их медикаментоз­ная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, препятствуют целена­правленной деятельности и осуществлению коррекции.

То же касается и патологических фантазий, привычно рассмат­риваемых в детской психиатрической клинике как «бредоподобные», в связи с этим они нередко являются объектом активной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале, не следует. Через фабулу психологу и педа­гогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в со­вместную деятельность, прежде всего — игру. В дальнейшем на­правленное специалистом видоизменение сюжета такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» интересы ребенка на окру­жающий его мир.

Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у детей. Так, при достижении в процессе психотерапии эмоционального контакта ребенка со специалистом, нередко он, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказывать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о па­тологической симптоматике и не всегда позволяет ему разграни­чить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свидетель­ствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препарата, в то время как речь должна идти о ее снижении.

Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с не­дифференцированным подходом к психопатоподобным проявле­ниям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные выска­зывания и действия, и поэтому, действительно, показаны нейро­лептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование — реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувст­во собственной неполноценности. Назначение нейролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее применение тран­квилизаторов, а еще более — психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагрессии — самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.

Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обо­значаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьшение в процессе психотерапии и медикаментозного лечения, сковывав­ших ранее ребенка, тревог и страхов высвобождает его активность, возможность эмоционального, личностного реагирования и сна­чала нередко приобретает гипертрофированные формы негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступках, внешне похожих на агрессию. «Глушение» этих состояний нейролептика­ми, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.

Есть и более частные ситуации, когда ради максимального со­хранения эмоциональной активности ребенка целесообразнр сни­жение доз и даже снятие медикамента. Так, в периоде внедрения «холдинг»-психотерапии, эффективность которой зависит от пер­воначального сохранения высокого уровня эмоционального на­пряжения резкому психическому и физическому расслаблению, — целесообразно временно прекратить седативную терапию.

Очень важным фактором, требующим постоянного учета, яв­ляется роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего, речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных побоч­ных действий при лечении нейролептиками, часто — уже с самого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь име­ется суммация органически обусловленных побочных действий препарата с вероятной (судя по особенностям моторной сфе­ры) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.

Побочные действия транквилизаторов проявляются, как из­вестно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь про­исходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психически тонусом.

Побочные действия, вызываемые при органической недоста­точности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпи-лептиформных припадках.

Как указывалось выше, нозологического лечения самого син­дрома РДА практически не существует. Тем не менее, специфиче­ское воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромосом­ную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большее или меньшее значение для улучшения обще­го и психического состояния больного. В этих случаях лечение психотропными препаратами комбинируется по конкретным по­казаниям с дегидратационной, антисудорожной общенейротропной терапией, применением больших доз витаминов, специальной диетой при некоторых энзимопатиях.

Фактор «почвы» касается и соматических особенностей арти­стичного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что раннему детскому аутизму присущ свой соматический облик в плане, как конституциональных физиологических особенностей, так и врожденной склонности к недостаточности ряда систем. Значи­тельная часть аутичных детей имеет астеническое телосложение, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к ал­лергическим реакциям, в том числе лекарственным. Нередка об­щая задержка в физическом развитии. Слабость и извращенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикамен­ты, «необъяснимые» желудочно-кишечные расстройства и др. дос­таточно часто позволяют заподозрить ферментативную недоста­точность неясного характера и происхождения. Это не только тре­бует повышенной осторожности в выборе психотронных средств, но и поисков в каждом отдельном случае адекватной соматотропной терапии ферментосодержащими, антигистаминными препа­ратами, а также и поддерживающего общеукрепляющего лечения. Однако нужно иметь в виду, что под дистимическими расстрой­ствами настроения, трактуемыми как следствие соматической ас­тении, нередко маскируется депрессия, развивающаяся в процессе лечения нейролептиками фенотиазинового ряда.

Учитывая частую гипотрофию, общую задержку физического развития, во избежание передозировки следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а факти­ческий вес тела ребенка.

Учет приведенных соматических особенностей аутичного ре­бенка нередко оправданно сужает круг применяемых медикамен­тов. Неблагополучие сомато-неврологической почвы увеличивает возможность побочных действий и осложнений психотропных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому одновременный набор психотропных средств не должен быть большим.

Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсоаффективной чувствительности, в том числе проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к не­приятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролеп­тиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолентность и др.).

Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонтогенеза, направленность на максимальную реализацию потенциаль­ных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это отно­сится как к нейролептикам, так и (в меньшей мере) к транквилиза­торам, вследствие их релаксирующего действия.

Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выражен­ные побочные действия, в то же время оказывается наиболее эф­фективным. В этих случаях особенно важна подборка минималь­ных эффективных доз препарата и увеличение дозы корректора.

Все сказанное выше делает особенно актуальной задачу инди­видуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что при­меняемая нами система психолого-педагогической коррекции, опирающаяся на выделение 4-х клинико-психологических вари­антов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психо­лого-педагогический подход, чем медикаментозную терапию, которая должна учитывать именно индивидуальные параметры неврологического и соматического статуса ребенка.

Лабильность не только психосоматического статуса аутичного ребенка, необходимость частых коррективов в лечении предъявля­ет повышение требования к динамике наблюдений аутичного ре­бенка — обязательны достаточно частые осмотры.

Есть специфика в технологии применения лекарственных пре­паратов у детей с РДА.

Негативизм к приему лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсутствии проти­вопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.

Большинство клиницистов придерживаются мнения о курсо­вом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от ме­дикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА как не к болезни, а дизонтогении и тут направляет терапевтическую мысль в сторону необходимости сохранения даже минимально достигнутого про­движения в психическом развитии. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной актив­ности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквилизаторами актуализирует и вновь закрепляет, уже ушедшие было, страхи. Возвращение агрессии при снятии ней­ролептических препаратов способствует новой фиксации привыч­ных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплывания прежних патологических явлений. Поэтому мы пред­почитаем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы пре­паратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.

И, наконец, хотелось бы обратить внимание на нецелесооб­разность терапии в больничных условиях. Помещение в психиат­рический стационар, пугающую обстановку с большим количест­вом новых взрослых и детей, отрывом от близких, для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, нередко чревато возникно­вением психических расстройств, регрессом приобретенных навы­ков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее вре­мя не включает ни инсулиновой, ни электросудорожной терапии, ни капельных внутривенных влияний, требующих стационарных условий. Поэтому госпитализация аутичного ребенка в психиатрическую больницу показана лишь в двух случа­ях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осу­ществляться в домашних условиях, в привычной обстановке семьи, детского сада, школы.