Методы психотерапии с семьями, имеющими детей и подростков с нарушениями поведения.

На первой и второй стадиях, вне зависимости от клиниче­ского диагноза, поставленного подростку, семейная психотерапия носит универсальный характер — предпочтение следует отдавать индивидуальным методам работы с подростками и членами их семей. Ликвидация напряженных конфликтных отношений осуществляется в процессе односторонних встреч психотерапевта с каждым членом семьи, вовлеченным в кон­фликт, в ходе которых происходит эмоциональное отреагирование и вовлечение психотерапевта участниками психотера­пии в свои неразрешенные конфликты. Необходимо внима­тельно выслушать представителей сторон, находящихся в со­стоянии конфронтации, дать им возможность разрядить аф­фект, встречными вопросами изменить ход беседы от моноло­га к конструктивному диалогу с врачом.

На этих стадиях осуществляется подготовка участников психотерапии к совместным встречам. Должны учитываться взаимные претензии, намечается круг обсуждаемых проблем, предугадываются возможные реакции в ходе семейной дис­куссии, отвергаются те из проблем, решение которых могло бы привести к еще большему обострению конфликта.

В результате раздельных встреч с родителями и подрост­ками психотерапевт оказывается в роли посредника между ними. Для каждой из сторон он передает только ту информа­цию, которая могла бы послужить основой для примирения или сближения позиций сторон.

После эмоционального отреагирования обоим сторонам разъясняются сущность и причины конфликта; родителям объясняются также особенности характера подростка, моти­вы его поведения, подросткам — особенности характера роди­телей, их позиция по актуальным для подростка вопросам.

Таким образом, на этой стадии производится рационализа­ция и интерпретация осознаваемых членами семьи конфликт­ных отношений, связывающих их в определенный тип семей­ной дисгармонии.

В реконструктивной стадии производится попытка привить подросткам позитивные навыки поведения и обучение родите­лей и подростков, гармоничным отношениям между собой. Здесь следует переходить к групповым методам психотера­пии. Оптимальными по составу следует считать малые груп­пы, включающие 5—7 подростков из разных семей со схожи­ми жизненными проблемами и нарушениями поведения. Па­раллельно им создается группа родителей численностью до 10—14 человек. При формировании подростковой группы так­же следует учитывать соответствие ее членов по возрасту, родству интересов и увлечений. Со сформированными группа­ми должно проводиться как минимум по 1 занятию в неделю.

Первые занятия с группой подростков преследуют цель ее

сплочения, знакомства ее членов друг с другом, выяснения общности взглядов, интересов, жизненных судеб. По предло­жению психотерапевта после его вступительного слова, в ко­тором сообщается цель и тема встречи, каждому члену груп­пы предлагается рассказать о себе в том объеме, который они считают приемлемым для себя, объяснить причины лече­ния у психиатра и т. д. Каждое занятие начинается с обсуж­дения текущих новостей жизни, событий в лечебном учреж­дении. В дальнейшем применяются те методы психотерапии, которые способствуют как неосознаваемой перестройке отно­шений, так и активной сознательной перестройке отношений, представляющей собой высшую цель психотерапии.

Невербальные методы психотерапии — психодиагностиче­ский рисунок, психогимнастика, пантомима и др.— достаточ­но эффективны и могут выступать либо как единственные в рамках семейной психотерапии подростков с невротически­ми расстройствами на фоне акцентуаций характера (тики, логоневроз, фобии), либо в качестве подготовительных, спла­чивающих психотерапевтическую группу, предваряющих ме­тоды вербальной психотерапии.

На занятиях по психодиагностическому рисунку можно рекомендовать такие темы: «Мои друзья», «Моя семья», «Психотерапевтическая группа», «Мое представление о сча­стье» и т. д. В этих рисунках видно какое место отводит се­бе подросток в семье, компании сверстников, кто пользуется его симпатиями и антипатиями.

При психогимнастике главным средством коммуникации в группе подростков является двигательная экспрессия. Уча­стникам группы предлагаются вначале различные задания, преследующие цель сплочения группы, создания атмосферы оживленности, игры, доверия — игра «в ладошки», «переда­ча» предмета, «поднятие» тяжестей и пр. В дальнейшем под­ростки средствами пантомимы пытаются выразить отноше­ние к ним в семье, в группе, показать свое отношение к ро­дителям, к сверстникам, свои неосуществленные мечты, опа­сения, надежды и пр. Точно также в специально подобран­ной группе подростки могут пытаться изобразить содержа­ние своих болезненных переживаний, психотравмирующих ситуаций- Полученная информация в дальнейшем подверга­ется индивидуальной или групповой вербальной интерпрета­ции.

Из всех существующих методов вербальной рациональ­ной психотерапии наиболее адекватным для группы подрост­ков и родителей является метод «анонимного обсуждения» С. С.Либиха. Подросткам предлагается высказать свои суждений по поводу приведенных психотерапевтом примеров — неизвестных им подростков, ранее лечившихся, с подробным семейным анамнезом и достоверным катамнезом, в которых наиболее ярко представлены типы личностной дисгармонии и нарушений поведения и вскрывается их генез. В ходе дис­куссии у членов группы появляется возможность идентифи­кации собственного жизненного пути с предложенным при­мером, а затем построения «модели собственного будущего» с активным принятием или отверганием позитивных форм поведения.

Наиболее заинтересованными в психотерапии оказываются подростки с акцентуациями характера («позитивно настро­енные» к психотерапии), особенно те из них, которые подвер­гались в семье третированию, жестокому обращению и кото­рые в лечебном учреждении получили необходимую им заботу и внимание. Поэтому в подростковую психотерапевтиче­скую группу следует включать 4—6 подростков с акцентуа­циями характера и неврозоподобными расстройствами и не более 2-х психопатов, которые плохо поддаются психотера­пии, не стремятся к доверительному контакту с врачом, негативно настроены по отношению к психоте­рапии. Вслед за лидерами и «позитивно настроенными» под­ростками при помощи психотерапевта включаются в группо­вой процесс и остальные члены группы. Эта активность по­ощряется различными стимулами — одобрение психотерапев­та, групповое одобрение, расширение режима в отделении при соответствующих клинических показаниях, учащение сви­даний с родственниками, пробные отпуска. В случаях амбу­латорного лечения с целью поощрения подростка подключа­ются родители, которые по совету психотерапевта санкционируют посещение подростком концертов, дискотек и т. д.

В ходе обсуждения предложенных психотерапевтом тем — «Знакомство», «Свободное время», «Увлечения», «Поп-музы­ка», «Вино», «Побеги из дома, кто от этого страдает и как?», «Нарушения поведения и риск наказания», «Что меня устра­ивает в семье, а что — нет?», «Как я понимаю счастье?»— могут возникнуть в развитие их и другие темы. В таких слу­чаях спонтанно возникшие темы при единодушном одобре­нии группы разрабатываются столь долго, пока не теряют терапевтической эффективности и актуальности.

Психотерапевт руководит ходом дискуссии, но стремится не подавлять активности подростков и поощряет их к свобод­ному обмену мнениями.

Те же анонимные случаи, но с акцентированием внимания на поведении родителей, на взаимоотношениях в семьях предлагаются для обсуждения в группах родителей. С роди­телями, проявляющими негативное отношение к групповым занятиям, следует проводить индивидуальные занятия в пла­не интерпретации их семейных проблем и поисков конкрет­ных форм разрешения конфликтов.

Раздельные групповые занятия подростков и родителей не исключают, а дополняют работу психотерапевта с отдельно взятой семьей.

Занятия с отдельно взятой семьей начинаются сразу пос­ле эмоционального отреагирования конфронтирующих сторон и представляют собой в строгом смысле слова собственно семейную психотерапию. Здесь существенную помощь оказы­вает применение методики конструктивного спора С. Кратохвила и метод вербальной дискуссии.

Методика конструктивного спора обучает членов семьи, приглашенных психотерапевтом на встречу с подростком, от­кровенно высказать свои претензии и обиды, открыто выра­зить свои чувства, но в то же время учитывать желания, по­требности, отрицательные и положительные качества своего противника. Психотерапевт до и во время сеанса психотера­пии подсказывает участникам дискуссии приемлемые формы высказываний, призывает их не столько к доказыванию соб­ственной правоты, а к поискам рационального зерна в выска­зываниях и поведении соперников.

Рассмотрим несколько конкретных форм семейной психо­терапии в зависимости от типа семейной дезорганизации и типа неправильного воспитания.

Наиболее патогенными являются «ригидные псевдосоли­дарные семьи» и коррелирующий с этим типом семьи тип воспитания «доминирующая гиперпротекция», а также типы воспитания — гипопротекция, эмоциональное отвержение и жестокое обращение.

Ригидная псевдосолидарная семья и воспитание по типу доминирующей гиперпротекции. У подростков, воспитываю­щихся в таких условиях, среди прочих нарушений поведения наиболее часто встречается агрессия в отношении родителей, представляющая собой уродливые проявления реакции эман­сипации.

Перед психотерапевтом в процессе знакомства с семьей развертывается последовательность целей и задач, которые необходимо достичь и разрешить в ходе семейной психоте­рапии — адекватное психологическое воздействие на тип ак­центуации или психопатии, синдром нарушений поведения, тип неправильного воспитания и тип семьи.

На диагностической стадии трудности возникают вследст­вие низкой вовлекаемости членов семьи в коммуникативные процессы, настороженности, недоверчивости, повышенной тревожности. Максимум информации о семье может быть по­лучен от подростка при помощи психологического исследова­ния его отношения к родителям, восприятия им их характе­рологических особенностей. При скрытности, сопротивлении попытка психотерапевта воссоздать истинную картину семей­ных отношений показано на диагностической стадии с диаг­ностической же целью использование методики конструктив­ного спора или невмешательство в спонтанно возникший кон­фликт с взаимной эмоциональной агрессией на встрече ли­дера-родителя с подростком. Последующий за ним взаимный отказ от свиданий психотерапевт использует для раздельных встреч, на которых он выслушивает претензии и жалобы конфликтующих сторон с тем, чтобы перейти через роль по­средника к роли руководителя на занятиях с отдельно взя­той семьей.

На этих занятиях обсуждаются анонимные случаи с раз­личными способами преодоления гиперпротекции:

1. «Родители ослабили гиперпротекцию, разрешили под­ростку свидания и встречи с его сверстниками и сверстница­ми, изменилось его отношение к родителям, стал охотно рас­сказывать о себе, своих планах».

2. «Родители продолжали подслушивать телефонные раз­говоры девочки-подростка, звонили к родителям ее приятеля, оскорбляли их, жаловались на нее учителям. Девочка бро­сила семью, уехала из города к тете, где прожила две неде­ли. В дальнейшем угрожала родителям самоубийством».

3. «Подросток согласен все вечера проводить дома, посвя­щать все свое свободное время только приготовлению уро­ков, но единственно просит разрешения посещать два раза в неделю секцию карате»,

Психотерапевт спрашивает мнение членов семьи, интере­суется какой вариант разрешения ситуации им больше импо­нирует и по каким соображениям.

Кроме того, обсуждаются и непосредственные проблемы конкретной семьи.

Психотерапевт всячески защищает положительные каче­ства подростка, не вмешивается, когда подросток подверга­ется справедливой критике родителей, переводит ход дискус­сии на положительные качества родителей при попытках под­ростка «учинить на глазах психотерапевта расправу» над ними.

Если подросткам показано включение в психотерапевти­ческую группу сверстников, то их родителям включение в ро­дительские группы практически противопоказано. Иногда эффективным оказывается знакомство родителей с родителя­ми другого подростка, уже нашедшими способы реконструк­ции нарушенных отношений и преодоления своей гиперпро­текции.

Неполная семья и воспитание по типу гипопротекции. В данном случае имеется в виду тот тип неполной семьи, ко­торый представляет собой исходное состояние длительной де­струкции семьи. С таким типом семейной дезорганизации коррелирует тип воспитания гипопротекция, способствующий развитию у подростков с гипертимной, неустойчивой и кон­формной акцентуациями, с гипертимной и неустойчивой пси­хопатиями таких нарушений поведения как манкирование учебой и уклонение от трудовой деятельности, алкоголиза­ция, делинквентное поведение. При такой ситуации психоте­рапевт сталкивается с таким кругом задач, как гипопротек­ция и ее последствия, характерологические отклонения и на­рушения поведения. Приходится иметь в виду, что структура семьи оказывается стабильно нарушенной, что личностные особенности воспитывающего родителя зачастую квалифици­руются как психопатические, поэтому прогноз психотерапии неблагоприятен в большинстве случаев. Более адекватной оказывается интенсивная индивидуальная рациональная и групповая психотерапия подростка. Содержанием индивиду­альной психотерапии является коррекция неправильного от­ношения к родителям, помощь в осознании подростком новой для себя роли — помощника в семье, заместителя некоторых функций отсутствующего родителя. Содержанием групповой вербальной психотерапии подростков может быть обсуждение тем, названия которых мы уже цитировали. Большое значе­ние следует придавать поощрению активности подростков в группе.

Родители из неполных семей плохо включаются в группо­вую дискуссию, ведут себя пассивно, пропускают встречи с психотерапевтом, поэтому такой вид лечения для них мало целесообразен.

Устранению взаимных претензий в значительной степени способствует посредническая роль психотерапевта на первой и второй стадиях семейной психотерапии, а также некоторое значение имеет конструктивный спор, в большинстве случаев трансформирующийся, несмотря на все усилия врача, в обыч­ный эмоционально насыщенный, взаимноагрессивный конфликт.

Всегда необходимо иметь в виду и в отдельных случаях давать понять родителям и подросткам, что в отношении их будут применены меры воздействия, предусмотренные зако­нодательством.

Воспитание эмоциональное отвержение и жестокое обра­щение. Явное эмоциональное отвержение, зачастую проявля­ющееся в жестоком обращении с подростком, не является следствием какого-либо конкретного типа семейной дезорга­низации, но отражает тяжелые осознаваемые или неосозна­ваемые интрапсихические конфликты родителей и нарушения их межличностных отношений. В результате такого воспита­ния у подростков с лабильной, сенситивной и астено-невротической акцентуациями происходит заострение характероло­гических черт, развиваются такие нарушения поведения как уходы из дома, асоциальное поведение в подростковой груп­пе. Такое поведение является своеобразной компенсацией подростком своего униженного положения в семье. Кроме того, встречаются острые аффективные реакции, алкоголиза­ция— как проявления скрытой реакции эмансипации, а так­же навязчивости и реже — агрессия в адрес родителей. У под­ростков, у которых в результате жестокого обращения роди­телей, формируется психопатическое развитие по эпилептоидному типу, появляются делинквеитное и криминальное пове­дение, алкоголизация и агрессия в адрес родителей.

Таким образом, круг задач, стоящих перед психотерапев­том, представляется довольно широким.

На встречах с родителями нередко приходится сталки­ваться с лицемерием, боязнью раскрыть свои проблемы или, наоборот, активным наступательным поведением, стремлением свалить вину на подростка. Вследствие выраженности внут­рисемейного конфликта показана возможно более длитель­ная изоляция подростков от родителей, раздельные встречи психотерапевта с родителями и подростком. Немедленное об­суждение с родителями актуальных для данных семей проб­лем приводит к появлению в значительном числе случаев резистенции к семейной психотерапии, вообще к отказу от се­мейного лечения. Могут быть рекомендованы более корот­кие по времени и более частые встречи с психотерапевтом, проявление участия к личной судьбе родителей, их здоровью. Надо быть готовым к тому, что родители (скорее мать) бу­дут испытывать потребность в эмоциональном отреагировании, признаниям, которые осветят личную биографию и био­графию всей семьи в ином свете.

Индивидуальная рациональная психотерапия, адресован­ная родителям, па стадии реконструкции нарушенных семейных отношений будет иметь примерно такое содержание: «Ваш ребенок достаточно взрослый, Вам трудно пересмот­реть свое отношение к нему. Постарайтесь просто сохранять свое спокойствие в тех случаях, когда раньше поддавались чувству гнева. Хвалите его там, где Вы раньше этого не де­лали. Чаще интересуйтесь его успехами в школе, не наказы­вайте, как бы Вам этого не хотелось. Будьте ровны и спокой­ны. Не скупитесь на поощрения, он ждет их и поверит в них». Анализ поведения подростка, «модель собственного буду­щего», построенная на занятиях в группе, должны заставить его отказаться от принятых им ранее форм поведения, вер­нуться к родителям, тем более что вначале психотерапевтом, а затем и родителями будет подтверждено желание восста­новить мир в семье.

Переубеждение подростка в ходе индивидуальной психо­терапии осуществляется по такой схеме: «Ты встретился с такими же подростками, как и ты сам. Ты видел — одни бро­сили свои старые привычки, прежних друзей и не жалеют об этом. У других так ничего и не получилось. Твое новое отно­шение к школе, к жизни — гарантия понимания тебя родите­лями. Они помогут тебе».

В случае возникновения у подростков в результате отвер­жения и жестокого обращения невротических расстройств показано на первых двух стадиях семейной психотерапии использование симптоматических и невербальных методов.

В значительной степени аналогичным образом поступает психотерапевт и при других типах неправильного поведения подростков и других вариантах неправильного воспитания. Необходимо лишь, исходя из особенностей личности и пове­дения членов семейной психотерапевтической группы, семей­ного и клинического диагнозов, гибко варьировать широко апробированными методиками индивидуальной и групповой психотерапии, менять их интенсивность и длительность пси­хотерапевтических сеансов.