Психосоматические корреляции

Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллер­гическим компонентам при общих инфекциях, аллергической ре­акции на лекарственные препараты.

Связь ухудшения психического состояния с соматическим не­благополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстрой­ства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.

Манифестация проявлений аутизма после соматического забо­левания.

 

Тема 11. Модели индивидуализированного и организованного обучения детей с РДА в группах адаптации, специальных группах и классах при образовательных учреждениях общего и специального назначения на базах Центров специализированной помощи детям с РДА и другими расстройствами эмоционально-волевой сферы и поведения.

Рубеж перехода к школьному возрасту является критическим периодом для каждой семьи, воспитывающей ребенка с наруше­нием психического развития. Пойдет ли ребенок в школу, удер­жится ли в ней, продолжится ли коррекционная работа с ним, сохранится ли надежда на улучшение его социальной адаптации в будущем?

Для семьи, воспитывающей ребенка с аутизмом, такие вопросы часто возникают вне зависимости от формального уровня интел­лектуального развития ребенка, вне зависимости от сформирован­ности его направленности быть учеником, ходить «как все» в шко­лу, от возможного владения некоторыми учебными навыками. Трудности контакта со взрослыми и, особенно, со сверстниками, адаптации к новым условиям, произвольной организации внима­ния, усвоения социально правильных форм поведения и, наобо­рот, обилие странных для всех реакций, действий, дезорганизую­щих поведение других детей, часто ставят под вопрос возможность пребывания такого ребенка в школе.

Такие проблемы встают перед семьями примерно двадцати из каждых 10 тысяч детей. Именно такова частота проявления детско­го аутизма и сходных с ним нарушений психического развития — случаев, требующих единого образовательного подхода в обучении и воспитании.

Рассмотрим, что чаще всего ждет аутичного ребенка в сущест­вующей системе образования. В отдельных, наиболее тяжелых слу­чаях, связанных с глубоким нарушением умственного развития, такой ребенок сразу признается ПМПК необучаемым и семья остается практически без помощи педагогов и психологов на все оставшееся время взросления ребенка.

В то же время опыт экспериментальной работы показывает, что даже в этих, самых тяжелых случаях при создании адекватных условий обучение ребенка возможно. Он может освоить ранее не­доступные ему способы коммуникации с другими людьми, стать более адаптированным в быту, овладеть отдельными учебными приемами.

Известно, что с возрастом такой ребенок может спонтанно ста­новиться менее аутистически отгороженным, более направленным на социальную жизнь. Таким образом, даже в том случае, если пер­вые попытки начать обучение были неудачными, их необходимо повторять спустя некоторое время снова и снова.

Иногда подобные дети получают рекомендацию обучаться ин­дивидуально в условиях дома по программе массовой или вспомогательной школы. В этих случаях, однако, ребенок редко получает действительно индивидуально подобранную программу коррекционного обучения. Педагоги общеобразовательной и даже специальных(коррекционных) школ, к сожалению, как правило, не знакомы с особыми нуждами аутичных детей. Не ставятся задачи помощи ребенку в развитии его бытовой адаптации к домашней жизни, практических навыков коммуникации, в социальном развитии. Обычно педагоги просто формально курируют обучение по общим образовательным про­граммам, основная тяжесть которого ложится на родителей, и не задаются вопросом, будут ли когда-нибудь усвоенные ребенком знания использованы им в реальной жизни.

Кроме того, аутичный ребенок оказывается в этих условиях в ситуациях искусственной изоляции, дополнительно ограничиваю­щей его возможности социального развития. Он не видит других детей, других образцов социального поведения, перед ним встают реальные задачи усложнения взаимодействия с миром и людьми. Надо отметить, что, как правило, он прекрасно различает ситуации реальной насущной необходимости и искусственно организован­ной тренировки, и научение идет результативнее в первом случае.

Третьим вариантом является возможность помещения аутичного ребенка в класс обычной общеобразовательной или специальной школы, где, опять же, условия обучения специально не приспособлены для него. Это не только затрудняет обучение, но и создает массу пове­денческих проблем. Очень скоро особенности такого ребенка могут привести к решению педагогического коллектива о выведении его на индивидуальное обучение. Педагоги при этом должны знать, что часто они наносят этим травму. Аутичный ребенок испытывает огромные трудности в организации социальных контактов, но он испытывает и потребность в них. Потеря социального статуса «уче­ника» переживается им болезненно. Полученный отрицательный опыт затрудняет будущие попытки социальной адаптации.

Возможны, однако, и случаи, когда аутичный ребенок продол­жает посещать школу и обучается в классе весь период начального и даже все время обучения в школе. К сожалению, мы вынуждены констатировать, что включение его в жизнь школы чаще носит механистический характер. Он может усвоить общие стереотипы правильного поведения и, научаясь не мешать другим, существует рядом с ними. Лаконично, но формально правильно отвечает на вопросы учителя, может даже накапливать большие знания в отдельных областях. Знает имена учителей, соучеников, но не обра­щается сам к другим людям, не принимает участия в реальной жиз­ни класса. Словом, без дополнительных педагогических усилий он не осваивает более сложные, более гибкие формы отношений с другими людьми. Даже хорошие педагоги обычно не знают, что такой внешне отстраненный ото всего ребенок на самом деле нуж­дается в контактах со взрослыми и сверстниками, и при адекватной работе он может больше понять в окружающем и может участво­вать в жизни школы менее механистично.

При отсутствии адекватной работы с классом такой ребенок в подростковом возрасте часто проходит период отчуждения со стороны своих более благополучных одноклассников. Они могут получать удовольствие, провоцируя его на неправильное поведе­ние. Социальная наивность такого ребенка делает его удобным объектом для таких «развлечений». Только страстная тяга учиться, быть вместе с другими позволяет ему в это время продолжать хо­дить в школу.

Особым случаем является ситуация одаренного аутичного ре­бенка. Довольно часто аутичный ребенок с высоким интеллектом не попадает в поле зрения ПМПК, более того, он легко проходит отборочные комиссии в престижные лицеи, частные гимназии. Он подкупает своих будущих учителей своей нестандартностью, ода­ренностью, которая может проявиться в области технического конструирования или в математике, музыке, рисовании, освоении иностранных языков. Их ожидания, как правило, очень скоро перестают оправдывать себя. Кроме трудностей организации пове­дения выясняется, что такой ребенок предпочитает учиться сам с собственной логике и тому, чего он хочет, вне системы внедряе­мой передовой педагогической технологией. Трудности организа­ции взаимодействия воспринимаются с раздражением, и семья часто получает отказ с формулировкой — «ваш ребенок не отвечает концепции нашей школы».

Эти случаи вызывают особое сожаление, потому что одарен­ность такого ребенка при терпеливой работе действительно может служить основой для развития его социальных навыков. Кроме того, они показывают, насколько даже наши лучшие педагоги на­правлены по преимуществу на то, чтобы наилучшим образом дать знания, насколько даже для них не существует общего контекста введения ребенка в жизнь.

Особенности психического развития ребенка с аутизмом опре­деляют необходимость создания специальных форм организации его школьного обучения. Безусловно, для таких детей необходимо создать особый тип школы со своей программой психолого-педа­гогической коррекционной работы, соответствующей их особым нуждам, где сама организация среды, взаимодействия педагога и ребенка позволят максимально использовать, развить его спо­собности к обучению и социальной адаптации.

Организация таких школ, как мы надеемся, является делом не­далекого будущего. Вместе с тем уже сейчас педагоги школ, где учатся такие дети, учтя их проблемы, характер трудностей, могут помочь им и в обучении, и в организации социально адекватных форм поведения, контактов со сверстниками. Сохранить такого ребенка в школе, создать для него более адекватные условия обуче­ния — это значит сохранить его стремление к жизни вместе с дру­гими людьми, надежду семьи на будущее ребенка.

Аутичному ребенку жизненно необходимы социальные кон­такты с другими людьми, с нормальными сверстниками. Но мы должны отметить, что это не односторонняя нужда. Точно также и «здоровые» дети для своего нормального психического и социаль­ного развития нуждаются в контактах с другими. Организация помощи ребенку с особыми нуждами позволяет педагогу создать здоровую нравственную атмосферу жизни класса.

Остановимся на особенностях педагогического подхода к ау­тичному ребенку. Попробуем определить, как лучше провести его педагогическое обследование; как организовать его жизнь в шко­ле; определить задачи, методы, содержание обучения; наладить специальную работу по социализации, усложнению и активизации его контактов с миром, организации взаимодействия с другими детьми.

Учет этих особенностей может способство­вать составлению и реализации индивидуальной коррекционной педагогической программы для аутичного ребенка, обучающегося в условиях массовой, речевой или вспомогательной школы.

Трудности обследования аутичного ребенка связаны не только с трудностями установления эмоционального контакта, с частой невозможностью произвольно сосредоточить ребенка на задании. Нарушение психического развития определяет неоднородность, неоднозначность всех проявлений такого ребенка. Ловкий в своих движениях", он тут же проявляет крайнюю неуклюжесть в выполне­нии заданий, чисто произнеся длинную «глубокомысленную» фра­зу, он тут же затрудняется ответить на простейший вопрос, легко решая сам зрительно-пространственные задачи, он не понимает, как провести поля в тетради. Часто кажется, что такой ребенок просто не хочет контактировать с учителем. Все это, безусловно, затрудняет педагогическую оценку его уровня знаний и умений, способности к обучению. Причем возможны как недооценка, так и переоценка возможностей ребенка. И в том и в другом случае это вредно для него.

Мы получим более адекватное представление о ребенке, если организуем ситуацию обследования более гибко, чем обычно. Учитывая его трудности в установлении контакта, неразвитость средств коммуникации, страх новой ситуации, незнакомого чело­века, мы должны, если это необходимо, разрешить родителям при­сутствовать при обследовании, просить их для начала работы при­нести знакомые для ребенка пособия, внешне представить обсле­дование как привычную ситуацию, возможно, как поход «в гости». Надо не торопиться с прямым обращением к ребенку, дать ему вре­мя освоиться, проявить собственную инициативу в контакте.

Учитывая трудности произвольной организации ребенка, труд­ности взаимодействия с ним: нестойкость объединения внимания на общем со взрослым объекте, неспособность к гибкому диалогу (речевому и действенному); жесткость, ригидность всей его линии поведения, желательно найти индивидуально необходимое имен­но этому ребенку сочетание прямых, произвольных и опосредо­ванных способов организации. Прямое обращение учителя, вер­бальная инструкция должны вводиться очень осторожно, особен­но в начале обследования. Большой упор должен делаться на опо­средованную организацию ребенка с помощью среды, когда сама структура пространства, инструмент, игрушка провоцируют его на выполнение задания.

Прежде всего, необходимо дать ребенку возможность проявить себя в ситуации, хорошо организованной зрительным полем, — в невербальных задачах дополнения, соотнесения, сортировки, кон­струирования, в них такой ребенок может иметь успех. Подклю­чившись к этой деятельности, педагог может оценить способность ребенка подражать, использовать подсказку, принимать другие виды помощи, устанавливать вербальное взаимодействие, произ­вольно выполнять указания учителя.

В случае обследования аутичного ребенка с хорошо развитой речью, особой интеллектуальной направленностью такую непро­извольно структурирующую взаимодействие роль могут играть стереотипные интересы самого ребенка. Педагог часто сталкивает­ся со стереотипной одержимостью ребенка определенной темой (это может быть схема линий метро, или устройство бытового электроприбора, или раздел ботаники), когда он, «оседлав своего конька», не учитывая интересы собеседника, снова и снова возвра­щается к ней, проговаривает одно и то же, радуется одному и тому же, задает одни и те же вопросы, ждет одних и тех же ответов.

Использовав стереотипный интерес для объединения внимания с ребенком, педагог может постепенно подойти к изуче­нию возможности усложнения «"взаимодействия. В этих случаях важна как оценка самого интеллектуального уровня стереотипного интереса ребенка, накопленных им в русле этого интереса знаний, так и оценка заинтересованности в собеседнике, возможности уче­та его реакций, восприятия новой информации — возможности организации диалога.

Для адекватной оценки возможностей ребенка необходимо четко различать его достижения в спонтанных проявлениях, сте­реотипных интересах и результатах, полученных при попытке про­извольной организации такого ребенка, в его действиях по просьбе учителя. Результаты могут чрезвычайно разниться. Моторно-ловкий в своих спонтанных движениях, такой ребенок может испыты­вать чрезвычайные трудности в повторении движения по просьбе; спонтанно чисто произнеся фразу, он может продемонстрировать смазанную, аграмматичную речь при необходимости ответить на поставленный вопрос. Дело не в том, что он не хочет, он действи­тельно не может повторить свои движения произвольно.

Результаты, полученные в ситуации произвольной организа­ции, отражают существующие в настоящее время возможности обучения, социальной организации ребенка. Достижения ребенка в его спонтанной деятельности, в русле его стереотипных интере­сов дают нам информацию о возможных направлениях коррекционной работы.

Сложность оценки коррекционной работы с аутичным ребен­ком заключается еще и в том, что он с трудом переносит вырабо­танный навык в другую ситуацию, во взаимодействие с другим человеком. Он не может самостоятельно и свободно использовать свои знания и умения в реальной жизни. С одной стороны, это значит, что, отработав какой-то навык в условиях школы, педагог должен проследить, как он переносится в другие условия, и при не­обходимости провести дополнительную работу дома. С другой сто­роны, педагог должен внимательно отнестись к информации роди­телей о том, к чему ребенок способен в домашних условиях, и, по возможности, организовать специальную работу по перенесению полезных умений ребенка в ситуацию школы.

Трудности аутичного ребенка в произвольной организации се­бя в пространстве и времени, трудность активного диалога с ми­ром, невозможность уверенно чувствовать себя в ситуации, развитие которой непредсказуемо, — все это делает необходимым спе­циальную работу по организации его жизни в школе. Необходимо помочь ребенку в создании устойчивого адекватного стереотипа школьного поведения.

Во-первых, это касается помощи в освоении пространства школы. Растерянность, тревога ребенка уменьшается, если он чет­ко усвоит свое основное место занятий, и что он должен делать во всех других местах школы, где он бывает. Как правило, для этого нужна специальная терпеливая работа. В некоторых случаях воз­можно использование схемы, плана школы. Сохранение постоян­ства в пространственной организации жизни ребенка в школе поможет избежать многих поведенческих проблем.

Во-вторых, такому ребенку необходима помощь в организации себя во времени. Ему необходимо усвоение особенно четкого и стабильного расписания каждого текущего школьного дня с его конкретным порядком переключения от одного занятия к другому, приходом в школу и уходом домой, порядком этих дней в школь­ной неделе, ритм рабочих дней и каникул, праздников в течение школьного года.

Планируя занятия такого ребенка, необходимо помнить о его высокой психической пресыщаемоести, легком физическом исто­щении. Поэтому для него важно организовать индивидуальный адаптированный ритм занятий, возможность своевременного пе­реключения и отдыха. Это можно сделать даже в условиях работы в классе, спланировав для такого ребенка возможность временно выйти из общего ритма и прослушать с помощью плейера опреде­ленный текст, музыкальный отрывок, а затем вернуться к общим занятиям.

Чем глубже аутистическая дезадаптация ребенка, тем более развернутой должна быть помощь в освоении этих расписаний, тем детальнее должны быть они проработаны, тем конкретнее, на­гляднее должны быть их формы. И во всех случаях это должно лич­но адресоваться ребенку, присутствовать в его дневнике, отдельной записной книжке или висеть на стене рядом с партой ребенка, со­стоять из понятных ему обозначений — рисунков, фотографий или надписей.

Необходимо учесть, что такого ребенка надо учить, как исполь­зовать расписание. В результате такой работы может значительно улучшиться самоорганизация, уменьшиться «поведенческие» про­блемы, связанные с импульсивностью, отвлекаемостью, трудно­стью переключения. Новые занятия, вводимые как дополне­ние, развитие устойчивого порядка расписания легче воспримутся таким ребенком, обычно отвергающим любые попытки перемен.