Тема 10. Диагностическая карта исследования ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма.

Диагностическая карта исследования ребенка первых двух лет жизни при предположении у него раннего детского аутизма предложена К. С. Лебединской, О. С. Никольской.

Использование предложенной специальной диагностической карты целесообразно для исследования ребенка первого и второго года жизни.

Приведенные вопросы добавляются к традиционному психи­атрическому либо патопсихологическому анамнезу в случае, если основные жалобы родителей либо данные сопутствующих доку­ментов вызывают предположение о возможности РДА.

Такой претендент в клинической, в частности психоневрологи­ческой клинике, не единственный. Известны специальные схемы анамнеза и статуса детей и взрослых, страдающих эпилепсией и другими заболеваниями. За рубежом имеется ряд схем для обследо­вания детей с РДА. Однако диагностические критерии РДА у детей первых лет жизни представлены в них значительно менее подроб­но, во многих выпадают сведения об отдельных сферах развития (эмоциональной и т. д.).

Естественно, что у данного аутичного ребенка будут проявлять­ся не абсолютно все признаки РДА, западения в отдельных сферах будут выступать в разной степени. Поэтому представленная ниже подробная диагностическая карта, фиксирующая особенности развития всех неврологических сфер ребенка, должна способство­вать не только ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологической коррекции, адекватных клинико-психологическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.

Вегетативно-инстинктивная сфера

Неустойчивость ритма «сон-бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в оп­ределенных условиях (на улице, на балконе, при укачивании). По­верхность, прерывистость сна днем. «Спокойная бессонница». Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении. Связь нарушений сна с психогениями, экхогениями.

Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизма сосания. Вялость, недостаточность времени сосания.

Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Склонность к запорам.

Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях (ночью, в просоночном со­стоянии и т.д.). Избирательность в еде. Гиперсензитивность к твер­дой пище, употребление только протертой. Привычные рвоты.

Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие ре­акции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.

Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеле­нании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже и т.д.

Аффективная сфера

Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность, индифферент­ность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирова­ния, слабость или чрезмерность выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудность вы­зывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого.

Преобладание повышенного либо пониженного фона настрое­ния. Выраженность и характер суточного ритма.

Немотивированные колебания настроения. Дистимические расстройства с капризностью, плаксивостью, «нытьем», эмоцио­нальной пресыщаемостью. Дисфорические расстройства с напря­женностью, негатиавизмом, агрессивной готовностью. Склон­ность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с мало­подвижностью, гипомимией, двигательным плачем, потерей аппе­тита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.

Невротические реакции на неудачу, отношение близких: само­агрессия, тики, вегетативные расстройства.

Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким детям. Истерифоричные реакции.

Первый возрастной криз. Время появления и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре. Явление негативизма: сопротив­ление умыванию, одеванию, стрижке, агрессивность.

Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жуж­жания насекомых и т. д.). Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги.

Страхи остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестни­цы, огня. Отсутствие страха темноты.

Страхи, обусловленные ситуационно. Психогенные иллюзор­ные расстройства.

Страхи с идеями толкования: отношения, угрозы, перевопло­щения и т. д.

«Феномен тождества». Трудности при введении прикорма. Приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пиши. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего (расположение мебели, пред­метов, игрушек). Негативизм к новой одежде.

Уровень патологической реакции на перемену обстановки (по­мещение в ясли, переезд): нарушение вегетативных функций, нев­ротическое, психопатоподобные расстройства, регресс приобре­тенных навыков, психотические явления.

Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края» (свешивание за борт коляски, стремление выбраться из ма­нежа, выбежать на проезжую часть улицы, убежать на прогулке и т.д.). Отсутствие страха высоты, закрепление опыта контакта с горячим, острым.

Сфера влечений

Агрессия. Ее проявления. Жестокость к близким, детям, жи­вотным, стремление ломать игрушки.

Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости.

Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Пони­жение и повышение. Их сочетание.

Сфера общения

Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека (взгляд вверх, «мимо», «сквозь»). Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный и т. д.

Комплекс оживления. Отставленность. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента: двигательного, голосового, улыбки.

Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная». Отнесенность не к че­ловеку, а к неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости от улыбки, интонации, смеха взрослого.

Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца, других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (от­сутствие улыбки, движения навстречу при приближении). Реакция на приход и уход близких.

Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабость реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки. Симбиотическая связь с матерью: непереноси­мость ее самого кратковременного отсутствия (патологические ве­гетативные реакции, невротические, психопатоподобные реак­ции, регресс навыков). Симбиоз с другими членами семьи, няней.

Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесен­ность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения ро­дителей. Эпизоды Страха кого-либо из родителей. Смена симбиоза на индифферентность, избегание, враждебность.

Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, стра­хи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование. «Сверхобщительность».

Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как не­одушевленного предмета. Импульсивные действия. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Амбивалентность в стремлении к контакту, страх детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Агрессивность к детям. Агрессивная реакция на рождение сибса. Избирательность контактов с детьми. Особенности их круга.

Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсинзетивность, переносимость лишь «малых доз» прикосно­вения, поглаживания, кружения, тормошения и т. д.

Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обраще­ния. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций наречь. Отсутствие адекватного жеста.

Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Неперено­симость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.

Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания (яркое пятно, деталь одежды и т.д.). Индифферентность к окружающему, отсутствие активности иссле­дования предметов.

«Отсутствие» дифференциации одушевленного и неодушев­ленного. «Механическое» использование руки, туловища взросло­го. Диссоциация между отрешенностью и эпизодами, указываю­щими на хорошую ориентацию в окружающем.

Восприятие

Зрительное восприятие.

Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за пред­метом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспред­метном» объекте: световом пятне, участке блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. Завороженность таким со­зерцанием. Задержка на этапе рассматривания своих рук, перебирания пальцев у лица. Рассматривание и перебирание пальцев матери. Упорный поиск определенных зрительных ощущений. Стойкое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения, мелькания страниц. Длительное вызывание стереотип­ной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании дверей, двиганий стекол полок, верчении колес, пересыпании мозаики и т. д.).

Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнамен­тов.

Зрительная гиперсинзетивность: испуг, крик при включении света, раздвигании штор; стремление к темноте.

Слуховое восприятие.

Отсутствие реакции на звук. Страхи отдельных звуков. Отсут­ствие привыкания к пугающим звукам.

Стремление к звуковой аутостимуляции: сминанию и разрыва­нию бумаги, шуршанию целлофановыми пакетами, раскачиванию створок двери. Предпочтение тихих звуков.

Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки. Ее роль в осуществлении режима, компенсация поведения. Хороший музыкальный слух. Гиперпатическая отрицательная реакция на музыку.

Тактильная чувствительность.

Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесыва­ние, стрижку ногтей, волос. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Удовольствие от ощущения разрывания, расслоения тканей, бумаги, пересыпания круп. Обследование окружающего преимущественно с помощью ощупывания.

Вкусовая чувствительность.

Непереносимость многих блюд. Стремление есть несъедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Обследование окружаю­щего с помощью облизывания.

Обонятельная чувствительность.

Гиперсинзетивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.

Проприоцептивная чувствительность.

Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечно­стей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре с взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.

Моторика

Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипер­тонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.

Моторный облик: двигательная заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость.

Медлительность, угловатость, порывистость, марионеточность движений. Неуклюжесть, мешковатость. Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье, балансировании.

Задержка в формировании навыка жевания.

Слабость реакции на помощь взрослого при формировании на­выков сидения, ползания, вставания.

Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между пол­занием и началом ходьбы). «Внезапность» перехода к ходьбе. Ак­тивность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с на­чалом ходьбы.

Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотип­ное перемежение в застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности походки: «деревянность» (на негнущихся ногах), порывистость, некоординированность, по ти­пу «заводной игрушки» и т.д.

Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.

Двигательные стереотипии: раскачивания в колыбели, однооб­разные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Упорное, длительное раскачивание: стенки манежа, на игрушечной лошадке, качалке. Кружение вокруг своей оси. Машущие движения пальцами либо всей кистью. Разряды прыж­ков и т.д. Вычурный рисунок двигательных стереотипии.

Отсутствие указательных жестов, движений головой, означаю­щих либо отрицание, либо утверждение, жестов приветствия или прощания.

Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление 6 принятии помощи при обучении двигательным навыкам.

Мимика (в том числе по фотофафиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (улыбки, ис­пуга, плача и т.д.). Напряженность, неадекватные гримасы.

Интеллектуальное развитие

Впечатление необычной выразительности осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.

Впечатление «тупости», непонимания простых инструкций.

Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособ­ность сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверх­избирательность внимания. Сверхсосредоточенность на опреде­ленном объекте.

Беспомощность в элементарном быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсут­ствие склонности к имитации чужих действий.

Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.

Большой для возраста запас знаний в отдельных областях. Лю­бовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку: тек­сту книги, букве, цифре, другим обозначениям. Условные обозна­чения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным. Склонность фабулы фантазий, игр, сверценностные интересы (к отдельным областям знаний, природе и т.д.).

Необычная слуховая память (запоминание стихов, других тек­стов). Необычная зрительная память (запоминание маршрутов, расположения знаков на листе, грампластинке, ранняя ориента­ция в географических картах).

Особенности временных соотношений: одинаковая актуаль­ность впечатлений прошлого и настоящего.

Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.

РЕЧЬ

Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутст­вие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутст­вием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку.

Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.

Запаздывание или отсутствие фазы гуления. Его неинтонированность. Запаздывание или отсутствие фазы лепета. Его необра­щенность к взрослому.

Запаздывание или опережение появления первых слов. Их не­обращенность к человеку, необычность, малоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: «плавающие» слова, рег­ресс речи на уровне отдельных слов.

Запаздывание или опережение появления фраз. Их необра­щенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-аутокоманды. Фразы-эхолалии. Отставленные эхолалии. Эхолалии-цитаты. Эхолалии-обобщенные формулы.

Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.

Страхи аффективно насыщенных метафор. Склонность к дек­ламации, рифмованию, акцентуации ритма.

Отсутствие речи о себе в первом лице (при хорошей фразовой речи). Неправильное употребление других личных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.

Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произно­шение лишь отдельных слогов. Разница развернутости речи, внят­ности произношения в спонтанной и заданной деятельности. Мутизм тотальный. Мутизм избирательный.

Игра

Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стрем­ления к манипуляции. Задержка на стадии манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой.

Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сен­сорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обонятельный, проприоцептивный). Стереотипность манипуляций. Сохра­нение манипуляций, свойственных более раннему возрасту (щел­канье пальцами, перебирание ими перед глазами).

Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, фор­ме, размеру. Склонность к выкладыванию рядом, орнаментов.

Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии с перевоплощением в других людей, животных, предметы. Спонтанность сюжеты игры, трудности введения и изменения ее фабулы извне.