Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

В основе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

лежит повышенное разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки, что связано с фиксацией на поверхности тромбоцита антител (IgG), продуци­руемых, возможно, лимфоидной тканью селезенки больных и направлен­ных против антигенов собственных тромбоцитов, в результате чего резко укорачивается продолжительность жизни тромбоцитов (до нескольких часов вместо 7 — 10 дней в норме). В ответ на усиленное разрушение тром­боцитов происходит компенсаторное повышение их продукции в костном мозге в несколько раз. Об этом свидетельствует увеличение в костном мозге количества мегакариоцитов и отсутствие вокруг них тромбоцитов, что говорит о повышенном выходе их в кровяное русло (но не о недоста­точной их отшнуровке). Идиопатической тромбоцитопенической пурпурой страдают чаще всего женщины молодого и среднего возраста.

Клиническая картина.Проявления болезни определяются геморраги­ческим синдромом. Как правило, болезнь течет волнообразно: «спокой­ные» периоды прерываются обострениями, во время которых геморраги­ческий синдром рецидивирует (или усиливается), что сопровождается па­дением количества тромбоцитов в периферической крови.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о жалобах больного на появление кожных геморрагии и кровотечений из слизистых оболочек. Кожные геморрагии возникают после небольших травм или же спонтанно и локализуются чаще всего на передней поверх­ности туловища и на конечностях (чаще — на внутренней поверхности). В местах инъекций лекарственных препаратов могут быть более крупные кровоизлияния. Больные отмечают также кровоточивость десен, носовые кровотечения. После экстракции зуба кровотечения возникают сразу. Реже у больных возникают кровохарканье, кровотечения из пищевари­тельного тракта, гематурия. Женщины отмечают маточные кровотечения или же более обильные и длительные менструации. Часть больных могут сообщить, что у них ранее при исследовании крови отмечалась тромбоци-топения, причем периоды усиления кровоточивости сопровождались более выраженным снижением количества тромбоцитов. Наконец, больные могут сообщить об успешном лечении кортикостероидными гормонами (преднизолон), что приводило к уменьшению кровоточивости и увеличе­нию количества тромбоцитов. Некоторым больным ранее предлагалась спленэктомия.

На II этапе диагностического поиска в период обострения заболе­вания можно обнаружить пятнисто-петехиальный тип кровоточивости — расположение геморрагии на передней поверхности туловища и конечнос­тях, причем давность геморрагии различная — наряду с темно-синими от­мечаются багровые, зеленоватые и желтые пятна. Положительными явля­ются пробы на ломкость капилляров (симптомы щипка и жгута). Со сто­роны внутренних органов изменений обычно не наблюдается, однако у части больных отмечается увеличение селезенки, особенно, если тромбо-цитопения сочетается с гемолитической анемией. Увеличение печени не-

свойственно тромбоцитопении. У некоторых больных в период обострения болезни могут незначительно увеличиваться лимфатические узлы, особен­но в области шеи, появляется субфебрильная температура тела.

Решающим является III этап диагностического поиска, во время которого выясняют природу кровоточивости. Прежде всего отмечается увеличение времени кровотечения, а также тромбоцитопения, вплоть до полного исчезновения тромбоцитов из периферической крови. Рет­ракция кровяного сгустка на высоте тромбоцитопении отсутствует. При числе тромбоцитов, превышающем 5010⁹/л, геморрагический синдром наблюдается редко. Отмечаются изменения формы тромбоцитов (боль­шой величины, атипичной формы и со скудной специфической зернис­тостью).

Показатели коагуляционного гемостаза не изменены (протромбино-вый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время).

Содержание эритроцитов и гемоглобина может быть нормальным. Лишь при частых кровотечениях наблюдается постгеморрагическая ане­мия. Увеличение ретикулоцитов в крови зависит от интенсивности крово-потери. Содержание лейкоцитов у большинства больных нормальное.

В костном мозге у большинства больных увеличено количество мега-кариоцитов, преобладают молодые формы.

Диагностика.Распознавание болезни основывается на наличии пете-хиально-пятнистого типа кровоточивости в сочетании с тромбоцитопенией (не связанной с определенными причинами — инфекция, прием лекарст­венных средств), нормального или повышенного количества мегакариоци-тов в костном мозге и отсутствии отшнуровки тромбоцитов. Важное значе­ние в диагностике имеет положительный эффект от приема преднизолона.

При дифференциальной диагностике следует исключить гемобласто-зы, В12-дефицитную, гемолитическую анемии (болезнь Маркиафавы — Микели) и апластическую анемию. Следует также иметь в виду, что ауто­иммунная тромбоцитопения может явиться дебютом системной красной волчанки.

Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (аутоиммунную) следует отличать от иммунной (гетероиммунной) тромбоцитопении, возни­кающей после перенесенной вирусной инфекции или приема некоторых лекарственных препаратов. Гетероиммунные тромбоцитопении обычно остро возникают у детей и лиц пожилого возраста. После отмены препара­та количество тромбоцитов постепенно восстанавливается. Явления крово­точивости обычно выражены незначительно. В последующем тромбоцито­пения не возникает в отличие от аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, имеющей хроническое течение.

Лечение.Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопени­ческой пурпуры складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и назначения иммунодепрессантов (цитостатичес-ких). Лечение начинают с назначения преднизолона из расчета 1 мг на 1 кг массы тела с последующим снижением дозы и постепенной отменой препарата после нормализации количества тромбоцитов и ликвидации клинических и лабораторных признаков заболевания. В ряде случаев один такой курс может привести к длительной ремиссии (и даже окончательно­му излечению). Однако чаще после полной отмены преднизолона или даже при попытке снижения дозы наступает рецидив, требующий возврата к исходным дозам.

При неполном и нестабильном эффекте лечения преднизолоном (обыч­но через 3 — 4 мес от начала терапии) возникают показания к спленэктомии или назначению иммунодепрессантов. Спленэктомия дает положительный эффект в 80 % случаев. Результаты спленэктомии лучше тогда, когда нор­мализация тромбоцитов наступала от приема небольшой дозы преднизоло-на. В дальнейшем в зависимости от эффекта спленэктомии проводят курсы преднизолона существенно меньшими дозами, нежели до операции. Однако у части больных спленэктомия не дает отчетливого эффекта и тогда назна­чают цитостатические препараты — азатиоприн (по 2 —3 мг на 1 кг массы тела в сутки) или циклофосфан (по 200 — 400 мг/сут) в течение 3 — 5 мес.

В последнее время появились данные об эффективности плазмафере-за, во время которого из крови удаляются аутоантитела, обусловливаю­щие гибель тромбоцитов.

Кровотечения останавливают с помощью самых различных гемостати-ческих средств (гемостатическая губка, тампонада с аминокапроновой кис­лотой). Гемотрансфузии у больных иммунными тромбоцитопеническими пурпурами проводятся только по жизненным показаниям; следует перели­вать отмытые и индивидуально подобранные эритроциты.