Мелкоузловой (портальный) цирроз печени

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (БК) — хроническое прогрессирующее гранулема-тозное воспаление кишечника. Чаще всего патологический процесс пора­жает тонкую кишку (в 45 % — поражается илеоцекальная область, в 30 % — ее проксимальный отдел), толстая кишка поражается реже — в 25 % случаев. В 5 % случаев болезнь может дебютировать с поражением пище­вода или желудка, или двенадцатиперстной кишки, или перианальной об­ласти. Воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлением слизи­стой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцевани-

ем и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеваритель­ного тракта при Б К весьма различна: от 3 — 5 см до 1 ми более.

Точные сведения о распространенности Б К среди населения отсутст­вуют. Отмечено, что Б К страдают чаще люди трудоспособного возраста (20 — 50 лет) обоего пола.

Этиология.Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетичес­ких факторов (семейный характер болезни отмечен в 5 % случаев). Отме­чено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27-

Патогенез.Точные представления о механизмах развития болезни от­сутствуют. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при Б К выявляются значительные нарушения микробиоце­ноза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появление энтеробак­терий с признаками патогенности. Возможно, что в патогенезе имеют зна­чение и аутоиммунные механизмы. Предполагают, что органами иммуно­генеза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки ки­шечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреж­дающим действием.

Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетка­ми отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъ­язвляться. Язвы при БК имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в подслизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дис-бактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяже­лый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасы­вания железа, витамина В₎₂ и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему способствуют и повторные кровопотери.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.

Клиническая картина.Клинические проявления и характер течения заболевания определяются тяжестью морфологических изменений, анато­мической локализацией и протяженностью патологического процесса, на­личием осложнений и внекишечных поражений.

К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в живо­те, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректаль-ной области (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К внекишечным признакам относят лихорадку, анемию, сниже­ние массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, пораже­ния глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Од­нако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90 % случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.

На I этапе диагностического поиска, при наиболее часто встреча­ющейся хронической форме БК, выявляется диарея, имеющая упорный характер. Частота стула достигает 4 — 6 раз (редко — до 10 раз), масса ис­пражнений — более 200 г/сут, кал разжиженный или водянистый. Диа­рея возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью.

Объем стула зависит от локализации патологического процесса в кишеч­нике: при поражении высоких отделов тонкой кишки объем кала оказыва­ется большим, нежели при дистальной локализации воспалительного про­цесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения, обычно необильные, отмечаются у по­ловины больных.

Боли в животе бывают практически у всех больных, они носят чаще тупой или схваткообразный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выраженность болей отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки. Причины болей разнообразны: а) вовлечение в патологи­ческий процесс брюшины; б) повышение давления в просвете кишки в ре­зультате повышенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) наличие осложнений (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).

В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей слабостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышать­ся до 39 °С. В ряде случаев повышение температуры «опережает» местные кишечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение дли­тельного времени, что создает большие диагностические трудности. Дру­гое частое внекишечное проявление болезни — артралгии в крупных сус­тавах.

Таким образом, при сборе анамнеза выявляются кишечные симптомы и системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако на­правление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее, когда в клинической картине доминируют «общие» признаки (лихорадка, уменьшение массы тела, артралгии, артрит).

На II этапе диагностического поиска уточняются симптомы со сто­роны желудочно-кишечного тракта в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотне­ния терминального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и «шума плеска» при пальпации слепой кишки. Отмечается уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено прежде всего синдромом нарушенного всасывания. Син­дром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспалительного процесса слизистой оболочки; 6) дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреа­тических ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие ано-рексии (особенно в период обострения болезни).

В 25 % случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и периректальные абсцессы. При этом наружные анальные пораже­ния превалируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки в от­личие от неспецифического язвенного колита (НЯК), при котором эти со­отношения обратные.

При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, поражения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме

нарушенного всасывания отмечаются симптомы гиповитаминоза и дефи­цита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.

На III этапе диагностического поиска необходимо убедиться в ха­рактере и обширности поражения кишечника, а также оценить выражен­ность обменных расстройств и внекишечных поражений.

Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо сделать эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной. Вы­является отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисун­ка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких ще-левидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «бу­лыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизи­стой оболочки кишки выявляет характерные морфологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов. Аналогичные из­менения слизистой оболочки выявляются и при гастродуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро-скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыж­ной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стен­ке — «симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и ха­рактер анемии (железодефицитная, В^-дефицитная). Для рецидива болез­ни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных вели­чин (50 — 60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает наруше­ния белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выра­женностью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и витамином В12 (тест Шиллинга). Более детально на этих тес­тах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое ис­следование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным ко­личеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество со­единительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия — обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лаборатор-но-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.

Осложнения.Большинство осложнений БК являются хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика.Распознавание болезни в развитой форме при наличии типичных кишечных симптомов не представляет сложностей. Однако до­статочно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутст­вии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевре­менную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное забо­левание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при Б К вклю­чается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего в круг диагностического поиска включаются злокачествен­ные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диф­фузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз Б К ставится спустя 1 — 2 года после появ­ления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными ин­фекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспецифическим язвенным коли­том (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Бактериологическое и эндоскопическое исследова­ние (в сочетании с клиническими признаками) позволяет поставить точ­ный диагноз. Во всяком случае при наличии «кишечных» симптомов у больного Б К должна включаться в круг диагностического поиска.

Формулировка развернутого клинического диагнозастроится по следующей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) сте­пень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (ремиссия — обострение); 4) внекишечные пораже­ния; 5) осложнения.

Лечение.При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо пере­носимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия Б К невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относятся сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

Сульфасалазин назначают при умеренной активности процесса по 0,5—1 г/сут, а затем по 2 — 4 г/сут в течение 6 — 8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохра­няется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предуп­реждает раздражение желудка.

В тяжелых случаях Б К используют глюкокортикоидные препара­ты — внутрь преднизолон по 40 — 8- мг/сут на протяжении 4 — 8 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживаю­щая доза может составлять 5— 10 мг в течение 6 мес и более.

При перианальных поражениях и свищах назначают метронидазол (0,75-2 г/сут).

При диарее назначают антидиарейные препараты (имодиум, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением

плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных наруше­ниях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии лекарственное лечение прекращают. Прово­дится заместительная терапия, включающая витамины Вп, фолиевую кис­лоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (имодиум, реасек) на­значают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года (и не зависит от методов предшествующей терапии).

Прогноз.Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ре­миссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных.

Профилактика.Специфических методов профилактики не существу­ет. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигает­ся упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы свое­временно выявить начинающееся обострение или осложнение.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофичес­кое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризую­щееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трак­тов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Согласно Международной классификации болезней, термин «хрони­ческий гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в пече­ни, продолжающийся более б мес.

Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого забо­левания, например системной красной волчанки (в этом случае его рас­сматривают как синдром). Следует разграничить хронический гепатит от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различ­ных патологических процессов, в первую очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зави­сит от основного заболевания.

Хронический гепатит является распространенным заболеванием, им страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмеча­ют большую его частоту у лиц пожилого и старческого возраста (это свя­зывают с возрастным ослаблением иммунных реакций, что имеет отноше­ние к механизмам развития патологического процесса в печени).

Классификация. Внастоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспер­тов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже­лесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в на­стоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.

Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

Этиологическая:

1. Вирусный.

2. Лекарственный.

3. Токсический.

4. Алкогольный.

5. Генетически детерминированный.

Морфологическая:

1. Агрессивный.

2. Персистирующий.

3. Лобулярный.

4. Холестатический.

Клиническая:

1. Хронический активный вирусный гепатит.

2. Аутоиммунный.

3. Персистирующий.

4. Лобулярный.

/7о активности процесса:

1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра­
женная, резко выраженная).

2. Неактивный.

Ло функциональному состоянию печени:

1. Компенсированный.

2. Декомпенсированный.

Этиология. Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания ви­русной этиологии. Наиболее частой причиной их развития считается пер-систенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом ге­патита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих виру­сов характерны одинаковые пути распространения (главным образом па­рентеральный) и длительная персистенция в организме.

Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный ме­ханизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэто­му практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).

В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хрони­ческого гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хро­нического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирус­ного гепатита.

Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммун­ного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса про­стого герпеса).

Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии су-

щественная роль принадлежит генетической предрасположенности к нару­шениям функционирования иммунной системы.

Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:

а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес­
симптомное вирусоносительство;

б) острый некроз гепатоцитов;

в) полная элиминация вируса и выздоровление;

г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и
развитие хронического гепатита.

Среди других причин выделяют:

1. Хронические производственные интоксикации:

а) хлорированными углеводородами (широко применяются в ма-
шино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чист­
ки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфек­
ции);

б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются для
покрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато­
ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);

в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для
изготовления ароматических соединений, органических красок,
взрывчатых веществ);

г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец,
мышьяк, фосфор).

2. Лекарственные поражения печени:

а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо­
литы, фторотан и др.);

б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про­
тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст­
ва, гормональные препараты и др.).

Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения не­сколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда за­висят от длительности приема лекарственных средств.

3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкоголь­
ный гепатит — острый и хронический).

Патогенез.Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:

1) длительным сохранением вируса в организме больного;

2) развитием аутоиммунных процессов.

Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержа-щий вирус. На наружной его поверхности находится поверхностный анти­ген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро ви­руса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфи­ческими маркерами данной инфекции.

В своем развитии HBV проходит две фазы: фазу репликации и фазу интеграции. В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают силь­ными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего не-кротизируются гепатоциты.

В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерант­ности к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до фор­мирования «здорового» носительства HBsAg).

При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически де­терминирован.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме боль­ного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появ­ление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного ви­русом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для об­разования антител требуется около года.

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического пече­ночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функ­ционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для орга­низма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и при­водит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздей­ствием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным»), что обу­словливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции ауто-антител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоанти-тел, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирую­щие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловлива­ют наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и не­кротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов (схема 19).

Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена ве­ществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способ-

Схема 19. Патогенез хронического гепатита

ность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежа­щие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоци­тов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипорталь-ных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием не­кроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.

При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развива­ется персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — ак­тивный гепатит (ХАГ).

В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплаз-матического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образова­ния желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.

Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепати­те связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в ре­зультате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах ге­патита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, ус-

тановлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани пече­ни. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.

При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развива­ется на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а забо­левание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетичес­ки детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.

Клиническая картина.Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны. Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (ак­тивный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатичес-кий), активности процесса, функционального состояния печени и опреде­ляется выраженностью основных клинических синдромов: 1) цитолити-ческого; 2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного); 3) холестатического; 4) астеновегетативного; 5) диспепсического; 6) ге­моррагического; 7) синдрома гиперспленизма.

• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не­
достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность пато­
логического процесса в печени, так как развивается при структур­
ных поражениях гепатоцитов.

Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах; внепеченочные знаки («пече­ночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудис­тые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

Лабораторные признаки: а) снижение в сыворотке крови уровня аль­буминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови; б) повышение в сыворотке крови содержания билиру­бина (связанного); в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриаль-ных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы); г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового ¹³¹1 — результат уменьшения функциональной способности печени; д) снижение превращения токсич­ных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

• Мезенхималъно-воспалительный синдром. Клинические признаки:
а) лихорадка; б) артралгии; в) васкулиты (кожа, легкие); г) спле-
номегалия; д) лимфаденопатия.

Лабораторные признаки: а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобули­нов классов G, М, А; б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям; в) снижение титра ком­племента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции тор­можения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).

• Холестатический синдром. Клинические признаки: а) упорный
кожный зуд; б) желтуха; в) пигментация кожи; г) ксантелазмы;

д) лихорадка (при наличии воспаления); е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).

Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанно­го); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.

• Астеновегетативный синдром. Клинические признаки: а) сла­
бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;
б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

• Диспепсический синдром. Клинические проявления: а) тошнота,
плохой аппетит; б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка; в) упорное
вздутие живота; г) запоры.

• Геморрагический синдром. Клинические проявления: а) кровоточи­
вость десен, носовые кровотечения; б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки: а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов; б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).

• Синдром гиперспленизма. Лабораторные признаки: а) анемия;
б) тромбоцитопения; в) лейкопения. Клинически часто сочетается
со спленомегалией.

Хронический активный гепатит (ХАГ)характери­зуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома: 1) астеновегетативный; б) дис­пепсический; в) цитолитический («малой печеночной недостаточности»). С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспали-тельный синдром и синдром холестаза.

На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболе­вания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формиро­ваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перене­сенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возмож­ным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно счи­тать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими ге­патитами.

Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляе­мость, рассеянность, нередко — подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значитель­ной выраженности.

Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха, особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.

В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышцах (нерезко выражен­ные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.

На II этапе диагностического поиска выявляют: а) клинические признаки цитолитического синдрома; б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.; в) увеличение печени.

Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки — проявления цитолитическо­го синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о пораже­нии печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния яв­ляются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечают­ся непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в пе­риод обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение пече­ни. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болез­ни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).

III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют: а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg); б) определить степень активности процесса; в) определить степень вовлечения в патоло­гический процесс других органов и систем; г) уточнить характер морфоло­гических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о воз­можности трансформации гепатита в цирроз).

Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении — выраже­ние синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена: гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).

Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются уме­ренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уроби­лина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеи-на (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеи-на в плазме соответствует тяжести поражения печени.

Показателем повреждения клеток печени является изменение актив­ности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 — 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы­
ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза
может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных
ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидроге-
назы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо­
ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидроге-
назы).                                                                                                           ,

Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нару­шения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы — свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.

Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением со­держания щелочной фосфатазы.

На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализу­ются, но иногда не достигают нормальных величин.

В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не норма­лизуется.

Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже — IgM, появле­нии антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение им­мунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).

Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоим­мунологический или иммуноферментный метод.

Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.

При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими марке­рами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наи­более чувствительными показателями репликации и контагиозности явля­ются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антите­ла сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Родионуклидное исследование проводится для определения поглоти­тельно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя — бенгальский розовый и бромсульфалеин, мечен­ные ¹³¹1. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений (чаще всего ¹⁹⁸Аи) в печени (сцин-тиграфия) выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы пе­чени.

Пункционная биопсия печени — основной метод, позволяющий поста­вить окончательный клинико-морфологический диагноз и получить пред­ставление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:

а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест­
вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас­
пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;

б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие пери­
ферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом
ХАГ в цирроз;

в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.

Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередо­ванием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических

ремиссий. Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нор­мальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение ак­тивности аминотрансфераз в 3 — 5 раз. При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначи­тельной степенью активности.

По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой ак­тивностью воспаления.

При умеренной активности в клинической картине доминируют ас-теновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную ги-пергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, не­большое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 — 5 раз).

При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогресси­рующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточнос­ти, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ)— хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженнос­тью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дис­трофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением дру­гих органов и систем. По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ — неразрешившийся пе-рипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положи­тельно отвечает на терапию иммунодепрессантами.

Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следу­ющем:

а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии,
кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо­
нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис­
темной красной волчанки (СКВ)];

б) в значительной степени выраженности основных клинических син­
дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхи-
мально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста­
точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен
синдром холестаза).

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в воз­расте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагнос­тического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболе­вания.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:

1) ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача­
ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин­
тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 —
225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных гос­
питализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусного
гепатита;

2) ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными
проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го­
дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита,
миокардита и др.

В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления — желтуха (медленно прогресси­рующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение пе­чени, кожный зуд и геморрагические высыпания.

3) Редко, но встречается «бессимптомное» течение заболевания, а
диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу
других состояний.

У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, прак­тически без выраженных периодов ремиссии.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.

Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая эк­зантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аме­норея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кож­ные внепеченочные знаки — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.

Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.

Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективны­ми изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).

Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.

Лимфаденопатия и спленомегалия — выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома — непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.

Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую ли­хорадку (температура тела может повышаться до 38 — 39 °С), самочувст­вие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех дру­гих форм хронического гепатита.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность пораже­ния. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпо­сылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).

III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.

Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:

а) в крови часто обнаруживают LE-клетки; б) в сыворотке крови с вы­
сокой частотой выявляется ревматоидный фактор; в) определяются ан­
титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак­
терно для ХАИ Г); г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов:
в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены
неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная
реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О);
е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни­
жается).

Данные лабораторных исследований, характеризующие функцио­нальное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной ги-поальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встре­чаются менее чем у половины больных.

Функциональные пробы печени в период обострения резко изме­нены:

а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в боль­шей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5—10 раз); б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связан­ного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 —

45%).

При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).

В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.

Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепа­тита являются: а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;

б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;

в) деструкция пограничной пластинки; г) выраженные дистрофические и
некротические изменения паренхимы.

К признакам далеко зашедшего процесса относятся: а) распростра­ненный фиброз внутри долек и портальных трактов; б) нарушения архи­тектоники дольки.

Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное те­чение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отли­чается хорошим прогнозом.

Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии (см. табл. 13).

Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хрони­ческого активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии

Признак

Возраст

Пол

Сопутствующие и иммунные заболевания

Контакт с кровью и ее препаратами

Клиническое течение

Характер воспалительной инфильтрации

Активность сывороточных аминотранс-фераз

Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз

Аутоантитела в титре 1:40

Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию

ХАИГ

Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует

| Непрерывно прогрессиру­ющее без ремиссий

Преимущественно плазмо-клеточная

Более 10 норм Необычны

Присутствуют чаще анти-нуклеарные

Отсутствуют

Быстрое снижение актив­ности аминотрансфераз

ХАГ

Любой

Нет различий

Необычны

Многократный

С наличием спон­танных ремиссий

Преимущественно лимфоидная

Менее 10 норм

Обычны

Отсутствуют

Присутствуют

Отсутствует или слабый

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

отличается скудной клинической картиной. Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.

Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.

На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.

Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).

На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.

Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.

В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит

11 - 540

нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.

В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеи-новая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.

При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включения) вируса в геном гепатоцита.

Из сказанного вытекает, что характерных клинических критериев ХПГ не существует, в связи с чем существенную помощь в диагностике оказывает пункционная биопсия печени. К числу характерных морфологи­ческих признаков ХПГ относятся:

а) расширение и умеренное склерозирование портальных полей при
сохранении нормальной архитектоники печени;

б) круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трак­
тов;

в) умеренно выраженная дистрофия генатоцитов, в периоды обостре­
ния может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов.

Хронический лобулярный гепатит (ХЛГ)по своим проявлениям занимает промежуточное положение между ОГ и ХПГ; его нередко обозначают как «застывший острый гепатит», после которого не наступило полной ремиссии в течение 6 мес или нескольких лет.

ХПГ чаще болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. Больных беспоко­ят тупые боли в правом подреберье. Нередко отмечается диспепсический синдром, выявляются признаки астении. При объективном обследовании у небольшого числа больных обнаруживают иктеричность склер и неболь­шую желтуху, умеренную гепатомегалию. Печеночные знаки крайне редки. Спленомегалия встречается у 20 % больных.

Морфологически ХЛГ характеризуется мелкими некрозами во второй или третьей зоне ацинусов и внутридольковой лимфоидно-клеточной ин­фильтрацией, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов, характерная для ХПГ. Для надежности диагностики ХЛГ необходимо изучение большого числа срезов и анализов повторных биопсий из-за неравномерности инфильтрации.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ)— вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, обуслов­ленным нарушением желчевыделительной функции печеночных клеток с нарушением образования желчной мицеллы, а также поражением мельчай­ших желчных ходов.

Гистологические критерии ХХГ настолько отличаются от характер­ных для хронических гепатитов, что некоторые исследователи считают его одной из стадий развития первичного билиарного цирроза печени.

Клиническая картина ХХГ определяется выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клиничес­кий симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный ха­рактер, часто предшествует желтухе. Желтуха может развиваться медлен­но, не сопровождается похуданием.

При длительном холестазе возможно появление жалоб .связанных с нарушением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов: рас­стройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в кос­тях и пр.

На этом же этапе пытаются уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов (аминазина, сульфанила­мидных, противодиабетических и диуретиков, антибиотиков, контрацеп­тивов и пр. — аллергический холестаз; метилтестостерона, норэтандроло-на — простой неаллергический холестаз), непереносимость их; б) токси­ческое воздействие (алкоголь, контакт с ядохимикатами и прочими ток­сичными веществами); в) вирусный гепатит; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, беременность, эндокринные заболева­ния, чаще тиреотоксикоз).

В ряде случаев этиология может остаться неизвестной (так называе­мый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о пер­вичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести ко вторичному холестазу (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит и пр.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявле­ния холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелазмы (приподнятые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки нехарактерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем (в перио­ды ремиссии может пальпироваться у края реберной дуги). У части боль­ных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обостре­ния).

Обнаружение при пальпации живота «округлого образования» в пра­вом подреберье (желчный пузырь?) делает предположение о первичном холестазе сомнительным. Необходимы данные инструментальных и лабо­раторных исследований.

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностичес­кого поиска.

При подозрении на вторичный холестаз основным в диагностике ста­новятся инструментальные методы исследования, позволяющие отверг­нуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение актив­ности щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолесте-ринемию, повышение уровня фосфолипидов, р-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билируби­на); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желч­ные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умерен­ное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить мито-хондриальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза. В последние годы выделен ряд подтипов антимитохондриальных антител (АМА) и установлено, что холе-

статическим гепатитам лекарственной природы свойственны АМА-6. При этой же форме гепатита выявляются антитела к микросомам печени и почек (ALKM, подтип 2), а также антитела к мембранам печеночных кле­ток (ALM). Трудности, связанные с постановкой реакции, не позволяют рекомендовать этот тест для широкой клинической практики.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диа­гностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченоч-ного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего не­обходимо проводить эхографию желчного пузыря и поджелудочной желе­зы для исключения патологических изменений в этих органах, которые могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

Обязательным исследованием является эхография печени. В зави­симости от ее результатов применяют следующие методы обследования больных:

а) при расширенных желчных протоках (подозрение на внепеченоч-
ный холестаз) — ретроградную панкреатохолангиографию или чрескож-
ную гепатохолеграфию. Эти методы позволяют установить уровень обту-
рации желчных протоков;

б) при нерасширенных желчных протоках для уточнения характера
процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с
биопсией.

К основным морфологическим признакам внутрипеченочного (гепато-цитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмен­та и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в рас­ширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Для внепеченочного холестаза характерно расширение междольковых желчных протоков, уплощение их эпителия, впоследствии — накопление компонентов желчи в желчных ходах, а затем и в гепатоцитах.

Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет для диагностики холестаза второстепенное значение, по­скольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопле­ние компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляют­ся значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклон­ности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холестазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика. Распознавание хронического гепатита основывается на данных морфологического исследования биоптата печени с учетом клини­ческой картины заболевания, изменений лабораторных показателей, в том числе маркеров вирусов гепатита.

Критерии диагноза хронического гепатита:

1. Дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, гистиолимфоци-
тарная инфильтрация портальных трактов при сохраненной архитектони­
ке печени.

2. Гепатомегалия.

3. Повышение в крови содержания билирубина, «печеночных» фер­
ментов, у-глобулинов и пр. (лабораторные проявления цитолитического и
мезенхимально-воспалительного синдромов, синдрома холестаза).

4. Проявления болевого, диспепсического и астеновегетативного син­
дромов, холестаза.

Формулировка развернутого клинического диагнозахронического гепатита учитывает: 1) клинико-морфологическую форму болезни (актив­ный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный, холестатический); 2) этиологическую характеристику (если это возможно); 3) фазу течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия); 4) степень активности процесса (активный, неактивный); 5) функциональное состояние печени (компенсированный, декомпенсированный процесс); 6) сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся составной частью болезни (указыва­ются при их резкой выраженности, например геморрагический, холестаз и пр.).

Лечение.Лечение хронических гепатитов — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема.

При подборе терапии необходимо принимать во внимание:

• Активность патологического процесса, подтвержденную результата­
ми морфологических и биохимических исследований.

• Этиологию хронического гепатита — вирусную, алкогольную, ток­
сическую и пр.

• Характер течения заболевания и предшествующую терапию.

• Сопутствующие заболевания.

Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и на­правленных на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, уст­ранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и быто­вых вредностей. Эта базисная терапия является ведущей при ХПГ и не­редко дает эффект и при ХАГ.

Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г углеводов. Исключаются жирные, ост­рые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.

Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХАГ с высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.

Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, сол­нечные инсоляции, активная гидротерапия, переохлаждения, тяжелая фи­зическая нагрузка.

При обострении болезни базисная терапия включает назначение анти­бактериальных препаратов, подавляющих размножение и рост кишечной микрофлоры, в первую очередь в верхних отделах кишечника — канами-цин по 0,5 г 4 раза в день или левомицетин по 1 г 3 раза в день, возможно назначение энтеросептола или интестопана по 1 таблетке 3 раза в день. Длительность каждого курса — 5 — 7 дней. После прекращения антибакте­риальной терапии назначают биологические препараты, содержащие высу­шенные живые культуры антагонистически активных штаммов эшерихий

(колибактерин) или бифидобактерий (бифидумбактерин). Эти препараты принимают в течение 1 — 1,5 мес.

Для улучшения процессов пищеварения назначают ферментные пре­параты (не содержащие желчных кислот) — панзинорм, полизим, мезим-форте. Длительность приема — до 3 нед, в дальнейшем эти препараты на­значают при появлении или усилении диспепсических расстройств.

Базисная терапия способствует быстрому купированию диспепсичес­кого и болевого синдромов, уменьшению астенизации больных, а в ряде случаев и снижению биохимических показателей цитолиза. Продолжи­тельность базисной терапии —1—2 мес.

При высокой активности патологического процесса (наличие при гис­тологическом исследовании некрозов гепатоцитов, тяжелых клинических проявлений болезни, сохраняющееся более 10 нед повышение ACT и АЛТ, а также отсутствие эффекта от базисной терапии) назначают иммуносу-прессивную терапию (кортикостероиды в виде монотерапии или в сочета­нии с цитостатическими препаратами). Монотерапию преднизолоном про­водят при наличии противопоказаний к назначению цитостатиков (азатио-прина). Начальная доза преднизолона — 30 — 40 мг/сут, снижают ее по­степенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьше­ния ACT, АЛТ и у-глобулинов, но не ранее чем через 2 нед от начала терапии. В дальнейшем за 4 —8 нед дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона 10—15 мг, принимают ее длительно, не менее 2 — 3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений кортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение предни­золоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добав­ляют азатиоприн в дозе 50 мг/сут; длительность приема азатиоприна со­ставляет от нескольких месяцев до 1 — 2 лет (в комбинации с преднизо­лоном). Монотерапия азатиоприном в настоящее время не используется. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в ус­ловиях стационара. Длительная иммуносупрессивная терапия способст­вует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАГ. В некоторых случаях (при непереносимости азатиоприна) назначают в виде иммуносу-прессивной терапии препараты 4-аминохинолинового ряда: хингамин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил); преднизолон 10—15 мг/сут и делагил 0,25 — 0,5 г/сут в течение 1—2 мес, затем дозу преднизолона постепенно снижают, а делагил в дозе 0,25 r/сут принимают в течение 1,5 — 2 лет.

Иммуносупрессивная терапия больных хроническим вирусным гепа­титом оказывается неэффективной.

Лечение хронических гепатитов, вызванных вирусами гепатита В, С и D (HBV, HCV и HDV), направлено на применение противовирусных пре­паратов, основной из которых — интерферон (ИФН). В настоящее время выделены а-, р- и у-ИФН. а- и р-ИФН обладают выраженной противови­русной активностью, а у-ИФН — универсальный эндогенный модулятор).

Целью противовирусной терапии хронического вирусного гепатита является:

а) элиминация или прекращение репликации вируса;

б) купирование или уменьшение степени активности воспаления;

в) предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдален­ных его последствий, включая цирроз и печеночно-клеточный рак.

В настоящее время единственным эффективным средством является ос-ИФН как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими сред­ствами (например, с синтетическими нуклеозидами, антиоксидантами и

ДР-Х

Существует человеческий лейкоцитарный сс-ИФН — велферон, а также генно-инженерные (рекомбинантные) препараты а-ИФН — реафе-рон, роферон А, интрон А.

Наиболее эффективно подкожное или внутримышечное введение а-ИФН в дозе 5 — 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес или 10 ME 3 раза в неделю в течение 3 мес при гепатите, вызванном вирусом гепатита В.

При хроническом гепатите, вызванном вирусами С, и при суперин­фекции вирусом гепатита D сроки применения а-ИФН удлиняются до 12 мес.

Эффективность велферона существенно выше эффективности реком-бинантных интерферонов при лечении хронических вирусных гепатитов. Вместе с тем следует помнить, что при назначении а-ИФН могут возни­кать побочные реакции (лихорадка, озноб, головная боль, артралгии, дис­пепсические расстройства, кожные высыпания, развитие или усиление аутоиммунных реакций).

Противопоказания к назначению а-ИФН: печеночно-клеточная недо­статочность; выраженная лейко- и тромбоцитопения; гиперчувствитель­ность к препаратам.

Основное условие успешного лечения противовирусными препарата­ми — длительное и непрерывное применение, что не всегда возможно осу­ществить .

При хроническом гепатите с минимальной активностью вместо имму-носупрессивной терапии проводят лечение так называемыми гепатопротек-торами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатите, умень­шающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологи­ческие мембраны). Используют эссенциале по б —8 капсул в день в тече­ние 2-—3 мес или силибинин (легалон), а также карсил, флавобион по 6 — 9 таблеток в сутки в течение 2 — 3 мес, затем по 3-4 таблетки на протяже­нии года. Применяется также липоевая кислота или липамид по 0,025 — 0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

В последнее время в комплексной терапии хронического гепатита ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), на курс назначают 10 15 сеансов.

При холестатическом гепатите, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при высокой активности процес­са), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутри-печеночного холестаза. Так, холестирамин (связывает желчные кислоты) назначают по 10 — 16 г в сутки в течение 1 — 2 мес с последующим сниже­нием дозы до б —8 г, общая продолжительность курса лечения от несколь­ких месяцев до нескольких лет.

Вместе с препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток, па­рентерально вводят витамины A, D, Е и К, всасывание которых нарушает­ся при холестазе.

Глюкокортикоидная терапия (преднизолон в начальной дозе 25 — 30 мг/сут) проводится длительно — от 4 —б мес до года (до снижения уровня билирубина и холестерина). При неэффективности терапии глюко-кортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн в дозе 50— 100 мг/сут) в течение 2 мес — 1 года и более. Возможно сочетание цитостатиков с не­большими дозами глюкокортикоидов (5— 10 мг преднизолона в сутки).

Проводится гемо- и лимфосорбция (уменьшает кожный зуд и способ­ствует связыванию патологических иммунных комплексов); эффект до­стигается не во всех случаях, бывает недлительный.

Прогноз.Наименее благоприятный прогноз у больных ХАИГ, наи­лучший — при хроническом персистирующем лобулярном гепатите. Хро­нический активный и холестатическии гепатиты переходят в цирроз в 20 — 30 % случаев. Хронический персистирующий гепатит у большинства боль­ных заканчивается стабилизацией процесса, переходит в цирроз крайне редко.

Профилактика.Профилактика хронического гепатита состоит преж­де всего в предупреждении распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное внима­ние обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ог­раничивают прием лекарственных препаратов, способствующих развитию холестаза.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени (ЦП) — хроническое прогрессирующее диффузное заболевание разнообразной этиологии с поражением гепатоцитов, выра­женными в различной степени признаками их функциональной недоста­точности, фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных регенераторных уз­лов и портальной гипертензии, а в ряде случаев — к развитию печеночной недостаточности.

Смертность от ЦП занимает не последнее место в структуре общей смертности населения, и ее показатели в разных странах составляют 15 — 30 на 100 000 населения.

Классификация.В настоящее время Всемирной ассоциацией по изу­чению заболеваний печени (г. Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендо­вано использовать классификацию, основанную на этиологическом и мор­фологическом принципах.

• По этиологии различают циррозы: а) вследствие вирусного пораже­ния печени; б) вследствие недостаточности питания; в) вследствие хронического алкоголизма; г) холестатические; д) как исход токси­ческих или токсико-аллергических гепатитов; е) конституциональ­но-семейные; ж) вследствие хронических инфильтраций печени не­которыми веществами с последующей воспалительной реакцией (ге-мохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсо­на-Коновалова); з) развивающиеся на фоне хронических инфек­ций (туберкулез, сифилис, бруцеллез); и) прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптоген-ные).

• По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют
микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответ­
ствует портальному циррозу прежних классификаций); макроноду-
лярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соот­
ветствует постнекротическому циррозу); смешанный и, наконец,
билиарный цирроз (первичный и вторичный).

Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации пре­имущественно одинакового размера диаметром менее 3 мм и перегородки (септы) одинаковой ширины. При макронодулярном циррозе узлы регене­рации крупные, намного больше 3 мм (некоторые из них достигают 5 см), перегородки имеют неправильную форму и разную ширину.

• По активности процесса различают циррозы: а) активные, прогрес­
сирующие и б) неактивные.

• По степени функциональных нарушений различают циррозы: а) ком­
пенсированные; б) субкомпенсированные; в) декомпенсированные.

Этиология.Из представленной классификации следует, что ЦП явля­ется полиэтиологическим заболеванием, однако частота выявления той или иной причины болезни весьма различна. Так, примерно 75 — 80 % ЦП имеют вирусную и алкогольную природу, остальные этиологические фак­торы встречаются гораздо реже. Частота ЦП невыясненной этиологии со­ставляет, по данным некоторых авторов, до 26 % и более.

Патогенез.Пусковым моментом патологического процесса при ЦП является повреждение гепатоцита, обусловленное воздействием различ­ных этиологических факторов. Гибель паренхимы вызывает активную ре­акцию соединительной ткани (мезенхимы), что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приво­дит к формированию ступенчатых некрозов — признаки перехода хрони­ческого гепатита в цирроз печени. Гибель гепатоцитов является также ос­новным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек.

Некроз гепатоцитов является также одной из основных причин воспа­лительной реакции (действие продуктов распада клеток). Значительную роль играют воспалительные инфильтраты, распространяющиеся из пор­тальных полей до центральных отделов долек и приводящие к развитию постсинусоидального блока.

Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая новообразованию колла-геновых волокон. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительноткан­ные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, со­держат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фиброзная ткань механически сдавливает ве­нозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла пече­ни обусловливает развитие портальной гипертензии.

Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемо­динамики и развитию портальной гипертензии, приводят к повторным не­крозам, замыкая порочный круг: некроз — воспаление — неофиб рил логе-

нез — нарушение кровоснабжения гепатоцитов — некроз. В развитии пор­тальной гипертензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.

Портальная гипертензия является причиной развития портокавально-го шунтирования, асцита и спленомегалии.

Коллатерали развиваются между бассейном воротной вены и систем­ным венозным кровотоком (портокавальные анастомозы). Из них наи­большее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиальной части желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно-расши-ренных вен этой области является одним из самых тяжелых осложнений портальной гипертензии, приводящих к летальному исходу.

В развитии асцита, помимо собственно портальной гипертензии, игра­ют роль и другие факторы: 1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбумина в печени; 2) гиперальдо-стеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации альдосте-рона в печени, так и за счет повышенной его выработки в ответ на гиповоле-мию; 3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного крово­тока; 4) повышенная лимфопродукция в печени; 5) повышенная секреция вазопрессина, АДГ в ответ на повышение внеклеточной осмолярности.

Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертен­зии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют раз­растание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоци-тарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспле-низмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными по­вышенным разрушением и частичным депонированием форменных эле­ментов крови в селезенке.

Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизи­стой оболочки кишечника (нарушение всасывания и экссудативная энтеро-патия).

Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному отключению ее и развитию бактериемии, эндотоксине-мии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации в печени ряда биоло­гически активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстроге­нов, гистамина и др.), недостаточному поступлению в печень гепатотроф-ных веществ (глюкагон, инсулин и пр.).

Серьезным осложнением шунтирования является портокавальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.

Помимо шунтовой (портокавальной, или экзогенной) комы, при ЦП возможно развитие так называемой печеночно-клеточной (собственно пе­ченочной, или эндогенной) комы. Этот вид комы является проявлением гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности. При ЦП может развиться и смешанная кома вследствие обеих названных причин.

Клиническая картина.Проявления ЦП варьируют в зависимости от этиологии, выраженности развития цирротического процесса, степени на­рушения функции печени, выраженности портальной гипертензии и ак­тивности воспалительного процесса.

При ЦП, как и при гепатитах, отмечаются синдромы: астеновегета-тивный, диспепсический, цитолитический, мезенхимально-воспалитель-ный, или синдром иммунного воспаления, холестатический, геморрагичес­кий, синдром гиперспленизма.

Наличие и выраженность всех этих синдромов при различных цирро­зах печени колеблются в больших пределах, что будет показано при опи­сании клинической картины различных форм цирроза. Общим признаком, с той или иной частотой встречающимся при различных формах ЦП на оп­ределенной стадии его развития, является портальная гипертензия.

Из ранних симптомов портальной гипертензии наблюдаются: 1) ме­теоризм; 2) диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота); 3) расширение вен брюшной стенки в боковых отделах живота, а в после­дующем и в области пупка (вплоть до развития «головы медузы»).

Другие клинические проявления выражены при отчетливых проявле­ниях портальной гипертензии: спленомегалия, асцит, варикозное расши­рение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения нечасты).

При ЦП в большей степени, чем при ХГ, выражен синдром печеноч-но-клеточной недостаточности, проявляющийся геморрагическим диате­зом, желтухой, печеночной энцефалопатией.

Заболевание в своем развитии проходят ряд определенных стадий. В начальной стадии (компенсированной), нередко протекающей латентно, без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не вы­ражена. Внепеченочные признаки болезни выражены слабо или отсутству­ют, лабораторные показатели изменены незначительно или находятся в пре­делах нормы. Вместе с тем при морфологическом исследовании биоптатов печени обнаруживается характерная картина. В стадии выраженных клини­ческих проявлений (субкомпенсированной) внепеченочные признаки выра­жены отчетливо, что сочетается с отчетливыми изменениями лабораторных исследований и явными признаками портальной гипертензии.

В терминальной стадии (декомпенсированной) наряду с портальной гипертензией, выраженными внепеченочными признаками имеются клини-ко-лабораторные проявления печеночной недостаточности.

В клинической картине ЦП (вне зависимости от его этиологии и формы) принято выделять активность цирротического процесса, что мор­фологически выражается в лимфогистиоцитарной инфильтрации порталь­ных трактов, увеличении количества некрозов гепатоцитов, усилении ци-толитического и иммуновоспалительного синдромов, появлении признаков печеночной недостаточности.

Клиническая картина ЦП эволюционирует в зависимости от развития осложнений:

кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта;

печеночные прекома и кома;

вторичная инфекция (главным образом пневмонии);

гепаторенальный синдром;

трансформация в цирроз-рак;

тромбоз воротной вены;

образование конкрементов в желчных путях (при первичном били-

арном циррозе).

наиболее часто встречающаяся форма цирроза печени (до 40 % всех случаев ЦП). Объем получаемой информации на каждом этапе диагностического по­иска различен в зависимости от состояния компенсации (или декомпенса­ции) процесса.

На I этапе диагностического поиска в состоянии компенсации жалоб может не быть. При субкомпенсации ведущими являются симптомы диспепсического (потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея) и астеновегетативного (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности) синдромов. Частый и стой­кий симптом — чувство тяжести и боли в правом подреберье.

При декомпенсации цирроза больной как первые проявления может отмечать увеличение живота и отеки ног, кровотечения из верхних отде­лов пищеварительного тракта, носовые кровотечения, редко — желтуху. Возможны нарушения сна, резкая раздражительность — проявления «пе­ченочной» энцефалопатии.

Этиологический фактор (если цирроз алкогольный) на I этапе на ос­новании анамнестических данных уточнить бывает трудно, так как боль­ные часто скрывают злоупотребление алкоголем. У части больных отмеча­ется перенесенный ранее острый вирусный гепатит; выясняется бывшая ранее белково-витаминная недостаточность и т.п.

На II этапе диагностического поиска уже в стадии компенсации могут обнаруживаться «печеночные» знаки: сосудистые звездочки, паль-марная эритема, гинекомастия, отсутствие или снижение оволосения в подмышечных впадинах, у мужчин — на груди, лице. Ногти часто белые и ровные. Отмечается темная пигментация кожи (отложение меланина вследствие повышенного содержания эстрогенов и стероидных гормонов в крови), иктеричность склер.

При обследовании больного (особенно при подозрении на алкоголь­ный генез ЦП) следует обращать внимание на возможные соматические и неврологические проявления алкоголизма; контрактуру Дюпюитрена, ат­рофию яичек, увеличение околоушных желез, атрофию мышц, миопатию и полиневриты. Возможны проявления алкогольного панкреатита, болез­ненность в характерных зонах (подробнее см. «Хронический панкреа­тит»). Обнаружение перечисленных признаков делает диагноз алкоголь­ного цирроза очень вероятным.

Одним из наиболее частых объективных симптомов является неболь­шое увеличение печени; край ее заостренный, консистенция плотная. Уве­личенная селезенка на этой стадии пальпируется у половины больных.

В стадии суб- или декомпенсации при физикальном обследовании вы­являются желтуха (степень выраженности различна), значительное поху­дание, развитые венозные коллатерали на груди и передней брюшной стенке, нередко — пупочная грыжа, отеки нижних конечностей, спленоме-галия, асцит. Селезенка увеличена больше, чем печень.

На III этапе диагностического поиска клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную. Микроцитарная анемия — резуль­тат возможных кровотечений и(или) синдрома гиперспленизма (возможно сочетание с лейкопенией и тромбоцитопенией на стадии суб- или деком­пенсации).

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обна­руживаются незначительные отклонения в функциональных пробах пече­ни: гиперпротеинемия, небольшое повышение билирубина (у части боль­ных). В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоаль-буминемия, гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные реак­ции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение би­лирубина, умеренное повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения выражены незначительно. У отдель­ных больных отчетливо повышено содержание IgA (встречается при хро­ническом алкоголизме).

Для выявления варикозно-расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, при подозрении на расширение вен же­лудка и пищевода — эзофагогастроскопию. Ректоскопия выявляет вари-козно-расширенные геморроидальные вены.

Радионуклидное сканирование печени — метод изучения распределе­ния радионуклидов (предпочтительно коллоидное золото — ¹⁹⁸Аи), селек­тивно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры.

При портальном циррозе снижена контрастность сканограмм, нерав­номерно распределен радиоактивный препарат: почти полностью отсутст­вует в периферических отделах органа, повышено накопление его в селе­зенке.

Лапароскопия и прицельная биопсия печени не только выявляют цир­роз, но позволяют установить его морфологический тип и признаки актив­ности процесса. На ранних стадиях при лапароскопии можно обнаружить увеличенную печень с картиной мелкоузлового цирроза, симптомы пор­тальной гипертензии, на поздних стадиях — картину крупно- и мелкоуз­лового цирроза.

Морфологическое изучение биоптата печени при циррозе алкогольно­го генеза выявляет: а) жировую дистрофию гепатоцитов; б) образование ложных долек; в) обширное развитие фиброза. Признаками алкогольной этиологии ЦП являются тельца Маллори (скопления гиалина в центре долек) и очаговая инфильтрация нейтрофилами портальных трактов.

Крупноузловой (постнекротический) цирроз печенисоставляет до трети всех ЦП и бывает, как правило, вирусной этиологии. Заболевание значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста. Для этой формы цирроза характерно быстрое, клини­чески выраженное прогрессирование. В клинической картине на первый план выступают проявления печеночной недостаточности, предшествую­щие выраженным признакам портальной гипертензии.

Симптоматика в период обострения заболевания напоминает острую фазу вирусного гепатита или обострения ХАГ. Характерны желтуха, ли­хорадка, астеновегетативный, диспепсический и цитолитический синдро­мы (последние два резко выражены).

На I этапе диагностического поиска главными признаками явля­ются желтуха, боли в животе (в правом подреберье и подложечной облас­ти), повышение температуры тела, диспепсические расстройства, сла­бость. Степень выраженности жалоб усиливается в период обострения; в период ремиссии они ослабевают (но не исчезают). Это позволяет уже на данном этапе обследования больного судить об активности процесса.

В случае развития постнекротического цирроза как исхода ХАГ оста­ется полиорганность поражения (у ряда больных сохраняется сходство с СКВ); с этим связано и разнообразие жалоб (артралгии, геморрагические высыпания и др.).

На этом же этапе уточняют этиологию цирроза: у подавляющего боль­шинства больных устанавливается связь с перенесенной ранее болезнью Боткина; у некоторых выявляется интоксикация гепатотропными ядами, отмечается лекарственная непереносимость (возможный этиологический фактор).

Выявляются характерные особенности развития цирроза: 1) прогрес­сирующее течение; 2) печеночная недостаточность развивается при отсут­ствии признаков предшествовавшей портальной гипертензии.

На IIэтапе диагностического поиска даже в стадии компенсации внепеченочные признаки выражены в большей степени, нежели у больных портальным ЦП.

В стадии субкомпенсации, особенно при декомпенсации ЦП, отмеча­ются выраженные желтуха и другие «печеночные» знаки.

При высокой активности процесса возможны полисерозиты, чаще — преходящий асцит. На поздних стадиях асцит является постоянным при­знаком болезни.

Печень и селезенка увеличены значительно. Печень имеет острый и болезненный край. Болезненность при пальпации печени и селезенки уси­ливается в период обострения.

Данные IIIэтапа диагностического поиска по результатам клини­ческого и биохимического анализа крови выявляют признаки функцио­нальной недостаточности гепатоцитов: повышение уровня билирубина (преимущественно за счет связанного), снижение содержания холестерина и протромбина, диспротеинемию (резкое увеличение количества у-глобу-линов и значительное понижение альбуминов, изменение осадочных проб, особенно тимоловой), повышение уровня аминотрансфераз, ЛДГ и ее 4 — 5-й фракции. Отмечается выраженное изменение бромсульфалеиновой пробы. Задержка бромсульфалеина в плазме соответствует тяжести пора­жения печени. Как правило, выражены явления гиперспленизма: анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

Вирусную природу ЦП подтверждает или выявляет обнаружение при серологическом исследовании крови маркеров вирусной инфекции (HBsAg, антител к HBsAg и др.).

Симптом портальной гипертензии — варикозное расширение вен пи­щевода, желудка и геморроидальных вен — выявляется при рентгеноло­гическом исследовании пищеварительного тракта, эзофагогастроскопии и ректороманоскопии.

Радионуклидное сканирование печени с коллоидным золотом или технецием играет существенную роль в диагностике, выявляя диффузное снижение поглощения изотопа с очаговой неравномерностью ее распреде­ления в селезенке, активно накапливающей изотоп.

Лапароскопия и прицельная биопсия помогают обнаружить крупноуз­ловое поражение печени. Морфологические признаки активности цирроза выражаются в преобладании деструктивных процессов: появление боль­шого количества ступенчатых некрозов, резко выраженная гидропическая дистрофия, большое количество очаговых скоплений гистиолимфоидных инфильтратов в различных участках узлов-регенератов.

Вирусную природу ЦП подтверждает также обнаружение в биоптатах печени маркеров вирусного поражения при специальной окраске орсеином.

Билиарные циррозы (БЦ)встречаются у 5 —10 % больных циррозами печени. Различают первичный (истинный) билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиарный цирроз (ВБЦ). ПБЦ поражает почти ис­ключительно женщин. ВБЦвстречается и у мужчин.

Возникает ПБЦкак следствие хронического холестатического гепати­та (ХХГ) и формируется на поздних этапах этого заболевания. Этиология его идентична таковой ХХГ (вирус, лекарственные препараты, эндокрин-

ные нарушения). У части больных, как и при ХХГ, этиология заболева­ния остается неизвестной.

В основе ПБЦ лежит внутрипеченочный холестаз, а в основе ВБЦ — внепеченочный холестаз (редко — длительное нарушение оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных желчных протоков). Чаще всего ВБЦ развивается при «доброкачественной» обструкции, так как «злокачествен­ная» обструкция приводит к смерти раньше, чем успевает развиться цирроз.

Наиболее благоприятным фоном для развития цирроза является пол­ная обструкция желчных путей. Приблизительные сроки формирования цирроза — от 3 мес до 1V2 лет.

Клинические особенности БЦ состоят в доминировании холестатичес-кого синдрома, позднем проявлении и небольшой выраженности синдро­мов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.

На I этапе диагностического поиска выявляют основные жалобы, характерные для длительного холестаза: желтуху, кожный зуд, кровоточи­вость, боли в костях (особенно в спине и ребрах), диарею. Асцит беспокоит больных лишь в поздней стадии болезни. Уже на этапе анализа анамнести­ческих данных создается впечатление о первичном или вторичном БЦ.

Для первичного БЦ характерным является предшествующий хрони­ческий холестатический гепатит, для вторичного — указания на имевшую­ся ранее патологию желчевыводящих путей или перенесенные операции по поводу опухолей других органов (возможность метастатических опухо­лей гепатопанкреатодуоденальной зоны). При вторичном БЦ наряду с симптомами холестаза отмечаются приступы желчной колики, лихорадка.

На II этапе диагностического поиска отчетливо проявляются симптомы длительного холестаза: желтуха, диффузная гиперпигментация кожи, ее утолщение, огрубение, сухость, множественные следы расчесов, ксантомы и ксантелазмы на веках, локтях, подошвах, ягодицах; геморра­гии разной стадии. Болезненность при поколачивании по костям, пальцы в виде барабанных палочек — результат остеомаляции и субпериосталь-ных новообразований костной ткани при длительном холестазе.

Сосудистые звездочки встречаются реже, чем при других видах ЦП, выражены слабо. Печень всегда увеличена, плотная, может достигать ог­ромных размеров. Селезенка также увеличена, но незначительно.

Портокавальные анастомозы поверхностных вен на груди и животе, как и асцит (проявление портальной гипертензии), выявляются на позд­них стадиях болезни. Кроме того, асцит может возникать как проявление активности цирроза, а по мере снижения активности процесса исчезать.

На III этапе диагностического поиска выявляют: а) лабораторные признаки холестаза; б) иммунные нарушения при первичном холестазе; в) проявления портальной гипертензии; г) осложнения; д) причины вне-печеночного холестаза; е) морфологические признаки цирроза.

Лабораторные признаки холестаза выражены резко:

1) гипербилирубинемия достигает высоких цифр (более 342 мкмоль/л),
преимущественно увеличивается содержание связанного билирубина;

2) значительно возрастает уровень общих липидов, фосфолипидов и
холестерина (содержание триглицеридов не увеличивается), гамма-глобу­
линов и р-липопротеидов;

3) повышается активность щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспеп-
тидазы в сыворотке крови.

Биохимические признаки цитолиза гепатоцитов с печеночно-клеточ-ной недостаточностью появляются (и прогрессируют) лишь на поздних стадиях процесса. В начальном периоде БЦ подъем активности амино-трансфераз выражен слабо.

При первичном БЦ закономерно выявляется изменение иммунологи­ческих показателей: повышение титра IgG и IgM (больше IgM), резкая гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ (при вторичном БЦ СОЭ также повышена, но как результат воспаления); выявляются антимито-хондриальные антитела в высоком титре.

С помощью иммуноферментного анализа выделены подтипы антими-тохондриальных антител: анти-М-8 характерны для наиболее прогресси­рующих форм заболевания, а анти-М-9 — для наиболее доброкачествен­ных форм заболевания.

Рентгеноскопия пищеварительного тракта помогает выявить вари­козное расширение вен пищевода, эзофагогастроскопия — расширение вен желудка (проявления портальной гипертензии). Эти методы исследо­вания помогают обнаружить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки как проявление осложнений БЦ. Такое осложнение, как остеомаляция, выявляется при рентгенологическом исследовании костей (деминерализа­ция костей, полосы просветления, выявляемые особенно часто в костях таза и лопаток, сдавление и деформация позвонков).

Инструментальные методы исследования (гастродуоденоскопия, ретроградная дуоденопанкреатохолангиография, УЗИ, лапароскопия, сканирование печени и пр.) позволяют в большинстве случаев выявить причины внепеченочного холестаза. Последовательность проведения ис­следований, их информативность и значимость для диагностики — см. «Хронические гепатиты».

В случае подозрения на опухолевый процесс производят ангиогра­фию печени и целиакографию. Методы позволяют оценить артериальное кровоснабжение печени, селезенки, поджелудочной железы и исключить или подтвердить наличие опухоли.

Сканограмма при билиарном циррозе в отличие от портального и постнекротического цирроза отличается минимальными изменениями.

Гистологические признаки цирроза определяются по данным биопта-та печени, полученного при лапароскопии или чрескожной пункции. Диагноз ПБЦ подтверждают следующие признаки (учитывать их сочета­ние):

1) деструктивные изменения междольковых желчных протоков;

2) отсутствие междольковых протоков более чем в половине порталь­
ных трактов;

3) холестаз преимущественно на периферии дольки;

4) расширение, инфильтрация и фиброз портальных полей.

При вторичном БЦ морфологическими критериями являются:

1) расширение внутрипеченочных желчных ходов;

2) некрозы в периферических частях печеночных долек с образовани­
ем желчных «озер»;

3) нормальное дольковое строение в отдельных участках печени.

Диагностика ЦП. Распознавание цирроза печени основывается на вы­явлении:

1) клинических проявлений цитолитического (сочетающегося с пече-
ночно-клеточной недостаточностью), холестатического синдромов и пор­
тальной гипертензии;

2) лабораторно-инструментального подтверждения наличия указан­
ных синдромов;

3) морфологических признаков цирроза печени (наиболее достовер­
ны в диагностике).

Дифференциальная диагностика.Трудности в диагностике цирроза печени обусловлены сходством клинической картины болезни с проявле­ниями хронического гепатита, а также ряда других заболеваний.

От хронического гепатита цирроз печени отличают следующие кли­нические симптомы:

а) резкое нарушение архитектоники органа (по данным морфологи­
ческого исследования), сопровождающееся изменениями в сосудистой сис­
теме печени и развитием портальной гипертензии с ее признаками (асцит,
спленомегалия, венозные коллатерали, кровотечения из пищеварительно­
го тракта);

б) глубокие дистрофические и некробиотические изменения паренхи­
мы органа, обусловливающие большую выраженность функциональных
сдвигов, печеночную недостаточность вплоть до наступления у ряда боль­
ных печеночной комы.

Среди заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с циррозом печени (преимущественно портальным), следует выделить:

• цирроз-рак и первичный рак печени (асцит развивается вследствие
тромбоза воротной вены и ее ветвей, метастазов в перипортальные
лимфатические узлы, локализующиеся в области ворот печени, и
карциноматоза брюшины). Отграничить эти процессы от цирроза
позволяют обнаружение а-фетопротеина, результаты данных лапа­
роскопии и ангиографии;

• констриктивный перикардит, сопровождающийся увеличением пе­
чени и асцитом. Решающее значение в диагностике перикардита
имеют данные рентгенокимографии и эхографии сердца;

• доброкачественный сублейкемический миелоз (миелофиброз, остео-
миелосклероз), проявляющийся увеличением печени и особенно се­
лезенки. Диагностическое значение имеют данные трепанобиопсии,
выявляющие характерные изменения;

• альвеолярный эхинококкоз, проявляющийся не только увеличением
печени, но также селезенки и изменением функциональных пече­
ночных проб. При эхинококкозе обнаруживают специфические
антитела реакций латекс-агглютинации; печень отличается необык­
новенной плотностью и характерными изменениями при сканирова­
нии (большие дефекты накопления радиофармакологического пре­
парата); диагностическое значение имеет сочетание всех указанных
признаков;

• амилоидоз и гемохроматоз, сопровождающиеся гепатолиенальным
синдромом, изменениями белкового обмена и обмена железа. До­
стоверная диагностика этих заболеваний основывается на характер­
ных для каждого из них симптомах и данных пункционной био­
псии.

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает сле­дующие пункты:

1) этиология;

2) морфология: микронодулярный (мелкоузловой), макронодуляр-
ный (крупноузловой), смешанный;

3) морфогенез: постнекротический, портальный, билиарный, смешан­
ный;

4) клинико-функциональная характеристика:

а) компенсированный;

б) субкомпенсированный;

в) декомпенсированный (указывают выраженность портальной ги-
пертензии, печеночно-клеточной недостаточности);

5) другие синдромы (указывают при их резкой выраженности: холе-
стаз, гиперспленизм и пр.);

6) активность цирроза (активная или неактивная фаза: обострение
или ремиссия);

7) течение: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

Примечания. П. 1 указывается при четких данных анамнеза и резуль­татах серологического исследования (для выявления или подтверждения вирусной этиологии цирроза). Следует помнить о большой частоте криптогенных форм; п. 2 указывается при наличии биопсии или лапароскопии; п. 3 в настоящее время указы­вается не всеми.

Лечение.Тактика лечения ЦП определяется активностью и характе­ром патологического процесса, основными клиническими проявлениями и степенью функциональных расстройств. Для подбора адекватной терапии важно учесть стадию течения и степень активности процесса. Так как при­знаки активности при ЦЕ (некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспали-тельная реакция, цитолитический синдром) аналогичны таковым при хро­ническом гепатите, то лечение активного ЦП полностью совпадает с лече­нием ХАГ. Основа терапевтических мероприятий — иммуносупрессивная терапия (применение кортикостероидов изолированно или в сочетании с цитостатическими препаратами).

Начальная стадия ЦП с выраженной активностью процесса хорошо поддается соответствующей терапии, тогда как при далеко зашедшей ста­дии эффективность кортикостероидов и цитостатиков низка.

Всем больным ЦП показана базисная терапия, включающая, как и при хроническом гепатите, ряд правил.

• Соблюдение режима общегигиенических мероприятий; исключение профессиональных и бытовых вредностей, в том числе алкоголя; соблюдение режима труда, отдыха и питания. В компенсированной стадии ЦП больные могут выполнять работы, не связанные с вы­нужденным положением тела, длительной ходьбой или стоянием, воздействием высокой или низкой температуры, значительными ее колебаниями. При портальной гипертензии следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного дав­ления. При выраженной активности и декомпенсации процесса по­казаны постельный режим и стационарное лечение.

• Всем больным показано соблюдение диеты (стол № 5), но следует
проявлять осторожность в назначении большого количества белков.
В случае выявления симптомов печеночной недостаточности следу­
ет исключать или ограничивать белок до уровня, при котором исче­
зают признаки интоксикации. Поваренную роль ограничивают, а
при развитии асцита — полностью исключают из рациона.

• Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию процессов
пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза,
санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной
полости и других сопутствующих острых и хронических заболева­
ний.

• Запрещение проведения физиотерапевтических процедур, инсоля­
ции, вакцинации, приема гепатотоксичных препаратов, в том числе
психотропных и снотворных средств.

• Устранение диспепсических расстройств, недостаточности питания
не только с помощью рационального питания и витаминотерапии
(аскорбиновая кислота, комплекс витаминов группы В), но и фер­
ментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин,
мезим-форте и др.).

Такое подробное описание мероприятий базисной терапии объясняет­ся тем, что строгое ее соблюдение играет решающую роль в лечении ряда больных ЦП.

Так, больные компенсированным неактивным или с минимальной ак­тивностью ЦП в специальной лекарственной терапии не нуждаются. Им показана лишь базисная терапия.

Больные субкомпенсированным неактивным или с минимальной ак­тивностью ЦП нуждаются в строгом соблюдении базисной терапии (корти-костероиды и иммунодепрессанты им не показаны), лекарственную тера­пию проводят патогенетическими и симптоматическими средствами. К ним относятся дезинтоксикационные средства (внутривенное капельное введе­ние гемодеза или 200 — 300 мл 5 % раствора глюкозы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсил (легалон) по 2 — 3 таблетки 3 раза в день на протяжении 3 мес и более. На фоне этого лечения или после окон­чания приема указанных лекарственных средств назначают липоевую кис­лоту или липамид (внутрь). При гипоальбуминемии назначают анаболи­ческие стероиды (ретаболил в инъекциях или неробол внутрь).

Декомпенсированный ЦП с признаками портальной гипертензии (кро­ме вышеперечисленных мероприятий) нуждается в лечении отечно-асцити-ческого синдрома: назначают спиронолактон, или верошпирон (200 мг/сут, через неделю дозу снижают до 150 мг; на поддерживающей дозе в 75 — 100 мг/сут больной находится несколько месяцев).

На фоне приема верошпирона показано назначение диуретиков, если диурез ниже оптимального. Диуретики назначают в небольших дозах (фу-росемид 40 мг/сут 3 —4-дневными курсами), так как избыточное выведе­ние калия и других жизненно важных метаболитов может вызвать грозные осложнения (печеночная кома и пр.).

Консервативное лечение портальной гипертензии предусматривает также прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давле­ние. Для этого используют пролонгированные нитраты в обычных тера­певтических дозах и пропранолол в дозах, снижающих частоту сердечных

сокращений в покое на 25 %. Такая терапия проводится в течение длитель­ного времени (месяцы, годы). Это лечение является обязательным для больных с наличием в анамнезе кровотечения из расширенных вен пище­вода.

Терапия асцита включает, помимо вышеописанного, введение белко­вых препаратов: нативную концентрированную плазму и 20 % раствор альбумина. Они способствуют повышению коллоидно-осмотического дав­ления плазмы и содержания альбумина. Стойкий асцит, не поддающийся адекватной терапии, является показанием к проведению абдоминального парацентеза.

Для декомпрессии портальной системы показаны операции: наложе­ние портокавальных сосудистых анастомозов; перевязка ветвей чревной артерии; органопексия, спленэктомия.

Показаниями к операции являются варикозно-расширенные вены пи­щевода у больных, перенесших кровотечение, а также высокая портальная гипертензия. Оперативное лечение производят также больным с наличием синдрома гиперспленизма и указанием на перенесенное кровотечение или его угрозу.

При гиперспленизме и низком содержании лейкоцитов (менее 2,010⁹/л) и тромбоцитов (при наклонности к кровоточивости) вводят лейкоцитную и тромбоцитную массу.

При билиарном ЦП лечение холестаза проводится аналогично таково­му при ХХГ (см. «Лечение хронического холестатического гепатита»).

Борьба с осложнениями

• Остановка пищеводно-желудочного кровотечения включает:

а) прямое переливание крови от донора свежезаготовленной крови
дробно в количестве 100 — 200 мл, повторно при необходимости
капельно; парентеральное введение никасола, хлорида кальция,
аминокапроновой кислоты;

б) внутривенное введение питуитрина или вазопрессина в 100 —
200 мл 5 % раствора глюкозы (препарат снижает давление в во­
ротной вене);

в) обтурационное тампонирование пищевода зондом с баллоном,
желудочная гипотермия; при отсутствии эффекта производят
оперативное вмешательство — неотложная перевязка варикозно-
расширенных вен;

г) для предупреждения постгеморрагической комы показаны удале­
ние крови из кишечника назначением высоких очистительных
клизм с сульфатом магния из расчета 10 г на 1 л воды; промыва­
ние желудка и откачивание содержимого через зонд; прием анти­
биотиков (канамицин, полимиксин М, ампициллин) внутрь; па­
рентеральное введение жидкости (в том числе полиглюкина) до
2 л в сутки.

Борьба с пищеводно-желудочным кровотечением не всегда за­канчивается успешно, несмотря на весь комплекс мероприятий; в 20 —40 % случаев наступает смертельный исход.

• Лечение печеночной комы требует введения всех препаратов внут­
ривенно: а) для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака
и других метаболитов — глутаминовой кислоты, орницетила;

6) для улучшения обмена печеночных клеток — эссенциале, вита­минов группы В и С, липоевой кислоты, препаратов калия, кото­рые вводят в 5 % растворе глюкозы внутривенно капельно (за сут­ки — до 2 — 3 л); в) постоянно контролируют электролитный ба­ланс, кислотно-основное состояние и своевременно регулируют его введением электролитов и буферных смесей; при развитии метабо­лического ацидоза вводят 200 — 600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, а при выраженном метаболическом алкалозе вводят пре­параты калия до 10 г/сут; г) антибиотики широкого спектра (тет­рациклин или канамицин, ампициллин) вводят через желудочный зонд для подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры и профилактики бактериальных осложнений; д) при печеночно-кле-точной коме вводят большие дозы глюкокортикоидных гормонов (преднизолон 150 мг струйно и далее каждые 4 ч по 90 мг).

Рекомендуется через носовой катетер вводить кислород со скоростью 2-4 л в минуту; при возможности — обменные переливания крови по 5 — 6 л ежедневно (7 10 дней).

Однако, несмотря на интенсивное лечение, печеночная кома при ЦП чаще всего заканчивается летальным исходом, хотя в последние годы по­явились сообщения об успешном ее лечении. Профилактика комы сводит­ся к проведению лечебных мероприятий, предотвращающих развитие же­лудочно-кишечных кровотечений, инфекций, интоксикации; требуется ос­торожность в назначении диуретиков, седативных и снотворных препара­тов.

Прогноз.Сформировавшийся ЦП является необратимым состоянием, однако успешная борьба с активностью процесса, проведение всего ком­плекса лечебных мероприятий могут способствовать тому, что ЦП дли­тельное время остается компенсированным.

Профилактика.Мероприятиями профилактики являются устранение или ограничение действия этиологических факторов, своевременное рас­познавание и лечение хронического гепатита и жировой дистрофии пече­ни. При наличии цирроза необходимо проводить мероприятия, направлен­ные на прекращение прогрессирования процесса и профилактику ослож­нений.