Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром ослера-рандю)

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилии являются одними из классических форм геморрагичес­ких диатезов, известны с древнейших времен и представляют генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу, сцепленному с полом. Ген, ответствнный за синтез факторов VIII и IX, расположен в Х-хромосо-ме, вследствие чего гемофилией заболевают исключительно мужчины. Женщина заболевает лишь в случае брака между больным гемофилией и женщиной-кондуктором.

Причина кровоточивости заключается в дефиците или недостаточной активности факторов VIII, IX или XI. Заболевание, обусловленное дефи­цитом фактора VIII, обозначают гемофилией А, дефицитом фактора IX — гемофилией В, дефицитом фактора XI — гемофилией С. Наиболее часто встречается гемофилия А — 85 — 90 %, гемофилия В — существенно реже (10—15 %), точная частота гемофилии С неизвестна.

Клиническая картина.Проявления болезни определяются гематом-ным типом кровоточивости, характерны кровоизлияния в крупные суста­вы, внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах, гематурия. Реже встречаются легочные и желудочно-кишеч­ные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния, забрюшинные гема­томы.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что крово­точивость появилась с раннего детского возраста. Так, при рождении могут отмечаться цефалогематомы, когда ребенок начинает ходить, то при падениях возникают носовые кровотечения, гематомы в области головы и мягких тканей. В более старшем возрасте появляются кровоизлияния в суставы. Одновременно могут быть поражены от 1 — 2 до 6 —8 суставов. В анамнезе отмечаются также кровотечения после травм и операций, возни­кающие не сразу (как при тромбоцитопенической пурпуре) после вмеша­тельства, а спустя 1—5 ч. Длительные кровотечения возникают обычно после экстракции зуба или после тонзиллэктомии.

На II этапе диагностического поиска можно выявить поражение опорно-двигательного аппарата, связанного с кровоизлияниями в полость сустава. Выделяют несколько типов суставного поражения: 1) острые гем­артрозы (первичные и рецидивирующие); 2) хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы; 3) вторичный иммунный ревматоидный син­дром (как осложнение основного процесса). Острый гемартроз — внезап­ное появление (часто после небольшой травмы) или резкое усиление боли в суставе. Сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, кожа над ним ги-перемирована. При больших кровоизлияниях определяется флюктуация. Боль проходит после эвакуации крови из полости сустава и одновремен­ной трансфузии антигемофильной плазмы. При хроническом геморраги­ческом остеоартрозе в «холодном» периоде функция сустава может быть не нарушена, но при рентгенологическом исследовании определяются все характерные для остеоартроза признаки (сужение суставной щели, остео­фиты, деформации). Со временем подвижность сустава нарушается, что сочетается с атрофией мышц, приводящих сустав в движение.

Вторичный ревматоидный синдром выражается в хроническом воспа­лительном процессе в мелких суставах кисти и стопы, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей типичной деформацией, болью, выраженной утренней скованностью. С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидизации. Прогрессирование поражений суставов зависит от часто­ты острых гемартрозов. Очень тяжелы и опасны подкожные, межмышеч­ные и забрюшинные гематомы. Профузные желудочно-кишечные кровоте­чения могут быть спонтанными или спровоцированы приемом ацетилсали­циловой кислоты, бутадиона и других ульцерогенных препаратов.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник имитируют различные острые хирургические заболевания — острый аппендицит, непроходимость ки­шечника и т.д.

Единственным критерием диагноза в этой ситуации может явиться быстрый положительный эффект интенсивной заместительной терапии (переливание антигемофильной плазмы).

Характерная черта гемофилии — длительные кровотечения при трав­мах и операциях, когда кровотечения возникают не сразу после травмы, а через 1-5 ч. Тонзиллэктомия при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции, точно так же, как и экстракция зубов (все эти вмешательства следует проводить при заместительной тера­пии концентратами антигемофильных препаратов).

На III этапе диагностического поиска подтверждается природа кровотечений. У больных гемофилией удлинено активированное частич­ное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном протромбиновом индексе. Количество тромбоцитов в норме, что обусловливает неизменен­ную длительность кровотечения. Показатель тромбинового времени, ука­зывающий на активность комплекса «гепарин — антитромбин III», также не изменен. Пробы жгута и щипка отрицательные.

Форму гемофилии устанавливают с помощью добавления к плазме больного так называемой бариевой плазмы (плазмы здорового человека, смешанной с сульфатом бария, который связывает факторы протромби-нового комплекса — II, VII, IX и X, но не связывает фактор VIII). Если удлиненное АЧТВ нормализуется после добавления бариевой плазмы, то речь идет о гемофилии А, если нет — то о гемофилии В. Более точная

дифференциация проводится при смешивании плазмы больного с образ­цами плазмы больных с заведомо известной формой гемофилии и отсут­ствии нормализации свертывания плазмы больного при таком добавле­нии.

Диагностика.Наличие гемофилии следует предположить у всех больных с гематомным типом кровоточивости и поражением опорно-двига­тельного аппарата, а также в случаях упорных поздних кровотечений при хирургических вмешательствах. Имеет значение выявление семейных слу­чаев заболевания по мужской линии, а также начало заболевания в раннем детском возрасте. Решающим в постановке диагноза гемофилии и опреде­лении ее формы являются лабораторные исследования.

Дифференциальная диагностика.Гемофилию необходимо диффе­ренцировать от ангиогемофилии (болезнь Виллебранда), которая пред­ставляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза основного компонента фактора VIII, участвующего в тромбоци-тарно-сосудистом гемостазе и обозначающегося как фактор Виллебранда (VIII-ФВ). Полагают, что VIII-ФВ является регулятором синтеза одного из компонентов фактора VIII, в связи с этим при болезни Виллебранда снижен как VIII-ФВ, так и фактор VIII, тогда как при гемофилии снижен лишь фактор VIII, а содержание VIII-ФВ в плазме нормальное. При бо­лезни Виллебранда редко встречаются гемартрозы, нарушена адгезив-ность тромбоцитов, время кровотечения удлинено.

Лечение.Гемостатическую терапию назначают в периоды кровотече­ния. Основным методом лечения является заместительная терапия в виде применения гемопреципитатов, содержащих фактор VIII (антигемофиль-ная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Наиболее эф­фективным является криопреципитат — выделяемый из плазмы с помо­щью криоосаждения белковый концентрат, содержащий большое количе­ство фактора VIII. Концентрат фактора VIII вводят внутривенно. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX. В экстренных случаях производят массивные прямые переливания крови не реже 3 раз в сутки. Кровоточащие участки обрабатывают тромбином, аминокапроновой кис­лотой.

При острых гемартрозах сустав временно иммобилизуют, кровь из по­лости сустава удаляют и вводят гидрокортизон. При ревматоидном син­дроме назначают преднизолон в дозе 20 — 40 мг/сут. В «холодном» перио­де поражения суставов назначают физиотерапевтические процедуры, ле­чебную физкультуру.

Профилактика.Предупреждение кровотечений при гемофилии вклю­чает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед оперативным вмешательством, предуп­реждение травм.

АНГИОПАТИИ (ВАЗОПАТИИ)

При ангиопатиях ГД развивается вследствие врожденной патоло­гии сосудистой стенки (например, наследственная геморрагическая теле-ангиэктазия — синдром Ослера —Рандю) или иммуноаллергического либо инфекционно-токсического поражения стенки сосуда (например, геморра­гический васкулит — болезнь Шенлейна —Геноха).

При синдроме Ослера—Рандю отмечается очаговое истончение сосудистой стенки вследствие недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена. Мелкие артерии и капилляры в этих участках расширены, стенка сосуда состоит лишь из эндотелия, мышечный слой подвергается дегенеративным изменениям, эластические волокна полностью или частично отсутствуют. Кровоточивость обуслов­ливается чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии.

Синдром Ослера — Рандю является наследственным, поэтому он может встретиться у лиц различного возраста.

Клиническая картина.Проявления болезни зависят от выраженности изменения сосудов и распространенности поражения. Телеангиэктазии обычно выявляются у детей к 6— 10 годам, с возрастом их число и распро­страненность увеличиваются.

На I этапе диагностического поиска удается выяснить, что с дет­ских лет отмечаются носовые кровотечения, возникающие спонтанно или после небольших механических травм. Острые респираторные заболева­ния провоцируют и усиливают кровотечения. Носовые кровотечения могут быть весьма упорными и требовать специализированной оториноларинго-логической помощи (передняя или задняя тампонада полости носа и пр.). Иногда отмечаются кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения.

На II этапе диагностического поиска выявляются телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, кровоточивость из них. Телеангиэктазии чаще всего локализуются на губах, крыльях носа, языке, деснах, внутрен­ней поверхности щек, слизистой оболочке полости носа. Иногда они обна­руживаются на кончиках пальцев, коже волосистой части головы. Врож­денная неполноценность сосудов внутренних органов может проявляться артериовенозными аневризмами, которые могут локализоваться в легких, печени, почках, селезенке. При локализации их в легких отмечаются одышка, цианотично-красный цвет лица. Эти поражения внутренних орга­нов распознаются с большим трудом.

Телеангиэктазии могут сочетаться с другими признаками мезенхи-мальных дисплазий в виде диафрагмальных и паховых грыж, аномалий скелета, гиперэластичности кожи, гипермобильности суставов с их подвы­вихами.

На III этапе диагностического поиска можно выявить железоде-фицитную гипохромную анемию, если кровотечения достаточно обильные и часто повторяются. Количество тромбоцитов и их функциональные свойства не изменены. Длительность кровотечения не изменена. Показа­тели коагуляционного гемостаза (прежде всего протромбиновый индекс и активированное частичное тромбопластиновое время) не изменены.

При риноскопии выявляются телеангиэктазии в полости носа. Если по поводу кровотечения из пищеварительного тракта или из легких проводит­ся эндоскопия, то она также выявляет телеангиэктазии. При локализации телеангиэктазии в почечных лоханках наблюдается выраженная в боль­шей или меньшей степени гематурия.

Диагностика.Распознавание синдрома Ослера — Рандю основывает­ся на выявлении телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках, кровото-

чивости из них, отсутствии тромбоцитопении и нарушений коагуляционно-го гемостаза. Нередки случаи семейного заболевания.

Лечение.Основные лечебные мероприятия направлены на предуп­реждение кровотечений и их остановку. Кровоточащий участок орошают охлажденным 5 % раствором аминокапроновой кислоты; слизистую обо­лочку носа в месте кровотечения прижигают трихлоруксусной кислотой, замораживают жидким азотом, проводят диатермокоагуляцию.

Профилактика.Следует избегать травматизации слизистых оболочек и кожи в местах телеангиэктазий; исключают прием продуктов и лекарст­венных средств, угнетающих агрегацию тромбоцитов (пища с уксусом, ал­коголь, ацетилсалициловая кислота, дезагреганты). При развитии железо-децифитной анемии вследствие повторяющихся кровотечений назначают препараты железа.

Прогноз.В большинстве случаев прогноз благоприятный. Однако при выраженных телеангиэктазиях возможны смертельные кровотечения не только носовые, но также легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные и из мочевыводящих путей.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха),являю­щийся приобретенной формой поражения сосудов, при которой геморра­гический синдром выражен в различной степени, рассматривается в главе VI (Системные васкулиты).