Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ), называе­мая также болезнью Маркиафавы — Микели, представляет собой приоб­ретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемо­лизом и выделением с мочой гемосидерина.

В основе заболевания лежит выработка патологического клона эрит­роцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам (таким веществам, как тромбин, комплемент, снижение рН крови и пр.). Предполагается, что заболевание является результатом соматичес­кой мутации клеток красного ряда, что и приводит к выработке патологи­ческого клона эритроцитов, оболочка которых дефектна. При сканирую­щей микроскопии эритроциты выглядят своеобразно — их мембрана как бы имеет множество отверстий. Кроме этой патологической популяции эритроцитов, имеется и нормальная популяция (при электронной микро­скопии они не отличаются от нормальных, кроме того, эти эритроциты не разрушаются при подкислении среды).

При ПНГ гемолиз происходит внутрисосудисто, поэтому в плазме крови определяется свободный гемоглобин; обнаружение свободного ге­моглобина в моче будет зависеть от уровня гемоглобина плазмы и уровня гаптоглобина — белка крови, связывающего свободный гемоглобин. При достаточном уровне гаптоглобина и небольшом гемолизе гемоглобинурии не будет. Однако при прохождении свободного гемоглобина через каналь­цы почек гемоглобин разрушается и откладывается в эпителии канальцев в виде гемосидерина, а также выделяется с мочой (гемосидеринурия), что является важным признаком болезни. Болезнь протекает волнообразно: периоды умеренно выраженного гемолиза чередуются с резким его усиле­нием — гемолитическими кризами, во время которых уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко увеличивается, в моче также обнару­живается свободный гемоглобин (гемоглобинурия).

Клиническая картина.Проявления болезни определяются выражен­ностью внутрисосудистого гемолиза, а также возникновением множествен­ных тромбозов мелких сосудов (мезентериальных, верхних и нижних ко­нечностей, а также почечных, мозговых, сосудов селезенки). Предполага­ется, что склонность к тромбозам, отмечаемая в периоды гемолитических кризов, обусловлена освобождением при гемолизе эритроцитов (ив осо­бенности ретикулоцитов) большого количества веществ, обладающих тромбофилической активностью.

На I этапе диагностического поиска можно выявить жалобы боль­ного на периодически возникающую слабость, легкое желтушное окраши­вание склер. Типичным признаком болезни является моча черного цвета, обусловленная наличием в ней гемоглобина и гемосидерина. Нередко ге­моглобинурия появляется в ночное время, что объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, а также активацией других фак­торов, усиливающих гемолиз. Во время гемолитических кризов, кроме черной мочи, больные также отмечают приступы болей в животе (капил­лярные тромбозы мезентериальных сосудов). В период криза у больных может повышаться температура тела. В анамнезе можно встретить указа­ния на госпитализацию в инфекционное отделение с подозрением на ви­русный гепатит, когда у больных обнаруживали желтушность. У части больных предполагается хронический гепатит, если отмечается постоян-

ная желтушность, а четко выраженных кризов с отхождением черной мочи не наблюдается.

На II этапе диагностического поиска в период гемолитического криза отмечается бледность кожи с небольшим желтушным оттенком. При развитии достаточно выраженной анемии выявляют циркуляторно-гипок-сический синдром (тахикардия, анемический систолический шум, сниже­ние АД, шум «волчка» на яремных венах). Выявляется небольшое увели­чение селезенки; печень также может быть увеличена, но это не является постоянным признаком. В целом данные II этапа скорее исключают ряд заболеваний печени, могущих быть причиной желтухи. У части больных во время гемолитического криза (в связи с тромбозами сосудов) определя­ются признаки острого живота (резкие боли, симптомы раздражения брю­шины). Это часто заставляет проводить хирургические операции в связи с подозрением на острый аппендицит, прободные язвы, острый холецистит.

Решающим в диагностике является III этап диагностического поис­ка, во время которого выявляют синдром внутрисосудистого гемолиза и его особенности у больных ПН Г.

Общий анализ крови помогает установить снижение гемоглобина и эритроцитов. В период обострения болезни содержание гемоглобина суще­ственно снижается (до 30 — 50 г/л), повышаясь до нормы в период ремис­сии. Содержание эритроцитов снижается соответственно снижению гемо­глобина, поэтому цветовой показатель долго остается близким к 1,0. Если больной теряет с мочой много железа (в виде гемоглобина и гемосидери-на), то цветовой показатель снижается. Содержание ретикулоцитов по­вышено умеренно (до 2 — 4 %). Количество лейкоцитов чаще бывает уме­ренно снижено, тромбоцитов — нормальное или умеренно сниженное.

Исследование костного мозга выявляет в основном признаки гемоли­тической анемии — раздражение красного ростка при нормальном количе­стве миелокариоцитов.

Уровень железа сыворотки снижается вследствие постоянной и час­той гемоглобинурии, когда гемосидерин постоянно обнаруживается в моче. Однако снижение содержания железа не является признаком ПН Г.

Уровень билирубина повышается в большинстве случаев нерезко или сохраняется нормальным.

Нарушение структуры оболочки эритроцита хорошо выявляется с по­мощью пробы Хэма (кислотная проба) и сахарозной пробы. При пробе Хэма эритроциты больного гемолизируются в свежей подкисленной сыво­ротке (нормальные эритроциты не гемолизируются), при сахарной пробе гемолиз эритроцитов происходит при добавлении к сыворотке сахарозы.

Диагностика.Распознавание болезни основывается преимущественно на данных III этапа диагностического поиска, а также на особенностях кли­нической картины болезни — приступах болей в животе, выделении темной мочи, волнообразном течении болезни. При постановке диагноза ПНГ необ­ходимо дифференцировать ее от приобретенной аутоиммунной гемолитичес­кой анемии, при которой в сыворотке крови имеются гемолизины, обуслов­ливающие внутрисосудистый гемолиз. Он также проявляет себя гемоглоби-немией, гемоглобинурией и гемосидеринурией. Дифференциация основыва­ется на обнаружении гемолизинов, для чего используют пробу Кумбса.

Лечение.Патогенетических методов лечения ПНГ не существует. Тя­жесть анемии обусловливается интенсивностью гемолиза и ответной реак­цией эритроидного ростка. При наличии анемии целесообразно перелива-

ние эритроцитов, предварительно отмытых трижды изотоническим раство­ром хлорида натрия. Такие эритроциты переливают 1 раз в 4 —5 дней в дозе 200 — 400 мл. Многие больные нуждаются в таких переливаниях в те­чение нескольких месяцев.

Применяют анаболические гормоны (метандростенолол, или неро-бол) по 15 — 20 мг ежедневно в течение нескольких месяцев (с обязатель­ным контролем за функцией печени в связи с возможностью развития хо-лестатического синдрома).

В последнее время стали применять препараты, обладающие антиок-сидантным действием, способствующие стабилизации мембраны эритроци­тов. Препарат витамина Е назначают в дозе 3 — 4 мг/сут.

Препараты железа показаны при его значительной потере и выражен­ном дефиците.

Для борьбы с тромбозами применяют гепарин, чаще в небольших дозах (5000 ЕД 2 — 3 раза в день под кожу живота), а также антикоагулян­ты непрямого действия.

Прогноз.Длительность жизни больных колеблется в пределах 1 — 7 лет с момента появления первых признаков болезни, описаны также слу­чаи со значительной продолжительностью жизни. Редко наблюдаются полная ремиссия и даже полное выздоровление.