Бородавки и верруциформная эпидермодисплазия

Некоторые типы вируса папилломы человека избирательно поражают эпидермис. Среди болезней кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, самая частая — простые бородавки. Заболевание представляет собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса и проявляется папулами или бляшками.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Вирус папилломы человека относится к семейству паповавирусов, содержит двухце-почечную ДНК (табл. 28-А).

Заражение

Происходит контактным путем (при соприкосновении кожи с пораженной кожей); проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением целости рогового слоя эпидермиса. Заражение возможно дома, в школе, в спортивном зале. При электрокоагуляции и лазерной терапии бородавок возможно заражение медицинского персонала.

Факторы риска

Иммунодефицит, например ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов (в этих случаях высыпания, как правило, более обильные). «Бородавки мясников»: группа риска — мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности.

Наследственность

Верруциформная эпидермодисплазия чаще всего наследуется аутосомно-рецессивно.

Анамнез

Течение

Без лечения бородавки существуют годами.

Жалобы

Основная жалоба — косметический дефект. При подошвенных бородавках — ощущение инородного тела и боль, особенно во время ходьбы. При незначительных травмах, например во время бритья, возможна кровоточивость. Многие методы лечения, в частности криодеструкция, причиняют больше страданий, чем сами бородавки.

Физикальное исследование

Простые бородавки

Синонимы: verruca vulgaris, обыкновенная бородавка, обычная бородавка.

Элементы сыпи. Плотные папулы диаметром 1—10 мм (изредка — еще больше); поверхность покрыта трещинами, роговыми наслоениями, вегетациями (рис. 28-1). При локализации на пальцах и ладонях — искажение и исчезновение кожного рисунка. Восстановление отпечатков пальцев — признак выздоровления. Цвет. Не отличается от окружающей кожи. Подлупой видны черно-коричневые точки (рис. 28-1), представляющие собой затром-бированные капилляры. Это — патогномо-ничный признак бородавок. Форма. Круглая, полициклическая. Расположение. Один элемент или множественные обособленные элементы, расположенные беспорядочно. Возле удаленной бородавки могут появиться новые, расположенные по кругу.

Локализация. Излюбленная локализация — легко травмируемые участки, то есть кисти, пальцы рук, колени. «Бородавки мясников» — кисти.

Подошвенные бородавки

Синонимы: verruca plantaris, роговая бородавка, ладонно-подошвенная бородавка. Элементы сыпи. Сначала мелкая блестящая папула с четкими границами; впоследствии — ороговевающая бляшка с грубой неровной поверхностью (рис. 28-2). На ее фоне видны мелкие черно-коричневые точки — затромбированные капилляры. Кожный рисунок искажен, его восстановление — признак выздоровления. Подошвенные бородавки заживают без образования рубцов. Напротив, после криодеструкции и электрокоагуляции нередко остаются рубцы на всю жизнь.

Цвет. Не отличается от окружающей кожи. Чтобы выявить характерные черно-коричневые точки, нужно скальпелем удалить с поверхности роговые массы. Пальпация. Бородавки, расположенные в местах сдавления (например, в проекции головок плюсневых костей), а также некоторые недавно возникшие бородавки болезненны.

Расположение. Мелкие элементы сливаются с образованием «мозаичной» бородавки (рис. 28-3). На соприкасающихся поверхностях пальцев встречаются «целующиеся» бородавки.

Локализация. Подошвы: в проекции головок плюсневых костей, пятки, подушечки пальцев, другие опорные участки стопы. Обычно одиночное образование, однако встречается 3—6 и более бородавок.

Плоские бородавки

Синонимы: verruca plana, юношеская бородавка.

Элементы сыпи. Плоские, четко отграниченные папулы с гладкой поверхностью, диаметром 1 —5 мм. Возвышаются над поверхностью кожи на 1 —2 мм (рис. 28-4). Цвет. Светло-коричневый, розовый или цвет нормальной кожи.

Форма. Круглая, овальная, многоугольная. На месте расчесов — линейная. Расположение. Всегда множественные обособленные элементы, расположенные кучно. В местах травм возможно линейное расположение.

Локализация. Излюбленная локализация — лицо, особенно подбородок; тыльная поверхность кистей; голени.

Верруциформная эпидермодисплазия

Синонимы: epidermodysplasia verruciformis, верруциформная эпидермодисплазия Ле-вандовского—Лютца, бородавчатая дис-плазия эпидермиса, генерализованная бо-родавчатость.

Элементы сыпи. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, а при локализации на туловище — отрубевидный лишай. Обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой. Иногда высыпания напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие плоскоклеточного рака, как in situ, так и инвазивного. Цвет. Цвет нормальной кожи, светло-коричневый, розовый. Возможна гипопигмента-ция.

Форма. Круглая, овальная. Расположение. Элементы часто сливаются между собой, образуя обширные очаги, напоминающие географическую карту. В местах травм высыпания располагаются линейно. Локализация. Высыпания, напоминающие плоские бородавки, — лицо, туловище, конечности. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи — чаще всего лицо. Излюбленная локализация — лицо, тыль- ная поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища.

Дифференциальный диагноз

Простые бородавки

Контагиозный моллюск, старческая кера-тома.

Подошвенные бородавки Мозоль, омозолелость, экзостоз. Плоские бородавки

Сирингома (при локализации на лице), контагиозный моллюск. Верруциформная эпидермодисплазия Отрубевидный лишай, солнечный кератоз, старческая кератома, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. Характерные признаки — койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), скопления гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Течение и прогноз

У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. При иммунодефиците лечение необходимо, при этом многие методы нередко оказываются неэффективными.

Лечение

Радикальных методов лечения, многие из которых болезненны и часто приводят к рубцеванию, стараются избегать, поскольку через несколько месяцев или лет бородавки проходят самостоятельно. Такие методы могут оказаться необходимыми при подошвенных бородавках, причиняющих сильную боль.

Медикаментозное лечение

• При мелких бородавках: аппликации 10— 20% молочно-салицилового коллодия.

• При крупных бородавках: 40% салициловый пластырь в течение недели, затем аппликации молочно-салицилового коллодия.

Криодеструкция

Проводят при неэффективности медикаментозного лечения. Тампоном или распылителем в течение 30 с наносят жидкий азот

Рисунок 28-1. Простые бородавки. Ногтевые валики и окружающая кожа покрыты оро-говевающими папулами, которые сливаются между собой. Патогномоничный признак бородавок — черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры

Рисунок 28-2. Подошвенная бородавка. На подошве — глубокий болезненный узел с неровной поверхностью, искажающий кожный рисунок. Мелкие черно-коричневые точки позволяют отличить подошвенную бородавку от мозоли (полупрозрачного, желтоватого, часто болезненного рогового образования с четкими границами) и омо-золелости (очага ороговения без четких границ с сохраненным кожным рисунком и локализацией на опорных участках стопы)

Рисунок 28-3. Подошвенные бородавки: мозаичная бородавка. На фоне омозолелости отчетливо выделяются множественные подошвенные бородавки, которые образуют бляшку, напоминающую мозаику. Больной страдает также дерматофитией стоп: в межпальцевых промежутках и в центре стопы видны следы расчесов

Рисунок 28-4. Плоские бородавки. Тыльная поверхность кисти усеяна множественными плоскими темно-розовыми папулами. Ороговение практически отсутствует на бородавку, захватывая по краям 1—2 мм окружающих тканей. Криодеструкцию повторяют несколько раз с интервалом в 4 нед до полного выздоровления. При замораживании вирус не погибает, разрушается только пораженная ткань. Существенный недостаток метода — болезненность. Электрокоагуляция

Более эффективна, чем криодеструкция, но чаще сопровождается рубцеванием. Перед удалением плоских бородавок кожу смазывают кремом с лидокаином и прилокаином; в остальных случаях, особенно при локализации бородавок на ладонях и подошвах, нужна инфильтрационная анестезия лидокаином.

Лазерная терапия

Применяют при неэффективности других методов. Используютуглекислотный лазер.

Хирургическое лечение

Поскольку инфекция локализована в эпидермисе, иссечение бородавок не проводят. Простые бородавки внеподошвенной локализации удаляют с помощью кюретажа под местной анестезией криофтораном или хлор-этилом.

Гипертермия

При подошвенных бородавках используют погружение стоп в горячую воду (45°С) на 30—45 мин. Проводят 16 процедур, 2—3 раза в неделю.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — это вирусная инфекция эпидермиса, которая проявляется папулами розового цвета с пупковидным вдавлением в центре и проходит самостоятельно. Болеют дети и ведущие половую жизнь взрослые. У ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее, на лице появляются крупные многочисленные папулы, обезображивающие больного.

Синонимы: molluscum contagiosum, заразительный моллюск, эпителиальный моллюск, контагиозная эпителиома.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Вирус контагиозного моллюска, представитель семейства поксвирусов. Известно два типа вируса. Однако до настоящего времени выделить вирус в культуре клеток не удалось. При электронной микроскопии он неотличим от других поксвирусов.

Возраст

Дети. Ведущие половую жизнь взрослые.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Факторы риска

ВИЧ-инфекция: у ВИЧ-инфицированных заболевание проявляется сотнями мелких элементов или гигантскими элементами на лице /

Заражение

Происходит контактным путем — при соприкосновении кожи с пораженной кожей.

Группы риска и особенности течения Дети. Высыпания локализуются на открытых участках тела. Друг от друга дети заражаются достаточно редко. Заболевание проходит самостоятельно. Возбудитель — как правило, вирус контагиозного моллюска типа 1.

Ведущие половую жизнь взрослые. Заражение происходит во время половых контактов. Высыпания локализуются в промежности и на наружных половых органах. Заболевание проходит самостоятельно. ВИЧ-инфицированные. Высыпания обычно локализуются на лице; бритье способствует распространению инфекции. Заболевание не проходит самостоятельно и без лечения прогрессирует. Возбудитель — как правило, вирус контагиозного моллюска типа 2.

Анамнез

Течение

При нормальном иммунитете высыпания держатся не более 6 мес и рассасываются самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных они сохраняются и прогрессируют даже в ходе лечения.

Жалобы

Отсутствуют. Если присоединяется бактериальная инфекция, возможен зуд.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. См. рис. 28-5. Папулы (диаметром 1—2 мм), узлы (5—10 мм), изредка — гигантские узлы (см. рис. 33-16). У ВИЧ-инфицированных нередко возникают сотни элементов (см. рис. 33-17). В центре крупных элементов имеется пупковидное вдавление, заполненное роговыми массами. Его лучше всего видно при легком замораживании жидким азотом. При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы окружены ободком гиперемии.

Цвет. Жемчужно-белый, розовый, цвет нормальной кожи. У темнокожих после лечения и самопроизвольного рассасывания высыпаний возможна послевоспалительная гиперпигментация.

Форма. Круглая, овальная, полусферическая, с пупковидным вдавлением в центре (рис. 28-5).

Расположение. Один элемент или множественные обособленные элементы, расположенные беспорядочно. При аутоинокуля-ции появляются группы элементов на соприкасающихся поверхностях тела (напри- мер, в подмышечных впадинах). У ВИЧ-инфицированных контагиозный моллюск часто распространяется во время бритья, высыпания при этом ограничены подбородком и носогубным треугольником. Локализация. Лицо, в том числе веки; шея; туловище, особенно подмышечные впадины; промежность, наружные половые органы, перианальная область. Обильные высыпания на лице характерны для ВИЧ-инфекции.

Особенности контагиозного моллюска на фоне ВИЧ-инфекции обсуждаются также в гл. 33 (с. 956, рис. 33-16 и 33-17).

Дифференциальный диагноз

Множественные мелкие элементы Плоские бородавки, остроконечные кондиломы, сирингома, гиперплазия сальных желез.

Одиночный крупный элемент Кератоакантома, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, имплан-тационная киста.

Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированного

Криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиои-доз, пенициллиоз.

Дополнительные исследования

Микроскопия

Из отделяемой роговой массы готовят мазок. При окраске по Гимзе видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.

Патоморфология кожи Грушевидные выросты эпидермиса вклиниваются в дерму. В кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках ба-зального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мел- кие овальные эозинофильные структуры. Иногда поражаются волосяные фолликулы.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При ВИЧ-инфекции для исключения глубоких микозов показана биопсия.

Течение и прогноз

При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных высыпания нередко прогрессируют даже в ходе лечения, приводя к косметическим дефектам (особенно при локализации на лице).

Лечение и профилактика

Поскольку контагиозный моллюск проходит самостоятельно, болезненных методов лечения стараются не применять.

Профилактика

Избегают непосредственных контактов с больным. ВИЧ-инфицированным с высыпаниями на лице рекомендуют бриться как можно реже или отрастить бороду.

Лечение

Хирургическое. Небольшие элементы выскабливают кюреткой, что почти безболезненно. Криодеструкция. Эффективный и не очень болезненный метод. Жидкий азот наносят тампоном или распылителем в течение 10—15 с. Электрокоагуляция. При множественных высыпаниях и крупных элементах, не поддающихся криодеструкции (особенно у ВИЧ-инфицированных), методами выбора становятся электрокоагуляция и лазерная терапия. Перед удалением мелких элементов кожу смазывают кремом с лидокаином и прилокаином; в остальных случаях нужна инфильтрационная анестезия лидокаином. Гигантские элементы, иногда простирающиеся вглубь до подкожной клетчатки, удаляют в несколько этапов.

Рисунок 28-5. Контагиозный моллюск. На животе у девушки видны обособленные розовые папулы диаметром 1 — 2 мм с пупковидным вдавлением в центре. Нижний элемент уже рассасывается, и кожа вокруг него гиперемирована

Глава 29

Системные вирусные инфекции

Сыпь при инфекционных болезнях ____________

При инфекционных заболеваниях сыпь обычно генерализованная и нередко сочетается с поражением слизистых. Чаще всего сыпью сопровождаются вирусные инфекции, реже — риккетсиозы, другие бактериальные инфекции и паразитарные заболевания.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Обычно до 20 лет.

Этиология

Аденовирусы, вирус гепатита В, ВИЧ, вирус краснухи, вирус Эпштейна—Барр, гер-песвирус человека типа 6 (внезапная экзантема), орбивирус (колорадская клещевая лихорадка), парамиксовирусы (корь), парво-вирус В19 (инфекционная эритема), реови-русы, респираторный синцитиальный вирус, риновирусы, ротавирусы, флавовирус (лихорадка денге), цитомегаловирус, энте-ровирусы (вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы), Borreliaburgdorferi, Legionellaspp., Leptospi-га spp., Listeria spp., Mycoplasma spp., Neis-seria meningitidis, Rickettsia spp. (осповид-ный риккетсиоз, пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф, эндемический блошиный тиф), Staphylococcus spp. (токсический шок), Streptococcus spp. (скарлатина), Strongyloides spp., Toxoplasma spp., Trepone-ma pallidum.

Заражение

Происходит воздушно-капельным, фекаль-но-оральным, половым или трансмиссивным путем, а также при переливании крови и ее компонентов.

Сезонность

Энтеровирусные инфекции, как правило, возникают летом.

География

Заболевания распространены повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период Обычно менее 3 нед. При гепатите В — несколько месяцев.

Продромальный период Лихорадка, недомогание, насморк, боль в горле, тошнота, рвота, понос, боль в животе, головная боль.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Гиперемические пятнай папулы (рис. 29-1А и 29-1 Б); реже везикулы и петехии.

Цвет. Розовый, красный. Локализация. Голова, шея, туловище и проксимальные отделы конечностей. Для инфекционной эритемы характерно покраснение щек («нашлепанные» щеки). Ладони и подошвы не поражены, единственное исключение — вирусная пузырчатка полости рта и конечностей (возбудитель — вирус Коксаки А16).

Слизистые

При кори — пятна Коплика; при герпанги-не (возбудитель — вирус Коксаки А) — множественные мелкие эрозии (рис. 29-2); при инфекционном мононуклеозе и цитомега-ловирусной инфекции — петехии на небе. Многие инфекции сопровождаются конъюнктивитом.

Рисунок 29-1 А. Сыпь при инфекционном заболевании. Генерализованная пятнисто-папулезная сыпь наблюдается при многих острых инфекциях. Типичная локализация сыпи — туловище, руки и ноги. Дифференциальный диагноз должен включать лекарственную токсидермию

Другие органы

Увеличение лимфоузлов, гепато - и сплено - мегалия.

Дифференциальный диагноз

Сыпь

Лекарственная токсидермия, системная красная волчанка, болезнь Кавасаки.

Дополнительные исследования

Посев или выделение возбудителя в культуре клеток

Серологические реакции Определение титра антител в острой стадии и в период выздоровления существенно облегчает диагностику.

Рисунок 29-1 Б. Сыпь при инфекционном заболевании. Та же больная. Крупным планом показана пятнисто-папулезная сыпь, элементы которой местами сливаются между собой. Цвет высыпаний — темно-розовый

Диагноз

Обычно достаточно анамнеза и клинической картины.

Патогенез

Сыпь может быть обусловлена непосредственным повреждением кожи при размножении возбудителя, воспалением или иммунным ответом организма на инфекцию либо сочетанием этих факторов.

Течение и прогноз

В большинстве случаев сыпь держится не дольше 10 сут. При инфекционном мононук-леозе и цитомегаловирусной инфекции высыпания обычно появляются в ответ на лечение ампициллином или амоксициллином.

Лечение

Симптоматическое. Антибиотики назначают с учетом чувствительности возбудителя.

Рисунок 29-2. Поражение слизистой рта при герпангине. Мягкое небо гиперемирова-но. На нем видны многочисленные мелкие везикулы и эрозии, окруженные красным венчиком. Сосочки языка местами воспалены и увеличены

Краснуха

Краснуха — распространенная детская инфекция, которая проявляется сыпью и увеличением лимфоузлов. В большинстве случаев заболевание протекает легко. Краснуха опасна во время беременности: она может закончиться рождением ребенка с фетальным синдромом краснухи, самопроизвольным абортом или мертворождением. Синонимы: rubeola, коревая краснуха.

Эпидемиология и этиология

Возраст

До введения массовой вакцинации болели преимущественно дети младше 15 лет. Сейчас — молодые люди.

Этиология

Вирус краснухи — РНК-содержащий вирус из рода рубивирусов.

Группы риска

Молодые люди, работающие в больницах, женских консультациях, школах, исправительных учреждениях. Студенты. Заключенные.

Заражение

Происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен от момента появления симптомов до исчезновения сыпи. У 10—40% заболевание протекает бессимптомно. Кон-тагиозность невысока.

Факторы риска

Отсутствие иммунитета к вирусу краснухи. С введением в 1969 году массовой вакцинации заболеваемость снизилась на 99%.

Сезонность

До 1969 года в США каждые 6—9 лет возникали эпидемии, которые начинались весной.

География

Заболевание распространено повсеместно. С началом вакцинации заболеваемость в развитых странах существенно снизилась.

Анамнез

Инкубационный период

14—21 сут.

Продромальный период

У детей младшего возраста продромальный период обычно отсутствует. У подростков и молодых людей: отсутствие аппетита, недомогание, конъюнктивит, головная боль, суб-фебрильная температура, насморк, боль в горле.

Вакцинация

У женщин после вакцинации живой атте-нуированной вакциной часто наблюдаются симптомы, сходные с клинической картиной краснухи. Возможна артралгия.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Бледно-красные пятна и папулы (рис. 29-ЗА). На туловище элементы сыпи иногда сливаются, как при скарлатине (рис. 29-ЗБ).

Локализация. Первые высыпания появляются на лбу. В течение суток сыпь распространяется на лицо, туловище, руки и ноги. На вторые сутки сыпь исчезает на лице, а к концу третьих суток исчезает полностью, не оставляя гиперпигментации и шелушения.

Слизистые

В продромальном периоде на мягком небе обнаруживают петехии — симптом Форх-геймера. Он наблюдается также при инфекционном мононуклеозе и цитомегаловиру-сной инфекции.

Другие органы

Лимфоузлы. Увеличены и болезненны (не всегда) заушные, затылочные и заднешей-ные лимфоузлы, изредка — все лимфоузлы. Увеличение становится заметным в продромальном периоде и сохраняется в течение недели, иногда до месяца. Селезенка. Возможна спленомегалия. Суставы. У взрослых развивается артрит, нередко экссудативный.

Дифференциальный диагноз

Сыпь

Другие вирусные инфекции, скарлатина, лекарственная токсидермия. Сыпь в сочетании с артритом Ревматическая атака, ревматоидный артрит.

Дополнительные исследования

Серологические реакции

Титр антител к вирусу краснухи определя-

Рисунок 29- ЗА. Краснуха. Красная пятнисто-папулезная сыпь сначала появилась на лице и в течение суток распространилась на туловище, руки и ноги. Когда делали этот снимок, высыпания на лбу исчезли, а на щеках произошло слияние элементов и сыпь стала напоминать скарлатинозную. Увеличены заушные и заднешейные лимфоузлы ют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра IgG-ан- тител.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют синовиальную жидкость и мазок из зева.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. Если есть сомнения, диагноз подтверждают с помощью серологического исследования.

Течение и прогноз

Как правило, краснуха протекает легко, без осложнений. Исключение составляют беременные. В первом триместре велика вероятность трансплацентарного заражения плода. Примерно у половины новорожденных, матери которых перенесли краснуху в первом триместре, наблюдается фетальный синдром краснухи. Он проявляется врожденными пороками сердца, катарактой, мик-рофтальмией, глухотой, микроцефалией или гидроцефалией.

Лечение и профилактика

Профилактика

Вакцинация. О перенесенной краснухе должна быть сделана отметка в медицинской карте. Это особенно важно для молодых женщин. Если неизвестно, болела женщина краснухой или нет, определяют титр антител к вирусу краснухи. При отрицательных результатах проводят вакцинацию.

Лечение

В остром периоде проводят симптоматическое лечение.

Рисунок 29- ЗБ. Краснуха. Сыпь появилась на лице и в течение 24 ч распространилась на туловище

Корь

Корь — это чрезвычайно заразная вирусная инфекция, которая проявляется лихорадкой, насморком, кашлем, конъюнктивитом и сыпью. Патогномоничный признак кори — мелкие белые пятна на слизистой щек (пятна Коплика). Болеют преимущественно дети. Возможны тяжелые осложнения и даже смерть. Синоним: morbilli.

Эпидемиология и этиология

Возраст

В США до введения массовой вакцинации корью болели дети в возрасте от 5 до 9 лет. В развивающихся странах 45% больных — дети младше 9 мес.

Этиология

Вирус кори, принадлежащий к семейству парамиксовирусов.

Частота

США. В 1988—1989 годах отмечен рост заболеваемости более чем в 4 раза. В 1993 году зарегистрировано всего 312 случаев. В 1994 году 92% случаев зарегистрировано в семьях с низким социально-экономическим положением, остальные 8% были привозными.

Другие страны. Во многих развивающихся странах заболеваемость очень высокая. Ежегодно от кори умирает более 1,5 млн человек.

Факторы риска

Вакцинация против кори введена в 1963 году. С тех пор заболеваемость снизилась на 98%. В настоящее время в США корью болеют в основном неиммунизированные дети дошкольного возраста, живущие в негритянских кварталах, и школьники, которым не проводилась ревакцинация. Остальные случаи — привозные. Эпидемические вспышки возникают в детских садах, школах, колледжах, университетах.

Заражение

Происходит воздушно-капельным путем. Больной заразен на протяжении нескольких суток до появления сыпи и первые 5 сут после ее появления. В отсутствие иммунитета к вирусу кори заболеваемость при контакте с больным достигает 90—100%.

Сезонность

До введения массовой вакцинации каждые 2—3 года возникали эпидемии, которые начинались в конце зимы или начале весны.

География

Заболевание распространено повсеместно.

Анамнез

Инкубационный период 10-15 сут.

Жалобы

Насморк, сухой «лающий» кашель, светобоязнь, недомогание, лихорадка. С развитием сыпи общее состояние улучшается.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. На четвертые сутки после повышения температуры появляются красные пятна и папулы. Постепенно они сливаются, что особенно заметно на лице (рис. 29-4), шее и плечах. Сыпь исчезает через 4—6 сут, оставляя желто-бурые пятна и легкое шелушение. В продромальном периоде часто наблюдается периорбитальный отек. Цвет. Красный. По мере выцветания сыпи — желто-бурый.

Локализация. Первые высыпания появляются на лбу, обычно по линии роста волос, и за ушами. Затем сыпь распространяется вниз, захватывая лицо, туловище (рис. 29-5), конечности, и на третьи сутки достигает стоп. Исчезновение сыпи происходит в той же последовательности.

Слизистые

• Пятна Коплика: мелкие белесые папулы с красным ободком, которые появляются на слизистой щек напротив премоляров на вторые сутки после подъема температуры или чуть позже.

• Конъюнктивит (поражение конъюнктивы глазного яблока).

Другие органы

Как правило, генерализованная лимфаде- нопатия. В остальном без изменений.

Дифференциальный диагноз

Другие вирусные инфекции (в частности, краснуха), вторичный сифилис, скарлатина, лекарственная токсидермия.

Рисунок 29-4. Корь. Через три дня после подъема температуры появилась красная пятнисто-папулезная сыпь. На лице элементы сыпи сливаются. У больной выявлены также конъюнктивит и пятна Коплика

Дополнительные исследования

Выделение вируса в культуре клеток Для вирусологического исследования используют кровь, мочу и мазок из зева.

Серологические реакции

Титр антител к вирусу кори определяют в острой стадии и в период выздоровления. За это время происходит как минимум четырехкратное повышение титра IgG-анти- тел.

Полимеразная цепная реакция

Позволяет идентифицировать вирусную РНК в сыворотке, мазках из зева и СМЖ.

Диагноз

Клиническая картина (см. рис. 29-5). Если есть сомнения, диагноз подтверждают с помощью серологического исследования.

Патогенез

Вирус кори поражает эпителий дыхательных путей. Там он размножается, затем гематогенным путем попадает в регионарные лимфоузлы, кожу и слизистые. В эпителиальных клетках кожи и слизистых также идет репликация вируса.

Течение и прогноз

В большинстве случаев выздоровление наступает самостоятельно. Осложнения чаще встречаются у истощенных детей (в развивающихся странах), в отсутствие специфи- ческого иммунитета, при врожденном иммунодефиците и лейкозах. Частота острых осложнений — 9,8%. Кним относятся средний отит, пневмония (бактериальная и коревая), понос, коревой энцефалит (1 случай на 800—1000 больных), тромбоцитопения. У неиммунизированных детей, зараженных ВИЧ, заболевание проявляется коревой пневмонией и нередко заканчивается смертью. Сыпи не бывает. Хроническое осложнение — подострый склерозирующий панэн-цефалит.

Лечение и профилактика

Профилактика

Вакцинация. В США программа по борьбе с корью включает: (1) вакцинацию всех детей дошкольного возраста против кори (с помощью вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи); (2) двукратную ревакцинацию всех школьников и студентов (той же вакциной); (3) раннее выявление и изоляцию заболевших; (4) разработку мер по полному искоренению этой болезни и претворение их в жизнь.

Лечение

В остром периоде проводят симптоматическое лечение.

Бактериальная суперинфекция

Назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя.

Рисунок 29-5. Корь. Сыпь сначала появляется на лице и шее, а через 2—3 сут распространяется на туловище и руки. К этому моменту на лице и шее элементы сыпи сливаются; на туловище же и руках видны отдельные красные папулы. При краснухе сыпь тоже сначала появляется на лице, но в отличие от кори распространяется на туловище в течение суток

Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей ________________________________

Эта системная вирусная инфекция проявляется изъязвлением слизистой рта, везикулярной сыпью на кистях и стопах, недомоганием и некоторыми другими симптомами. Возбудитель — вирус Коксаки А16.

Синоним: HFMK (Hand-Fuss-Mund-Krankheit).

Эпидемиология и этиология

Возраст

Дети младше 10 лет, реже — взрослые (молодые и среднего возраста).

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Сезонность

Эпидемии возникают каждые 3 года. В умеренном климате они начинаются летом.

Этиология

Вирус Коксаки А16, представитель семейства пикорнавирусов. Описаны спорадические случаи, когда заболевание было вызвано вирусами Коксаки А4, А5, А6, А7, А9, А10, В2 и В5, а также энтеровирусом 71.

Заражение

Происходит контактным (изо рта в рот) и фекально-оральным путем. Контагиозность чрезвычайно высока.

Анамнез

Инкубационный период

3—6 сут.

Продромальный период Продолжается от 12 до 24 ч. Лихорадка, недомогание, боль в животе, насморк, кашель, боль в горле.

Жалобы

На слизистой рта появляется от 5 до 10 болезненных язв. Из-за боли ребенок отказывается от еды. Одновременно или чуть позже на кистях и стопах появляются везикулы числом от 2—3 до 100. Везикулы либо не беспокоят больного, либо болезненны.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Сначала — пятна или папулы диаметром от 2 до 8 мм, которые быстро превращаются в везикулы (рис. 29-6). На ладонях и подошвах везикулы обычно не вскрываются. На других участках тела при вскрытии везикул образуются эрозии. В дальнейшем они покрываются корками и заживают, не оставляя рубцов. Цвет. Папулы красные или розовые. Везикулы содержат прозрачную жидкость, бесцветную или желтоватую. Форма. На ладонях и подошвах везикулы имеют характерную вытянутую форму. Локализация. Типичная локализация — ладони и подошвы, боковые поверхности пальцев рук и ног, ягодицы.

Слизистые

Элементы сыпи. Пятна, которые превращаются в сероватые везикулы (рис. 29-7). Везикулы вскрываются с образованием мелких (диаметром 5—10 мм) болезненных язв с отвесными краями.

Локализация. Твердое небо, язык и слизистая щек.

Другие органы

Субфебрильная температура, недомогание, боль во рту из-за изъязвления слизистой. Реже — высокая лихорадка, понос и артрал-гия.

Дифференциальный диагноз

Патогномоничный симптом вирусной пузырчатки полости рта и конечностей — внезапное появление сыпи на кистях, стопах и слизистой рта. Если поражена только слизистая рта, дифференциальный диагноз должен включать герпес, афтозный стоматит, герпангину и синдром Стивенса—Джонсона.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Ретикулярная дистрофия эпидермиса ведет к образованию внутриэпидермальных везикул, заполненных нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофильными белковыми структурами. В дерме — периваскулярные инфильтраты из различных типов клеток. Электронная микроскопия. Мелкие цитоплаз-матические включения в виде кристаллов — характерный признак инфекций, вызываемых вирусами Коксаки.

Рисунок 29-6. Вирусная пузырчатка полости рта и конечностей. На пальцах и ладонях видны многочисленные мелкие везикулы. Некоторые из них имеют характерную вытянутую форму. Такие же высыпания обнаружены на стопах

Серологические реакции

В острой стадии антитела к вирусу можно выявить с помощью реакции нейтрализации. В стадии выздоровления становится положительной реакция связывания комплемента.

Проба Цанка

В соскобе со дна везикул нет ни гигантских многоядерных клеток, ни внутриядерных включений.

Выделение вируса в культуре клеток

Для вирусологического исследования используют содержимое везикул, смывы из носоглотки и кал.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины.

Патогенез

Вирус Коксаки проникает в организм человека через ЖКТ (через слизистую щек и подвздошной кишки) и сначала попадает в регионарные лимфоузлы. Спустя 72 ч развивается виремия. В слизистой рта и коже кистей и стоп вирус оказывается гематогенным путем.

Течение и прогноз

Болезнь обычно проходит самостоятельно. Специфические антитела устраняют вире-мию в течение 7—10 сут. Иногда заболевание длится дольше или рецидивирует. Тяжелые осложнения возникают редко. К ним относятся миокардит, менингоэнцефалит, асептически