Полиморфный дерматоз беременных

Полиморфный дерматоз беременных обычно начинается в третьем триместре беременности, как правило — первой. Ведущий симптом — зуд; на коже появляются высыпания, напоминающие крапивницу. Какой-либо угрозы для здоровья плода полиморфный дерматоз беременных не представляет.

Синонимы: зудящий уртикарно-папулезный и бляшечный дерматоз беременных, токсическая эритема беременных, поздний зуд беременных.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Средний возраст больных — 27 лет.

Этиология

Неизвестна. Поскольку возникновению дерматоза часто предшествуют стрии, полагают, что провоцирующим фактором служит перерастяжение кожи живота. Мнение о роли избыточного увеличения веса во время беременности многими оспаривается.

Частота

1 случай на 120—240 беременностей.

Факторы риска

Дерматоз в 76% случаев наблюдается при первой беременности. Нередко сочетается с многоводием.

Анамнез

Жалобы

Зуд начинается на животе, нередко чешутся стрии. Зуд настолько сильный, что мешает спать.

Начало

Дерматоз начинается в среднем на 36-й неделе беременности, обычно за 1— 2 нед до родов; но может начаться и в послеродовом периоде.

Течение

Сыпь развивается на протяжении 1—2 нед и угасает в течение 7—10 сут.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные папулы диаметром 1—3 мм (рис. 15-61), которые быстро сливаются в бляшки, напоминающие крупные волдыри (рис. 15-62). Бляшки имеют полициклическую форму; в 40% случаев на них образуются везикулы диаметром 2 мм. Ми-шеневидные элементы — у 19% больных.

Пузырей нет. Несмотря на зуд, экскориации наблюдаются редко. Цвет. Красные элементы, окруженные бледным ободком.

Локализация. У половины больных папулы и бляшки образуются в стриях (рис. 15-61). Живот, ягодицы, бедра (рис. 15-62), внутренняя поверхность плеч, поясница. Изредка — лицо, молочные железы, ладони и подошвы. Кожа вокруг пупка обычно не поражена.

Слизистые

Не поражены.

Дифференциальный диагноз

Зудящая сыпь на животе в третьем триместре беременности

Герпес беременных; лекарственная токси-дермия; аллергический контактный дерматит; зуд, вызванный метаболическими нарушениями и эндокринными болезнями; диффузный нейродермит.

Дополнительные исследования

Исследование крови

Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, соответствующие сроку беременности. Нормальные уровни хорионического гонадотро-пина, эстрогенов и прогестерона. Компле-ментсвязывающий фактор герпеса беременных в крови отсутствует.

Патоморфология кожи Световая микроскопия. В поверхностных и средних слоях дермы периваскулярные лим-фогистиоцитарные инфильтраты с единичными эозинофилами. Возможны отек дермы, очаговый паракератоз, спонгиоз, образование везикул и экзоцитоз. Все изменения неспецифичны.

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложений иммуноглобулинов и комплемента в очагах поражения и в близлежащих участ-

Рисунок 15-61. Полиморфный дерматоз беременных. Мелкие сливающиеся папулы на стриях живота. Срок беременности — 35 недель ках нет. Описан один случай выявления IgG в межклеточном веществе эпидермиса.

Патогенез

Патогенез заболевания неясен. Убедительных доказательств в пользу аутоиммунной природы заболевания нет. Не исключено, что полиморфный дерматоз беременных обусловлен реакцией организма матери на отцовские антигены, экспрессируемые плодной частью плаценты. Частота аллелей HLA среди больных такая же, как в контрольной группе.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. Чтобы отличить полиморфный дерматоз беременных от герпеса беременных, может потребоваться иммунофлюоресцентное окрашивание, особенно если среди элементов сыпи есть везикулы. Герпес беременных сопряжен с повышенной антенатальной смертностью; сыпь при нем часто появляется в околопупочной области, а стрии поражаются редко. Герпес беременных всегда сопровождается отложением компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны, у больных часто обнаруживают HLA-B8 и HLA-DR3.

Течение и прогноз

Все симптомы обычно исчезают в течение

10 сут после родов. Рецидивы, как правило, имеют гораздо более легкое течение. У большинства женщин рецидивов не бывает ни после родов, ни при повторных беременностях, ни при использовании пероральных контрацептивов.

По данным одного крупного исследования, полиморфный дерматоз беременных не сопровождается учащением случаев перенашивания и недонашивания беременности и самопроизвольных абортов. Описан один случай мертворождения (один из близнецов). Врожденных аномалий у новорожденных не наблюдалось.

Лечение

Местное лечение

Кортикостероиды максимальной силы действия устраняют зуд в течение 24—72 ч. Через неделю их можно постепенно отменять. Облегчение приносят ванны и смягчающие средства.

Общее лечение

При тяжелом течении назначают предни-зон, 10—40 мг/сут внутрь; зуд нередко исчезает уже через сутки. Н,-блокаторы обычно неэффективны.

Роды

Зуд может быть просто невыносимым. В этом случае целесообразно прибегнуть к досрочному родоразрешению.

Рисунок 15-62. Полиморфный дерматоз беременных. На животе и бедрах беременной — зудящие папулы и бляшки, напоминающие крапивницу

Герпес беременных

Герпес беременных — дерматоз, проявляющийся полиморфной сыпью и сильным зудом. Это не вирусное, а аутоиммунное заболевание, протекающее с участием комплементсвя-зывающих IgG-антител. Герпес беременных тяжело переносится больными; вопрос о его влиянии на плод остается спорным. Синоним: herpes gestationis.

Эпидемиология

Частота

1 случай на 10 000 беременностей.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Анамнез

Начало и течение

Заболевание обычно начинается на 4— 7-м месяце беременности, однако может возникнуть и в первом триместре, и в послеродовом периоде. В послеродовом периоде часто наблюдается обострение. Герпес беременных нередко рецидивирует при повторных беременностях и приеме лекарственных средств, содержащих эстрогены или прогестагены (в частности, перораль-ных контрацептивов).

Жалобы

Сильнейший, мучительный зуд, вызывающий тревогу (особенно если беременность — первая).

Семейный анамнез

Не отягощен.

Общее состояние

Не нарушено.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Основные элементы — папулы и везикулы. Встречаются мелкие и крупные красные волдыри, крупные напряженные пузыри (рис. 15-63), эрозии и корки. Элементы располагаются группами, отсюда и название — «герпес беременных». В легких случаях появляются всего несколько папул или одиночные волдыри. Локализация. Чаще всего — живот и боковые поверхности туловища, реже — ладони, подошвы, грудь, спина, лицо.

Слизистые Не поражены.

Волосы и ногти Не поражены.

Дифференциальный диагноз

Зудящая сыпь у беременной Полиморфный дерматоз беременных (возникает на поздних сроках беременности, нет везикул, нет отложений иммунных комплексов на границе эпидермиса и дермы); полиморфная экссудативная эритема; герпети-формный дерматит; буллезный пемфигоид; диффузный нейродермит, лекарственная то-ксидермия.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. Гистологическая картина многообразна. Лимфогистиоцитарные инфильтраты с эозинофилами и единичными нейтрофилами вокруг поверхностного и глубокого сосудистых сплетений кожи. Отек сосочков дермы и эпидермиса; везикулы и субэпидермальные пузыри, имеющие форму луковицы или слезинки; более или менее выраженная гидропическая дистрофия ба-зального слоя эпидермиса; над верхушками сосочков дермы — характерные очаги некроза базального слоя эпидермиса, спонгиоз. Иммунофлюоресцентное окрашивание. Массивные гомогенные линейные отложения компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны — в пораженных (вокруг пузырей и в волдырях) и здоровых участках кожи. У 30—40% больных отложения комплемента сочетаются с отложениями IgGl. Иногда выявляют отложения IgA и IgM, изредка — отложения пропердина, фактора В, Clq и С4. Эти отложения сохраняются месяцами, иногда до года после исчезновения сыпи.

Серологические реакции

У всех больных в крови присутствует ком - плементсвязывающий фактор герпеса бере менных. Он представляет собой IgG-антите-ла (предположительно подкласс IgGl), которые обладают большим сродством к комплементу. Методом непрямой иммунофлюо-ресценции выявить этот фактор часто не удается из-за его низкой концентрации. Комплементсвязывающий фактор герпеса

Рисунок 15-63. Герпес беременных. Срок беременности — 28 недель. Отечные папулы и волдыри сопровождаются мучительным зудом. беременных связывается с базальной мембраной амниотического эпителия.

Иммуногенетическое исследование

У больных с большой частотой обнаруживают аллели HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR4.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Поражение плода

В одном из исследований показано достоверное увеличение антенатальной смертности и частоты преждевременных родов; другие исследователи это мнение оспаривают. У большинства детей, родившихся от больных матерей, кожа не поражена, у остальных встречаются разнообразные высыпания (волдыри, везикулы, пузыри). Сыпь разрешается самостоятельно. Как в пораженной, так и во внешне здоровой коже новорожденных выявляют отложения компонента комплемента СЗ, а у некоторых детей в крови присутствует комплементсвязывающий фактор герпеса беременных.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Отложения компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны и наличие комплементсвязывающего фактора герпеса беременных свидетельствуют о том, что патогенез заболевания во многом сходен с патогенезом буллезного пемфи-гоида. Считают, что IgG-антитела синтезируются в ответ на появление антигена, характерного для беременности и, по-видимому, экспрессируемого амнионом. Эти антитела специфичны к белку с молекулярным весом 180 000, входящему в состав гемидесмосом. Они откладываются вдоль базальной мембраны, активируют комплемент и запускают воспалительную реакцию.

Неясно, является ли герпес беременных самостоятельным заболеванием или разновидностью буллезного пемфигоида. Эти болезни роднит сходная морфологическая картина, сходный патогенез и сходство, если не идентичность, антигенов (один из двух антигенов, к которым появляются аутоан-титела при буллезном пемфигоиде, тоже имеет молекулярный вес 180 000).

Немаловажная роль в патогенезе герпеса беременных принадлежит и гормонам. Об этом свидетельствуют возникновение болезни во время беременности, обострение сразу после родов и рецидивы при гормонально-активных опухолях и приеме перораль-ных контрацептивов.

Лечение

Назначают внутрь кортикостероиды — пред-низон, 20—40 мг/сут, или другой препарат в эквивалентной дозе. В послеродовом периоде препарат постепенно отменяют. При рецидивах могут потребоваться более высокие дозы кортикостероидов. Некоторым больным достаточно местного лечения кортико-стероидами и приема Н,-блокаторов.

Если беременную лечили высокими дозами кортикостероидов, неонатолог должен обследовать ребенка для исключения надпочечниковой недостаточности. Поражение кожи у новорожденных быстро проходит само по себе; лечение не требуется.

Глава 16