Другие Клинические формы пузырчатки

Вегетирующая пузырчатка

Синоним: pemphigus vegetans. Заболевание обычно поражает кожные складки, околоротовую область, шею и волосистую часть головы. Характерное проявление — покрытые вегетациями эрозии с гнойным отделяемым, склонные к периферическому росту. Акантолиз наблюдается над базальным слоем эпидермиса и приводит к формированию внутриэпидермальных абсцессов, заполненных эозинофилами. Отмечаются псев-доэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, разрастание грануляционной ткани. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, находят IgG-аутоантитела. Возможен переход обыкновенной пузырчатки в веге-тирующую и наоборот.

Листовидная пузырчатка

Синонимы: pemphigus foliaceus, эксфолиа-тивная пузырчатка. Излюбленная локализация — лицо, волосистая часть головы, верхняя часть груди и живот, однако возможно поражение всей кожи — эксфолиа-тивная эритродермия. Это поверхностная форма пузырчатки; акантолиз наблюдается в зернистом слое эпидермиса. Субкорнеаль-ные пузыри вскрываются сразу после образования, сыпь представлена в основном ги- перемическими пятнами и эрозиями, покрытыми корками. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, присутствуют ауто-антитела, но они вырабатываются к другому поверхностному антигену кератиноци-тов — десмоглеину I. Подобно десмоглеи-ну III, он входит в состав десмосом, но имеет другой молекулярный вес — 160 000. Этим объясняется другой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной пузырчатки.

Бразильская пузырчатка

Синонимы: pemphigus brazilianus, тропическая пузырчатка. Разновидность листовидной пузырчатки, эндемичная для сельских районов южной и центральной Бразилии. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям не отличается от листовидной пузырчатки. Заболевание проходит после переезда больных в город и рецидивирует после возвращения в район эндемии. Предполагают, что оно имеет инфекционную природу и передается членистоногими. Ежегодно заболевает около 1000 человек.

Эритематозная пузырчатка

Синонимы: pemphigus erythematosus, себо-рейная пузырчатка, синдром Сенира^Аше-ра. Разновидность листовидной пузырчатки с локализованным поражением лица (носа и щек, как при эритеме-бабочке, лба), предгрудинной и межлопаточной областей. Высыпания представлены красными бляшками, покрытыми корками, и эрозиями. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям заболевание сходно с листовидной пузырчаткой, но имеет ряд особенностей. Характерны отложения иммуноглобулинов и комплемента на границе эпидермиса и дермы и наличие помимо антител к межклеточному веществу эпидермиса антинуклеарных антител (как при красной волчанке). Кроме того, эритематозная пузырчатка нередко сочетается с ти-мемой и миастенией.

Лекарственная пузырчатка

Поражение кожи, напоминающее обыкновенную, листовидную или эритематозную пузырчатку, возникает при лечении пени-цилламином, реже — при лечении капто-прилом и некоторыми другими препаратами. Как правило (но не всегда), сыпь исчезает после отмены препарата.

Рисунок 15-53. Обыкновенная пузырчатка. Вялые пузыри на внешне здоровой коже, местами на гиперемированном основании. Самый крупный из пузырей прорвался и опал. От малейшей травмы эпидермис отслаивается, и образуется эрозия. В отличие от буллез-ного пемфигоида, при котором пузыри напряжены и покрыты полнослойным эпидермисом, при обыкновенной пузырчатке пузыри образуются за счет расслоения эпидермиса. Они всегда вялые, нестойкие, очень быстро вскрываются; пузырей, как правило, меньше, чем эрозий

Рисунок 15-54. Обыкновенная пузырчатка. Обширные сливающиеся эрозии местами покрыты корками. Кое-где на спине видны невскрывшиеся вялые пузыри. Эрозии кровоточат при малейших травмах и весьма болезненны

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ

Кортикостероиды

Назначают преднизон, 2—3 мг/кг внутрь, — пока не прекратится возникновение новых пузырей и не исчезнет симптом Никольского. Затем быстро снижают дозу наполовину и продолжают лечение до исчезновения высыпаний, после чего переходят на минимальную поддерживающую дозу.

Иммунодепрессанты

Одновременное назначение кортикостерои-дов и иммунодепрессантов позволяет снизить дозу кортикостероидов. • Азатиоприн, 2,0—3,0 мг/кг внутрь или в/в, до полного исчезновения высыпаний, после чего дозу постепенно снижают до

1,0 мг/кг. Лечение азатиоприном продолжают и после отмены кортикостероидов. Прекратить его можно лишь спустя 3 мес после исчезновения пемфигус-антител и клинических проявлений. Метотрексат, 25—35 мг/нед внутрь или в/м. Изменение дозы и отмена препарата — как при лечении азатиоприном. Циклофосфамид, 100—200 мг/сут внутрь, с переходом на поддерживающую дозу 50— 100 мг/сут. Альтернативная схема лечения подразумевает струйное в/в введение 1000 мг препарата 1 раз в неделю или 1 раз в 2 нед в начале заболевания с переходом на поддерживающую дозу 50—100 мг/сут внутрь.                                                  -

Рисунок 15-55. Обыкновенная пузырчатка. Обширные болезненные эрозии на мягком небе

Другие способы лечения

• Плазмаферез назначают в дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. Он показан при неэффективности медикаментозного лечения, а также в начале заболевания для снижения титра антител.

• Препараты золота назначают при относительно легком течении. После введения пробной дозы (10 мг в/м) назначают ауротиомалат натрия, 25—50 мг в/м 1 раз в неделю. Максимальная доза на курс лечения не должна превышать 1 г.

• Ванны с добавлением антисептиков, влаж- ные повязки, кортикостероиды для наружного применения, инъекции кортико-стероидов в очаги поражения, антибиотики для борьбы с инфекциями, коррекция водно-электролитных нарушений.

Диспансерное наблюдение

Наблюдают за состоянием кожи, своевременно выявляют побочные эффекты лекарственных средств. Регулярно исследуют кровь на пемфигус-антитела, определяют гематологические и метаболические показатели действия кортикостероидов и имму-нодепрессантов.

Буллезный пемфигоид

Буллезный пемфигоид — аутоиммунное заболевание, которое проявляется пузырями и имеет хроническое течение. Обычно болеют люди старше 60 лет.

Синонимы: pemphigoidum bullosum, неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус.

Эпидемиология

Возраст

Дети и пожилые люди (60—80 лет).

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Анамнез

Течение

Заболевание часто начинается с сыпи, напоминающей крапивницу, которая спустя недели или месяцы превращается в пузыри. Реже встречается бурное начало — внезапное появление пузырей на всем теле.

Жалобы

Обычно отсутствуют, за исключением болезненности при поражении слизистой рта. Иногда умеренный зуд и болезненность эрозий.

Общее состояние

Не нарушено, за исключением особо тяжелых случаев.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Эрозии. Красноватые волдыри (рис. 15-56), которые могут появиться за несколько месяцев до пузырей. (В этом случае сыпь напоминает крапивницу, но не полиморфную экссудативную эритему.) Напряженные крупные пузыри (рис. 15-57) на внешне здоровой коже или на фоне эритемы.

Форма. Пузыри овальные или круглые. Расположение. Обособленные элементы, расположенные беспорядочно. Дугообразные, кольцевидные, извитые очаги поражения. Локализация. Поражение может быть генерализованным или охватывать какой-либо один участок тела. Излюбленная локализация — подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер, паховая область, живот; сгибательная поверхность предплечий, голени (часто поражаются первыми).

Слизистые

Полость рта, заднепроходный канал, влагалище. Слизистые поражаются реже, чем при пузырчатке; пузыри более устойчивы к разрыву, эрозии менее болезненны.

Дифференциальный диагноз

Пузырчатка, полиморфная экссудативная эритема и герпетиформный дерматит. Для дифференциальной диагностики необходимы гистологическое и серологическое исследования.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Световая микроскопия. На границе эпидермиса и дермы — расположенные «гуськом» ней-трофилы; в сосочковом слое дермы — инфильтраты из нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Субэпидермальные пузыри с признаками регенерации эпидермиса на дне. Электронная микроскопия. Расслоение вдоль границы эпидермиса и дермы — расщепление светлой пластинки базальной мембраны (lamina lucida).

Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG вдоль базальной мембраны, а также компонента комплемента СЗ. Иногда отложения СЗ встречаются в отсутствие IgG.

Серологические реакции

Методом непрямой иммунофлюоресценции у 70% больных выявляют IgG-аутоантите-ла. Титр антител не отражает активность заболевания. При буллезном пемфигоиде ау-тоантитела вырабатываются к двум антигенам базальной мембраны. Один из них — гликопротеид, имеющий молекулярный вес 230 000, гомологичный десмоплакинам I и II и входящий в состав гемидесмосом (кодирующий ген находится на коротком плече 6-й хромосомы). Второй антиген представляет собой мембранный белок с молекулярным весом 180 000 (кодирующий ген находится на длинном плече 10-й хромосомы).

Общий анализ крови

Эозинофилия.

Рисунок 15-56. Буллезный пемфигоид. На фоне крупных темно-красных бляшек, напоминающих высыпания при крапивнице, видны отдельные везикулы и кое-где — корки. Подобные высыпания нередко появляются за несколько месяцев и даже за несколько лет до пузырей

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами гистологического и серологического исследований.

Патогенез

Взаимодействие аутоантител с поверхностным антигеном кератиноцитов базального слоя (который имеется также в светлой пластинке базальной мембраны) приводит к активации комплемента и привлечению эо-зинофилов и нейтрофилов. Пузыри образуются благодаря высвобождению различных биологически активных веществ из тучных клеток и эозинофилов.

Лечение

Назначают преднизон, по 50—100 мг/сут внутрь, до исчезновения высыпаний. Препарат можно использовать отдельно или в сочетании с азатиоприном (150 мг/сут внутрь или в/в, а после достижения ремиссии 50— 100 мг/сут).

При легком течении назначают дапсон, 100— 150 мг/сут внутрь. В совсем легких случаях и при местных рецидивах достаточно кортикостероидов для наружного применения.

В последнее время появились сообщения об эффективности тетрациклинов и комбинации тетрациклинов с никотинамидом.

Рисунок 15-57. Буллезный пемфигоид. Многочисленные напряженные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым на бедре у пожилой женщины. Некоторые из пузырей вскрылись, и на их месте образовались эрозии, покрытые корками. После разрешения высыпаний остаются гиперпигментированные пятна

Саркоидоз

Саркоидоз представляет собой хроническое заболевание, в основе которого лежит грану-лематозное воспаление многих органов. В первую очередь страдают кожа, глаза, прикорневые лимфоузлы и легкие.

Синонимы: sarcoidosis, болезнь Бенье—Бека—Шауманна.

Эпидемиология и этиология

Возраст

12—70 лет. Большинство больных моложе 40 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Раса

Болеют представители всех рас. В США и ЮАР чаще болеют негры. Заболеваемость саркоидозом довольно высока в скандинавских странах.

Другие сведения

Заболевание распространено повсеместно. Этиология неизвестна. Описаны семейные случаи саркоидоза.

Анамнез

Течение

Высыпания держатся по нескольку дней (узловатая эритема) и месяцев (папулы или бляшки; а также легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии).

Жалобы Отсутствуют.

Общее состояние

Лихорадка, утомляемость, похудание. Увеличение околоушных слюнных желез, аритмия, одышка (при поражении сердца), ней-ропатия, мочекаменная болезнь, иридоцик-лит, артралгия (при узловатой эритеме).

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Диффузно - инфильтративный саркоид — красновато-бурые бляшки (рис. 15-58).

•   Ознобленная волчанка (lupus pernio) — фиолетовые мягкие бляшки (рис. 15-59) на носу, щеках, мочках ушей.

• Мелкоузелковый саркоид — множественные желтовато-бурые пятна и папулы диаметром 0,5—1 см.

• «Рубцовый саркоид» — красноватые полупрозрачные узлы, возникающие в старых рубцах (рис. 15-60).

Внимание: при диаскопии цвет всех высыпаний меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе).

Форма. Кольцевидная, полициклическая; бляшки склонны к периферическому росту. Расположение. Обособленные беспорядочно расположенные элементы (пятна, папулы, узлы); диффузная инфильтрация (ознобленная волчанка). Локализация

• Диффузно-инфильтративный саркоид: конечности, ягодицы, туловище.

• Мелкоузелковый саркоид: лицо, конечности.

• Ознобленная волчанка: нос, щеки и мочки ушей.

• «Рубцовый саркоид»: любая.

• Волосистая часть головы: возможна руб-цовая алопеция.

Клинические формы

• Синдром Лефгрена: двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, узловатая эритема (см. с. 344) и артрит. Встречается в основном у молодых женщин, первым клиническим проявлением часто бывает узловатая эритема.

• Синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Гранулемы, состоящие преимущественно из эпителиоидных клеток и небольшого числа гигантских клеток и лимфоцитов (так называемые «обнаженные» бугорки). Включения Шауманна (астероидные тельца) в крупных гистиоцитах; иногда фибриноид-ный некроз.

Кожные пробы

Кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа с известными антигенами обычно отрицательны, хотя и не всегда. Пробу Квейма (внутрикожное введение ан-

Рисунок 15-58. Саркоидоз: диффузно - инфильтративный саркоид. Плотные красновато-бурые бляшки, сливаясь, образуют кольцевидные фигуры. В центре бляшек заметны признаки разрешения. При диаскопии цвет бляшек становится желтовато-бурым (симптом яблочного желе) тигена, полученного из селезенки больных саркоидозом) в наши дни уже не применяют.

Лучевая диагностика

Сцинтиграфия с галлием; трансбронхиальная биопсия легких, биопсия печени и лимфоузлов. У 90% больных находят легочные инфильтраты и увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Биохимический анализ крови

• Повышение активности АПФ.

• Гипергаммаглобулинемия.

• Гиперкальциемия.

Диагноз

Биопсия кожи и лимфоузлов — самый надежный метод диагностики саркоидоза.

Лечение

При активном саркоидозе с поражением глаз, легких, сердца (аритмии) или ЦНС и при гиперкальциемии необходимы корти-костероиды.

Поражение кожи

Кортикостероиды. Весьма эффективны инъекции триамцинолона (3 мг/мл) в небольшие очаги поражения. При распространенных и уродующих больного высыпаниях назначают преднизон внутрь. Гидроксихлорохин. Препарат назначают по 100 мг внутрь 2 раза в сутки при распространенных и уродующих больного высыпаниях, устойчивых к триамцинолону. Гидроксихлорохин не всегда эффективен.

Рисунок 15-59. Саркоидоз: ознобленная волчанка. Диффузная инфильтрация носа и щек в результате гранулематозного воспаления. Ознобление возникает под действием холода и проявляется отеком и синюшностью; ознобленная волчанка получила свое название потому, что поражение кожи при ней напоминает ознобление

Ъ \ а?й*Ч\ Ф 8 ЛМТ *," „

Рисунок 15-60. Саркоидоз: «рубцовый саркоид». Оранжево-красные папулы и бляшки появились на месте атрофмческих рубцон, оставшихся после травмы. При диаскопии элементы становятся желтовато-буры чти (симптом яблочного желе)

Дерматозы беременных