Микроскопическое исследование

• Микроскопия мазка, окрашенного по Грому, и посев экссудата или измельченного биоп - сийного материала показаны при подозрении на бактериальную инфекцию и канди-доз. Узлы и язвы подвергают инцизионной биопсии: иссекают клиновидный кусочек кожи вместе с подкожной клетчаткой. Полученный материал измельчают в стерильной ступке и проводят посев на среды для бактерий (в том числе для типичных и атипичных микобактерий) и грибов. Микроскопия мазка, обработанного гидро - ксидом калия, позволяет обнаружить мицелий дерматофитов. Для исследования используют покрышки везикул, чешуйки (желательно свободный край), волосы. Ткани обрабатывают 10—30% гидрокси-дом калия и осторожно нагревают (см. рис. 25-2). Кроме того, проводят посев материала на среду Сабуро. Проба Цанка — микроскопическое исследование соскоба со дна везикулы. Проба позволяет выявить акантолитические клетки при пузырчатке и синдроме ошпаренной кожи; гигантские многоядерные клетки (кератиноциты, содержащие по 10— 12 ядер) — при герпесе, опоясывающем лишае и ветряной оспе. Соскоб делают скальпелем, очень осторожно, потом переносят материал на предметное стекло. Мазок окрашивают по Гимзе, Райту или метиленовым синим. При микроскопии обращают внимание на акантолитические и гигантские многоядерные клетки. В последнее время для диагностики герпеса широко используют выделение вируса в культуре клеток.

Лабораторная диагностика чесотки. Чесотку следует заподозрить у каждого больного с мучительным генерализованным зудом и высыпаниями (папулами и экскориациями) на сгибательной поверхности запястий, в межпальцевых промежутках, на ягодицах или наружных половых органах. Для подтверждения диагноза исследуют соскоб с элемента сыпи. Патогномоничный элемент сыпи при чесотке — чесоточный ход. Чесоточные ходы представляют собой прямые или извитые выпуклые полоски длиной 0,5—1,0 см. Ихлегче всего найти на сгибательной поверхности запястья, в межпальцевых промежутках и на локтевой поверхности ладони. (Если чесоточные ходы не видны, для соскоба используют папулу или покрышку везикулы.) На чесоточный ход стерильным лезвием наносят каплю вазелинового масла. Затем тем же лезвием делают соскоб элемента — до появления капелек крови (примерно 6 движений). Материал вместе с маслом переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Чесоточные клещи имеют размеры от 0,2 до 0,4 мм (см. рис. 30-8). Диагноз считается установленным при обнаружении клещей, их яиц или экскрементов.

Биопсия кожи

Удобный доступ и разнообразие методов исследования материала (световая и электронная микроскопия, иммунофлюоресцентное окрашивание) делают биопсию кожи одной из самых простых и в то же время информативных методик, имеющихся в распоряжении дерматолога.

Выбор места биопсии зависит прежде всего от стадии развития элементов сыпи. Как правило, свежие высыпания имеют больше характерных гистологических особенностей. Поэтому для биопсии обычно выбирают элементы, появившиеся не более 24 ч тому назад. Это особенно важно при заболеваниях, сопровождающихся везикулярной сыпью и пузырями (пузырчатка, герпес). При некоторых заболеваниях, в частности при дис-коидной красной волчанке, для биопсии выбирают старые элементы, существующие от 2 до 6 нед.

Чаще всего проводят пункционную биопсию, для чего используют специальный трубчатый нож диаметром 3—4 мм. Он представляет собой полый цилиндр с режущим краем, который продвигают в толщу кожи, вращая большим и указательным пальцами. При этом получают столбик ткани, состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки. Основание столбика отсе- кают ножницами. Если планируется иммунофлюоресцентное окрашивание (например, при пузырных дерматозах или красной волчанке), нужно заранее проконсультироваться с врачом-лаборантом, так как для этого требуется специальная методика биопсии.

Узлы обычно иссекают целиком, вместе с подкожной клетчаткой (тотальная биопсия).

Независимо от размеров биоптата при необходимости его можно разрезать пополам. Одну половину отправляют на гистологическое исследование, вторую используют для посева, иммуноцитохимического, вирусологического и других исследований. Образцы, предназначенные для посева, помещают в стерильный контейнер.

Образцы, предназначенные для световой микроскопии, сразу же помещают в фиксирующую жидкость (нейтральный раствор формальдегида на фосфатном буфере). Перед отправкой в лабораторию каждый образец снабжают выпиской из истории болезни.

Показания к биопсии: все новообразования кожи с подозрением на злокачественный рост, все пузырные дерматозы (иммунофлюоресцентное окрашивание обязательно), неясность диагноза.

Приложение В. Генерализованный зуд без сыпи

Постоянный сильный зуд способен отравить больному жизнь ничуть не меньше, чем боль. Человек не спит ночами, у него портятся отношения с близкими, постоянная усталость мешает работать. Вынести зуд нередко даже труднее, чем боль. Боль можно устранить анальгетиками, а от зуда эффективных средств нет. Поэтому врачи часто чувствуют, что они не в силах помочь такому больному.

Тактика ведения больных, страдающих генерализованным зудом, во многом похожа на тактику лечения патомимий — искусственных болезней кожи. И в том, и в другом случае диагноз ставят методом исключения — только после того, как будут одна за другой перебраны все органические причины заболевания.

Дифференциальная диагностика генерализованного зуда представлена в таблице В-2, план обследования больного — в таблице В-1. Таблица В-3 целиком посвящена анальному зуду.

Таблица В -1. Генерализованный зуд: план обследования больного

Высыпания, обнаруженные при осмотре кожных покровов, нередко ошибочно расценивают как причину зуда, в то время как на самом деле они представляют собой его результат. Для того чтобы избежать этой ловушки, нужно помнить, что постоянное расчесывание и растирание кожи неизбежно приводит к ее повреждению.

Обследование больного с генерализованным зудом начинают с тщательного осмотра кожных покровов, а потом приступают к сбору анамнеза и физикальному исследованию. По мере необходимости назначают лабораторные и инструментальные исследования.

Первое посещение

1. Подробный анамнез болезни

Предшествовали ли зуду какие-либо высыпания? Нарушен ли из-за зуда сон? (оценка интенсивности зуда)

2. Общее состояние: похудание, утомляемость, лихорадка, недомогание.

3. Психотравмирующие ситуации в недавнем прошлом.

4. Применение лекарственных средств, способных вызвать генерализованный зуд.

5. Осмотр кожных покровов в поисках признаков ксеродермии, чесотки, педикулеза (гниды платяных вшей следует искать на одежде).

6. Физикальное исследование, включая пальпацию всех групп лимфоузлов. Взрослым показано пальцевое ректальное исследование и анализ кала на скрытую кровь (гваяковая проба), но это можно отложить до следующего посещения.

7. Если зуд длится дольше 2 нед, нужны дополнительные данные (см. «Последующие посещения», пп. 1—4).

8. Если при осмотре заподозрена ксеродермия или сухая экзема (которая особенно часто встречается зимой), рекомендуйте больному ванны с добавлением масел. Объясните ему, что ванна в данном случае — это не гигиеническая, а лечебная процедура, поэтому мыло использовать не нужно. После ванны нужно принять душ и нанести на кожу смягчающее средство.

9. Проба на дермографизм.

10. Следующее посещение назначают через 2 нед.

Последующие посещения

Если симптоматическое лечение не принесло облегчения, проводят следующие мероприятия.

1. Консультация дерматолога.

2. Рентгенография грудной клетки.

3. Детальное исследование органов и систем.

4. Лабораторные исследования: СОЭ, глюкоза плазмы натощак, исследование функции почек, биохимические показатели функции печени, серодиагностика вирусных гепатитов, исследование функции щитовидной железы, исследование кала на яйца гельминтов.

5. Если диагноз остается неясным, показано полное гинекологическое обследование, включая цитологическое исследование мазков с шейки матки.                                            •               •..,

BernhardJ.D. (ed.). Itch Mechanisms and Management of Pruritis. New York: McGraw-Hill, 1994, 211 — 215.

Таблица В -2. Генерализованный зуд: дифференциальный диагноз

Эндокринные болезни и метаболические нарушения

Тиреотоксикоз

Сахарный диабет

Гипотиреоз

Хроническая почечная недостаточность Злокачественные новообразования

Лимфомы и лейкозы

Миеломная болезнь

Другие злокачественные новообразования

(редко) Паразиты

Чесотка*

Платяные вши

Анкилостомидозы (анкилостомоз, некато-роз, унцинариоз)

Онхоцеркоз

Аскаридоз Болезни печени

Обструкция желчных путей (рак головки поджелудочной железы)

Первичный билиарный цирроз

Внутрипеченочный холестаз (при беременности) Болезни крови

Эритремия

Железодефицитная анемия

Психические расстройства Преходящие

Стресс Постоянные

Дерматозойный бред

Психогенный зуд (депрессия, тревожные расстройства)

Невротические экскориации Аллергия к лекарственным и наркотическим средствам Аспирин Декстран Кодеин Морфин Полимиксин В Скополамин Тубокурарина хлорид Этанол

Разное

Ксеродермия

Старческий зуд**

Зуд беременных, дерматозы беременных

Контакт со стекловолокном

Кожные болезни

* Характерные для чесотки высыпания бывают не всегда.                            .

** Необъяснимый интенсивный зуд у людей старше 70 лет в отсутствие ксеродермии и эмоциональных перегрузок.

Таблица В -3. Анальный зуд

Больные с анальным зудом нередко смиряются с бессонными ночами и прочими вызываемыми им неудобствами, оставив всякую надежду на выздоровление.

Подобно генерализованному зуду, анальный зуд может быть первичным, возникающим вне связи с другим заболеванием, и вторичным. Поэтому в первую очередь исключают дерматофитии, канди-доз, псориаз, себорейный дерматит и другие болезни, которые могут служить причиной зуда. Эн-теробиоз — относительно редкая причина, встречающаяся в основном у детей.

Ведущую роль в патогенезе первичного анального зуда играет загрязнение кожи каловыми массами из-за несоблюдения личной гигиены или слабости сфинктера заднего прохода (подтекание кала во время отхождения газов и при растяжении прямой кишки). Это приводит к раздражению кожи и возникновению зуда. Развивается порочный круг: зуд -> расчесывание —> лихенизация -> усиление зуда.                                                                                                                            .,

Устранить лихенизацию помогает короткий курс сильнодействующих кортикостероидов для наружного применения. Однако основные усилия должны быть направлены на борьбу с патогенетическими факторами.

• Расчесывание кожи вокруг заднего прохода. Приступы нестерпимого зуда, приводящие к расчесыванию, возникают обычно после дефекации и по ночам. Тревожность и эмоциональные перегрузки способствуют усилению зуда. Состояние больного можно несколько облегчить с помощью примочек с ментолом и камфорой.

• Несоблюдение личной гигиены. Для очищения заднего прохода лучше всего использовать ватные тампоны, пропитанные настойкой гамамелиса (Hamamelis virginiana). Необходимо как можно чаще пользоваться биде либо принимать душ или ванну. После подмывания кожу обильно припудривают тальком, который впитывает загрязнения в течение дня. Мазями и масляными эмульсиями пользоваться не следует, так как они усиливают зуд.

Приложение Г. Сыпь и лихорадка: дифференциальный диагноз

Внезапный подъем температуры и появление сыпи, как правило, пугают больного и заставляют срочно обратиться к врачу. В США из всех обращений за экстренной медицинской помощью на долю подобных случаев приходится 10%.

От того, насколько быстро поставлен диагноз и начато лечение, порой зависит человеческая жизнь (например, при сепсисе). Между тем установить причину сыпи и лихорадки — непростая задача. Врачу приходится полагаться в основном на свои глаза, то есть ставить диагноз и начинать лечение (антибиотиками или кортикостероидами) исключительно по клинической картине, задолго до того, как будут получены результаты лабораторных исследований. Именно поэтому дифференциальной диагностике сыпи придается такое важное значение.

Быстрая диагностика важна еще и потому, что многие заболевания, протекающие с сыпью и лихорадкой, заразны. К ним относятся вирусные инфекции (энтеровирусные, парвовирусные, ветряная оспа, краснуха, корь) и бактериальные инфекции (стрептококковые, стафилококковые, менингокок-ковые, брюшной тиф, сифилис). Своевременно изолировав больного, можно предупредить распространение инфекции.

При осмотре больного в первую очередь следует определить, какими морфологическими элементами представлена сыпь. Другие важные диагностические признаки: форма элементов (кольцевидная? мишеневид-ная?), расположение элементов (линейное? в пределах одного дерматома?), локализация высыпаний (открытые участки? туловище? конечности? слизистые?). Необходимо также выяснить, где появились первые высыпания (например, при пятнистой лихорадке Скалистых гор сыпь сначала появляется на запястьях и лодыжках) и каким образом сыпь развивалась (так, при кори сыпь распространяется от головы к стопам за 3 сут, а при краснухе она проделывает этот путь за 24— 48 ч и затем в том же порядке исчезает — сначала на лице, потом на туловище и конечностях).

Все болезни, протекающие с лихорадкой и сыпью, можно условно разделить на четыре группы (табл. Г-1).