IV . Дифференциальный диагноз

V. Дополнительные исследования

А. Патоморфология кожи

1. Световая микроскопия: локализация и характер патологического процесса, типы клеток.

2. Иммунофлюоресцентное окрашивание.

3. Специальные методы окраски, электронная микроскопия, другие исследования.

Б. Микробиологическое исследование: чешуек, корок, экссудата, биопсииного материала.

1. Микроскопия соскоба с пораженного участка (см. приложение Б) а. Грибы: препарат, обработанный 10% гидроксидом калия. б. Бактерии: мазок, окрашенный по Граму. в. Вирусы: проба Цанка (мазок со дна везикулы). г. Спирохеты: микроскопия в темном поле. д. Паразиты: клещ в соскобе с чесоточного хода.

2. Посев на среды для: а. Бактерий. б. Простейших. в. Грибов.

Если имеется гранулема, для посева используют измельченный биопсийный материал.

3. Выделение вирусов в культуре клеток. В. Исследование крови

1. Посев крови.

2. Серологические реакции: антинуклеарные антитела, отборочные реакции на сифилис, другие исследования.

3. Общий анализ крови: гематокрит, гемоглобин, подсчет форменных элементов, лейкоцитарная формула.

4. Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы натощак, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, биохимические показатели функции печени.

5. Исследование функции щитовидной железы (при необходимости).

Г. Лучевая диагностика: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ.

Д. Анализ мочи.

Е. Анализ кала: на скрытую кровь (например, при васкулитах); на гельминтов и их яйца; на порфирины.

Ж. Осмотр под лампой Вуда

1. Моча (добавляют 1,0 мл 5,0% соляной кислоты): оранжево-красное свечение при поздней кожной порфирии.

2. Волосы (in vivo): зеленое свечение стержней волос при дерматофитии волосистой части головы.

3. Кожа (in vivo): а. Эритразма: кораллово-красное свечение. б. Гипопигментированные пятна: становятся более светлыми. в. Коричневые гиперпигментированные пятна: становятся более темными. г. Синие гиперпигментированные пятна (отложение меланина в дерме): цвет не меняется.

3. Аппликационные пробы.

Е. Проба с уксусной кислотой: позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии — после нанесения 5% уксусной кислоты появляются мелкие белые папулы.

VI. Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнеза, физикального исследования и результатов лабораторных исследований.

VII. Патогенез

VIII. Течение и прогноз IX. Лечение

Эти болезни должен знать каждый врач

 

(В скобках указаны номера страниц с описанием заболевания)

 

 

 

 

 

Глава 1

Болезни сальных и потовых желез

Обыкновенные угри

Обыкновенные угри — это воспалительное заболевание сальных желез. Угри возникают на лице и туловище, обычно в период полового созревания. На коже появляются комедо-ны (точечные угри), папулы и пустулы (папулезные и пустулезные угри), узлы и кисты (абсцедирующие и шаровидные угри). Все виды угрей, но особенно абсцедирующие и шаровидные, оставляют рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) или гипертрофические. Заболевание считают тяжелым в следующих случаях: при постоянном наличии или периодическом появлении абсцедирующих или шаровидных угрей, при обильных папулезных или пустулезных угрях, при интенсивном рубцевании и при образовании свищевых ходов.

Синонимы: acne vulgaris, вульгарные угри, угревая сыпь, юношеские угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Женщины: 10—17 лет; мужчины: 14—19 лет; иногда угри впервые появляются уже после 25 лет.

Пол

Тяжелая форма заболевания чаще встречается у мужчин.

Раса

Негры и азиаты болеют реже. Особенно редко заболевание встречается у китайцев.

Группы риска

Контакт со смазочными маслами, диоксином, нефтепродуктами.

Лекарственные средства

Соли лития, фенитоин, кортикостероиды (в том числе для наружного применения), пероральные контрацептивы.

Наследственность

Полигенное наследование. Тяжелая форма заболевания характерна для кариотипа XYY.

Провоцирующие факторы

Эндокринные нарушения (см. «Патогенез»).

Эмоциональные перегрузки. Сдавливание кожи (привычка подпирать лицо рукой или прижимать телефонную трубку) — причина, которую часто упускают из виду. Никакие пищевые продукты (ни шоколад, ни масло, ни жирная пища) не бывают причиной появления угрей.

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких лет.

Сезонность

Обострения — осенью и зимой.

Жалобы

Очаги поражения болезненны (особенно при абсцедирующих и шаровидных угрях).

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Комедоны (рис. 1-1) — открытые (черные угри) или закрытые (белые угри).

• Папулы и папуло - пустулы (рис. 1-2) — воспаленные (красные) или невоспаленные.

• Узлы, изъязвления и кисты (рис. 1 -3 и 1-4), диаметром 1—4 см. Мягкие узлы представляют собой не кисты, а абсцессы —

Рисунок 1-1. Обыкновенные угри. Комедоны — это закупоренные роговыми массами волосяные фолликулы. Вокруг них часто развивается воспалительная реакция, появляются эритема и пустулы. Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый угорь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон)

Рисунок 1 -2. Обыкновенные угри. На лбу, щеках и подбородке видны багровые папулы, пустулы и корки. Это — папулезные и пустулезные угри крупные «вторичные» комедоны, которые образовались в результате повторяющихся разрывов и инкапсуляции волосяного фолликула.

• Свищевые ходы, выстланные эпителием, образуются при вскрытии абсцедирующих угрей.

• Рубцы — атрофические (вдавленные, похожие на оспенные) и гипертрофические, иногда — келоидные.

• Жирная себорея лица и волосистой части головы часто сопутствует угрям и иногда протекает очень тяжело.

Форма. Круглая. Сливаясь между собой, узлы образуют конгломераты (иногда линейные). Расположение. Беспорядочное. Обильные высыпания (папулы, кисты, узлы) или единичные очаги (например, узел). Локализация. Лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы.

Клинические формы

Выделяют три особые формы угрей.

Угри у взрослых женщин Плохо поддающиеся лечению угри встречаются при гирсутизме — независимо от того, есть ли нарушения менструального цикла. В таких случаях нужно исключить избыточную секрецию андрогенов надпочечниками и яичниками (синдром поликистозных яичников). Определяют уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата. Устойчивые к лечению угри наблюдаются также при недостаточности 11-Р-гидроксилазы или 21-ги-дроксилазы (различные формы врожденной гиперплазии коры надпочечников).

Шаровидные угри

Синонимы: конглобатные угри, нагроможденные угри. Тяжелая форма абсцедирующих угрей (рис. 1-4) с преимущественным поражением туловища (на лице бывают редко). Высыпания: слившиеся в конгломераты узлы, кисты, абсцессы. Самостоятельное выздоровление маловероятно. Шаровидные угри могут оказаться проявлением кариотипа XYY (мужчины высокого роста, с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением) и синдрома поликистозных яичников.

Молниеносные угри

Тяжелая форма абсцедирующих угрей, встречается у юношей 13—17 лет. Заболевание протекает остро, сопровождается нагноением и всегда — изъязвлением. Характерны недомогание, слабость, утомляемость, лихорадка, артралгия, лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальный диагноз

Лицо: стафилококковый фолликулит, вросшие волосы, розовые угри, околоротовой дерматит. Туловище: грибковый фолликулит (возбудитель — грибы рода Pityrosporum), псевдомонадный фолликулит. Одиночный болезненный угорь: стафилококковый абсцесс, фурункул, разрыв имплантационной кисты.

Дополнительные исследования

Объем исследований при подозрении на синдром поликистозных яичников

• Свободный тестостерон (обычно повышен, источник — яичники).

• ЛГ и ФСГ (при синдроме поликистозных яичников отношение ЛГ/ФСГ превышает 3:1).

• Дегидроэпиандростерона сульфат (иногда повышен, источник — надпочечники).

Внимание: у подавляющего большинства больных гормональных нарушений нет.

Патогенез

В образовании обыкновенных угрей играют роль андрогены, бактерии (Propionibac-terium acnes), а также наследственная предрасположенность. Андрогены, взаимодействуя с сальными железами, стимулируют выделение кожного сала. (Уровень и состав андрогенов при этом находятся в физиологических пределах.) Липаза, которую содержат бактерии, расщепляет жиры до свободных жирных кислот. Избыток кожного сала и жирные кислоты вызывают в сальных железах и волосяном фолликуле воспалительную реакцию. В результате происходит ороговение стенок фолликула и его закупорка роговыми массами (слущенный эпителий в смеси с густым салом). Если устье фолликула закрыто или сужено, образуется белый уторь (закрытый комедон); если открыто — роговые массы продвигаются в устье фолликула подобно пробке и образуется черный угорь (открытый комедон). Черную окраску пробке придает меланин — продукт окисления тирозина. Растянутые стенки фолликула могут прорваться — тогда его содержимое (кожное сало, жиры, свободные жирные кислоты, кератин) проникает в дерму, и начинается воспалительный процесс. Образуются папулы, пустулы, узлы; при заживлении — рубцы.

Рисунок 1-3. Обыкновенные угри. Абсцедирующие угри образуются из комедонов: при разрыве волосяного фолликула его содержимое попадает в дерму и вызывает сильную воспалительную реакцию, образуются пустулы и абсцессы

Течение и прогноз

Угри иногда сохраняются до 35 лет и даже дольше.

Лечение

При выборе лечения надо учесть, насколько тяжело больной переживает свой косметический дефект.

Легкая форма

• Антибиотики для наружного применения (клиндамицин и эритромицин).

• Бензоилпероксид (2,5%, 5% или 10% гель).

• Ретиноиды (например, третиноин) — эффективны при точечных, папулезных и пустулезных угрях. Крайне важно последовательно менять их концентрацию: 0,025% крем или 0,01% гель -» 0,05% крем или 0,025% гель -> 0,1% крем -» 0,05% лосьон — самая низкая эффективная концентрация.

• Улучшение наступает через 2—5 мес или позже. Ретиноиды наносят на пораженные участки на ночь, антибиотики и бензоилпероксид — в течение дня.

Среднетяжелая форма Местно — те же препараты, в тех же дозах. Помимо этого назначают тетрациклины внутрь: миноциклин, 50—100 мг 2 раза в сутки, по мере улучшения дозу постепенно снижают до 50 мг/сут. Нельзя ограничивать лечение только антибиотиками. У женщин хорошие результаты дают высокие дозы эстрогенов (внутрь) в сочетании с прогестагенами или антиандрогенами. Однако это сопряжено с риском нарушений мозгового кровообращения.

Тяжелая форма

Изотретиноин — ретиноид, который подавляет функцию сальных желез и препятствует ороговению. Препарат высокоэффективен при тяжелой форме заболевания. Показания. Абсцедирующие угри: многочисленные узлы диаметром не менее 5 мм. Изотретиноин назначают в том случае, если другое лечение, включая прием антибиотиков, безрезультатно.

Противопоказания. Изотретиноин обладает тератогенным действием, поэтому при назначении его женщинам детородного возраста обязательна контрацепция. Из-за риска внутричерепной гипертензии изотретиноин нельзя назначать одновременно с тетрациклином.

Меры предосторожности. До начала лечения необходимо определить липидный профиль. На фоне приема изотретиноина почти у 25% больных повышается уровень триглицеридов в плазме, у 15% снижается уровень ЛВП; почти у 7% повышается уровень холестерина. Иначе говоря, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений. Если концентрация триглицеридов превысит 800 мг%, может развиться острый панкреатит. Таким образом, необходимо принять меры для поддержания нормального липидного профиля — избавиться от лишнего веса, ограничить в рационе жиры и алкоголь, по возможности уменьшить дозу изотретиноина. Нельзя одновременно принимать другие препараты, содержащие витамин А (включая поливитамины). Токсическое действие на печень: гепатит развивается крайне редко. В одном из исследований у 15% больных прием изотретиноина вызывал легкое или умеренное повышение активности ферментов печени; при снижении дозы активность ферментов нормализовалась. В дальнейшем этот факт не нашел убедительного подтверждения. Тем не менее до назначения препарата рекомендуется определить биохимические показатели функции печени. Зрение: возможна гемералопия (куриная слепота), о чем следует предупредить больного. Советуют воздержаться от вождения автомобиля в темное время суток. На фоне приема изотретиноина и после его отмены может развиться непереносимость контактных линз. Кожа: возможен зудящий дерматит (везикулы, зуд, мокнутие), однако высыпания легко устраняются слабодействующими кортикостероидами.

Дозы. Изотретиноин, 0,5—2,0 мг/кг/сут, в 2 приема, во время еды. Многим больным достаточно 1,0 мг/кг/сут. В тяжелых случаях, особенно при поражении туловища, дозу повышают до 2,0 мг/кг/сут. Курс лечения — 15—20 нед. Однако если эффект наступил раньше (количество узлов уменьшилось более чем на 70%), прием препарата можно прекратить. После двухмесячного перерыва курс лечения при необходимости повторяют.

Рисунок 1-4. Обыкновенные угри. Тяжелая форма заболевания: на груди и плечах множество узлов, абсцессов и свежих красных рубцов

Гидраденит

Гидраденит — это гнойное воспаление апокриновых потовых желез, оставляющее после себя рубцы. Обычно он возникает в подмышечных впадинах и в промежности, значительно реже — на волосистой части головы (это состояние известно как абсцедирующий подрывающий перифолликулит Гоффмана). Иногда гидраденит сочетается с тяжелыми абсцеди-рующими угрями и эпителиальным копчиковым ходом. Такое сочетание называют син дромом окклюзии волосяных фолликулов.

Синонимы: hidradenitis, абсцесс туберозный, сучье вымя.

Эпидемиология и этиология

Раса

Болеют представители всех рас. Тяжелая форма заболевания чаще встречается у негров.

Возраст

От пубертатного до климактерического периода.

Пол

У мужчин чаще поражается промежность, у женщин — подмышечные впадины.

Наследственность

Точных данных нет. Нередко гидраденит наблюдается у матери и у дочери. В семейном анамнезе иногда прослеживаются абсцедирующие угри или гидраденит либо и то, и другое.

Этиология

Неизвестна. Провоцирующие факторы: ожирение, наследственная предрасположенность к угрям, обструкция протока потовой железы, вторичная бактериальная инфекция.

Анамнез

Жалобы

Периодические боли в подмышечной впадине или в промежности; при формировании абсцесса — острая боль при надавливании.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Сначала появляется воспаленный узел или абсцесс (рис. 1-5), который либо рассасывается, либо прорывается на поверхность кожи, образуя свищ с гнойным или серозно-гнойным отделяемым. Поражение волосяных фолликулов на этой стадии обычно отсутствует. Позже появляются открытые комедоны (черные угри). Близко расположенные парные комедоны — очень характерный и иногда единственный признак гидраденита (рис. 1-5). Фиброз, уродливые рубцы с выростами и перемычками, гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры (рис. 1-6). Иногда на стороне поражения развивается лимфедема (лимфостаз и отек конечности).

Цвет. Узлы красные, гиперемированные. Пальпация. Умеренная или острая боль. Из свищевых ходов выделяется гной. Локализация. Подмышечные впадины, молочные железы, промежность, перианальная область, большие половые губы, мошонка, паховая область. Часто — двустороннее поражение (например, обе подмышечные впадины). Процесс может распространиться на спину, ягодицы и волосистую часть головы.

Сопутствующие заболевания кожи. Абсцедирующие угри, эпителиальный копчиковый ход.

Другие органы

Часто — ожирение.

Дифференциальный диагноз

Ранняя стадия: фурункул, карбункул, лимфаденит, разрыв имплантационной кисты, фелиноз. Поздняя стадия: венерическая лим-фогранулема, донованоз, скрофулодерма, актиномикоз, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Дополнительные исследования

Посев

Очаги поражения могут быть инфицированы Staphylococcus aureus, стрептококками, Escherichia coli, Proteus mirabilis и Pseudomonas aeruginosa.

Патоморфология кожи

Ранняя стадия: расширение и закупорка роговыми массами протока апокриновой потовой железы и волосяного фолликула; воспалительные изменения ограничены одной потовой железой. Поздняя стадия: разрушение апокриновых и мерокриновых потовых желез, сальных желез и волосяных фолли-

Рисунок 1-5. Гидраденит. В подмышечной впадине — несколько глубоких чрезвычайно болезненных абсцессов, старые рубцы, а также многочисленные комедоны, в том числе парные — характерный признак гидраденита кулов; фиброз; в свищевых ходах — псевдо-эпителиоматозная гиперплазия.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Патогенез неясен. Механизм может быть следующим: формирование в протоке апокриновой потовой железы роговой пробки ->• расширение протока потовой железы и волосяного фолликула —> тяжелое воспаление потовой железы —» размножение бактерий в расширенном протоке потовой железы -> разрыв протока или железы и распространение инфекции -» распространение гнойного процесса, разрушение тканей -> изъязвление и фиброз, образование свищевых ходов.

Течение и прогноз

Чаще всего гидраденит протекает в легкой форме: на пораженных участках периодически появляются красные болезненные узлы, которые затем рассасываются. Такие больные не обращаются к врачу, а со временем, обычно после 35 лет, наступает самостоятельное выздоровление. Но иногда заболевание неуклонно прогрессирует: боль становится постоянной, образуются свищи и рубцы, снижается трудоспособность. Осложнения бывают редко: наружные свищи мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, прямой кишки; анемия, амилоидоз.

Лечение

Гидраденит — это не только инфекция, поэтому одной антибиотикотерапии недостаточно. Применяют также: (1) инъекции кор- тикостероидов в очаг поражения, (2) хирургическое лечение, (3) прием изотретинои-на.

Медикаментозное лечение

Острый гидраденит

• Узел. Инъекции триамцинолона в очаг поражения (3—5 мг/мл, разводят лидокаином).

• Абсцесс. Инъекции триамцинолона в очаг поражения (3—5 мг/мл, разводят лидокаином). Затем — вскрытие и дренирование.

Хронический гидраденит. Антибиотики внутрь: эритромицин (250—500 мг 4 раза в сутки), тетрациклин (250—500 мг 4 раза в сутки) или миноциклин (100 мг 2 раза в сутки) — вплоть до излечения (иногда на это требуется несколько недель). Триамцинолон, 3— 5 мг/мл, — инъекции в формирующиеся очаги для более быстрого их разрешения. Преднизон. Назначают внутрь при сильной боли и тяжелом воспалении. Начинают с 70 мг/сут и постепенно снижают дозу в течение 14 сут.

Изотретиноин. Эффективен на ранних стадиях заболевания, а также в сочетании с хирургическим лечением (иссечение пораженных участков).

Хирургическое лечение

• Вскрытие и дренирование абсцессов.

• Иссечение периодически воспаляющихся фиброзных узлов и свищевыхходов (эффективно, если таких узлов один-два).

• При распространенном хроническом процессе может потребоваться иссечение всей пораженной кожи вплоть до фасции с последующей трансплантацией расщепленного кожного лоскута.

Рисунок 1 -6. Гидраденит. Тяжелое поражение подмышечной впадины — старые гипертрофические и келоидные рубцы

Розовые угри

Розовые угри — это хроническое заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи лица в сочетании с повышенной чувствительностью капилляров дермы к теплу. Сначала наблюдаются приливы, позже на лице появляются телеангиэктазии. Несмотря на название, заболевание не имеет ничего общего с обыкновенными угрями, хотя довольно часто с ними сочетается. Розовые угри приводят к тяжелым косметическим дефектам. В переводе с латинского «rosacea» означает «подобный розе». Синонимы: acne rosacea, розацеа, красные угри.

Эпидемиология и этиология

Возраст

30—50 лет, чаще всего 40—50 лет.

Пол

Женщины болеют намного чаще; ринофи-ма наблюдается главным образом у мужчин.

Раса

Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи I и II типов, а также уроженцы южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты.

Провоцирующие факторы

Обычно выясняется, что больной давно страдает приливами (внезапное покраснение лица с чувством жара) в ответ на горячие напитки, острую пищу, алкоголь. Обострение может быть вызвано инсоляцией, а также перегреванием — например, работой у горячей плиты. Розовые угри иногда появляются на фоне обыкновенных угрей или себореи, но чаще — на чистой коже.

Анамнез

Стадии заболевания

• Продромальный период: приливы.

• Стадия I: стойкая эритема, телеангиэктазии.

• Стадия II: стойкая эритема, телеангиэктазии, папулы, мелкие пустулы.

• Стадия III: стойкая насыщенная эритема, густая сеть телеангиэктазий, папулы, пустулы, узлы; иногда — обширные инфильтраты в центральной части лица.

Plewig G., Kligman A.M. Acne: Morphogenesis and Treatment. New York: Springer, 1975.

Течение

Высыпания держатся от нескольких дней до нескольких месяцев.

Жалобы

Косметический дефект, внешнее сходство с больными алкоголизмом. Приливы — внезапное покраснение лица с чувством жара.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Ранние стадии. Папулы диаметром 2— 3 мм. Пустулы, обычно мелкие (< 1 мм), расположены на вершине папул (рис. 1 -7). Узлы. Комедонов нет.

• Поздние стадии. Телеангиэктазии. При хроническом процессе развиваются гиперплазия сальных желез и лимфедема, которые приводят к деформации носа, лба, век, ушей и подбородка.

Цвет. Красные папулы и темно-красные узлы. Лицо кажется румяным (рис. 1-7). Форма. Папулы и узлы круглые, куполообразные.

Расположение. Обособленные, беспорядочно расположенные элементы. Локализация. Симметричное поражение щек, подбородка, лба, надпереносья, носа. Реже — шея, грудь («декольте»), спина, волосистая часть головы.

Особые признаки

Ринофима, или шишковидный нос (рис. 1-8 и 1-9); метофима (подушкообразное утолщение кожи лба); блефарофима (утолщение век из-за гиперплазии сальных желез); ото - фима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту); гнатофима (утолщение кожи подбородка).

Глаза

Покраснение глаз — результат хронического блефарита, конъюнктивита и эписклерита. Тяжелые осложнения — кератит и язва роговицы. Если есть признаки поражения глаз, необходимо наблюдение офтальмолога.

Дифференциальный диагноз

Обыкновенные угри; околоротовой дерматит; стафилококковый фолликулит; фолликулит, вызванный грамотрицательными бактериями; демодикоз (возбудитель — клещ Demodex folliculorum), системная красная волчанка.

 

Рисунок 1-7. Розовые угри. Среднетяжелая форма заболевания. На носу, лбу и щеках — красные папулы и пустулы на фоне эритемы. Комедонов нет, и этим заболевание отличается от обыкновенных угрей

 

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Патоморфология кожи Стадия I. Папулы и телеангиэктазии. Папулы: воспалительный инфильтрат вокруг волосяных фолликулов; иногда — очаги гранулематозного воспаления: эпителиоидные клетки, лимфоциты, немного гигантских клеток, казеозный некроз отсутствует. Телеангиэктазии: капилляры расширены и окружены воспалительным инфильтратом. Стадия П. Папулы и пустулы. Пустулы: внутри волосяного фолликула и над ним находят скопления нейтрофилов. Стадия III. Папулы, пустулы и узлы. Узлы: разрастание соединительной ткани, выраженная гиперплазия сальных желез, эпителиоидноклеточная гранулема без казеозного некроза, много гигантских клеток инородных тел. Ринофима

• Железистая форма. Разрастание кожи носа (бугристое или гроздевидное) за счет выраженной гиперплазии сальных желез.

• Фиброзная форма. Значительное разрастание соединительной ткани и равномерное увеличение размеров носа, гиперплазия сальных желез не выражена.

• Фиброзно - ангиэктатическая форма. Разрастание и отек соединительной ткани и густая сеть венозных телеангиэктазий придают носу медно-красный цвет.

Течение и прогноз

Течение длительное, рецидивирующее. Через несколько лет возможно самостоятельное выздоровление. У мужчин (изредка — у женщин) иногда развивается ринофима, которая требует хирургического вмешательства или лазерной терапии.

Лечение и профилактика

Профилактика

Отказ от алкоголя и горячих напитков. Обострение болезни вызывает не кофеин, содержащийся в чае и кофе, а высокая температура напитка. Избегают эмоциональных перегрузок.

Местное лечение

• Очень эффективен метронидазол: 0,75% гель или крем наносят на пораженные участки 2 раза в сутки.

• Антибиотики, например эритромицин (гель).

Общее лечение

Антибиотики. Если местное лечение неэффективно или заболевание протекает в тяжелой форме, назначают антибиотики внутрь.

• Препарат выбора: тетрациклин, 1,0— 1,5 г/сут, в несколько приемов; по мере улучшения состояния дозу постепенно снижают до 250—500 мг 1 раз в сутки.

• Препараты резерва: миноциклин или доксициклин, по 50—100 мг 2 раза в сутки. Доксициклин вызывает фототоксические реакции, поэтому летом следует ограничить пребывание на солнце.

Поддерживающее лечение. После исчезновения папул и пустул назначают тетрациклин (250—500 мг/сут), миноциклин (50 мг/сут) или доксициклин (50 мг/сут). Изотретиноин. Показан при тяжелой форме розовых угрей (особенно на III стадии), если местное лечение и прием антибиотиков неэффективны. Назначают 0,1 —0,2 мг/кг/сут внутрь, при необходимости дозу повышают до 1 мг/кг/сут.

Рисунок 1-8. Розовые угри. Легкое поражение лица: единичные красные папулы и корки; стойкая эритема. Признаки начинающейся ринофимы — покраснение и отек носа, телеангиэктазии

Рисунок 1-9. Розовые угри. Тот же больной спустя много лет. Отек и разрастание мягких тканей носа (рино-фима), щек и лба

Околоротовой дерматит

Околоротовой дерматит — это хроническое заболевание кожи лица, которое встречается в основном у молодых женщин. Вокруг рта, а иногда и вокруг глаз, появляются мелкие красноватые папулы; сливаясь, они образуют крупные бляшки.

Синонимы: dermatitis perioralis, периоральный дерматит, стероидный дерматит лица, ро-зацеа периоральная.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—30 лет; иногда болеют дети.

Пол

Болеют преимущественно женщины.

Этиология Неизвестна.

Провоцирующие факторы

Сильнодействующие кортикостероиды для наружного применения (особенно фторированные).

Анамнез

Течение

От нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Косметический дефект, иногда зуд или жжение, чувство стягивания кожи.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы и пустулы на фоне эритемы. Сначала — мелкие папулы (диаметром 1—2 мм) на фоне гиперемических пятен (рис. 1-10). Позже папул становится значительно больше, они сливаются в бляшки, окруженные по периферии дочерними элементами — папулами, везикулами или пустулами (рис. 1-11). Бляшки красные, шелушащиеся, внешне напоминают высыпания при диффузном нейродермите. Коме-донов нет.

Цвет. Розовый или красный. Расположение. Симметричное вокруг рта (рис. 1-10 и 1-11). Папулы сгруппированы. Локализация. Первые высыпания — как правило, вокруг рта. Узкий ободок вокруг красной каймы губ никогда не поражается. Мелкие папулы (1—2 мм) и пустулы могут быть и вокруг глаз (изредка — только вокруг глаз). Иногда поражаются лоб и надпереносье.

Дифференциальный диагноз

Аллергический контактный дерматит, диф- фузный нейродермит, себорейный дерматит, розовые угри, обыкновенные угри, стероидные угри.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить стафилококковую инфекцию.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Течение и прогноз

Высыпания появляются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Околоротовой дерматит нередко ошибочно принимают за диффузный нейродермит или себорейный дерматит и назначают мази с сильнодействующими кортикостероидами. В результате заболевание обостряется или к нему присоединяются стероидные угри. Без лечения околоротовой дерматит тянется месяцами и годами, стихая и обостряясь. Рецидивы не исключены даже при правильном лечении; правда, они протекают легко и довольно быстро излечиваются гелем метронидазола и низкими дозами тетрациклина или миноциклина.

Лечение

Местное лечение

• Метронидазол, 0,75% гель или крем, либо эритромицин, 2% гель. Препарат наносят на пораженные участки 2 раза в сутки.

Общее лечение

• Миноциклин, 100 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 100 мг/сут в течение месяца; затем 50 мг/сут в течение еще одного месяца, или

• Доксициклин, 100 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 100 мг/сут в течение месяца; затем 50 мг/сут в течение еще одного месяца, или

• Тетрациклин, 500 мг 2 раза в сутки до исчезновения высыпаний; затем 500 мг/сут в течение месяца; затем 250 мг/сут в течение еще одного месяца.

Рисунок 1-10. Околоротовой дерматит. Начало болезни: мелкие красноватые папулы над верхней губой. Зуда нет. Такие случаи нередко по ошибке принимают за диффузный нейродермит

Рисунок 1-11. Околоротовой дерматит. Мелкие папулы и пустулы, вокруг рта слившиеся в бляшки. Похожие высыпания могут быть и вокруг глаз, а иногда — только вокруг глаз

Глава 2

Болезни волос

Нарушения роста волос

Патологическое выпадение волос носит название «алопеция» (облысение). Различают рубцовую алопецию, обусловленную разрушением волосяных фолликулов вследствие воспаления, атрофии кожи или рубцевания, и нерубцовую алопецию, протекающую без предшествующего поражения кожи. Потеря волос — это всегда психологическая травма. Многие люди тяжело переживают даже незначительное поредение волос.

Рост волос происходит циклически: за стадией роста, или анагеном, следует короткая переходная стадия, катаген, а затем — стадия покоя, или телоген, когда волос перестает расти и выпадает. По окончании телогена в фолликуле начинается рост нового волоса. Волосы бороды и волосистой части головы имеют относительно короткую стадию телогена; у ресниц, бровей, подмышечных и лобковых волос телоген более продолжительный.

Нерубцовая алопеция

Гнездная алопеция

При гнездной алопеции на волосистой части головы появляются круглые или овальные очаги облысения. Тотальная алопеция — это полное выпадение волос на волосистой части головы и на лице (бровей, ресниц, бороды). При универсальной алопеции (заключительная стадия гнездной алопеции) волос лишается все тело.

Синонимы: alopecia areata, круговидное облысение, очаговая алопеция, гнездная плешивость.

Эпидемиология и этиология

Частота

Распространенное заболевание. Около 1% населения США к 50 годам по крайней мере однажды переносит гнездную алопецию.

Возраст

Молодые люди (до 25 лет), еще чаще — дети.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто; в Италии и Испании среди мужчин заболеваемость в 2 раза выше.

Раса

Одинаково подвержены все расы.

Этиология

Неизвестна. Предполагают аутоиммунный механизм поражения волосяных луковиц.

Сопутствующие заболевания

Иногда гнездная алопеция сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: витилиго, аутоиммунным полигландулярным синдромом типа I (гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность, хронический генерализованный гранулематозный кандидоз), хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, миастенией.

Анамнез

Течение

Волосы выпадают постепенно, лысины формируются в течение нескольких недель или месяцев. На пораженных участках рост волос через некоторое время возобновляется, однако одновременно появляются новые очаги облысения.

Рисунок 2-1. Гнездная алопеция. Полное облысение одного четко очерченного участка. На пораженной коже нет ни шелушения, ни эритемы, ни атрофии, ни рубцов. Пока еще видны пустые устья волосяных фолликулов. Заметны короткие, обломанные волосы (симптом восклицательного знака)

Рисунок 2-2. Гнездная алопеция. Множественные сливающиеся очаги облысения. Кое-где рост волос возобновляется: вновь отрастающие волосы тонкие и седые

Жалобы

Неприятных ощущений нет, но больные очень встревожены тем, что облысение будет прогрессировать.

Физикальное исследование

Кожа

Кожа в пределах очага облысения обычно нормальная, лишь иногда бывает легкое покраснение. Отсутствие внешних признаков воспаления — примечательная особенность, поскольку при биопсии вокруг волосяных фолликулов всегда находят воспалительные инфильтраты.

Волосы

Выпадение волос. Очаги облысения четко очерчены. На лишенной волос коже нет атро-фических и Рубцовых изменений; видны пустые устья волосяных фолликулов (рис. 2-1). По краям лысин расположены короткие, обломанные волосы: они оканчиваются колбо-видным расширением (симптом восклицательного знака) и легко выдергиваются. Вновь отрастающие волосы тонкие и седые. Расположение. Беспорядочно расположенные, обособленные или слившиеся очаги облысения (рис. 2-1 и 2-2). Иногда — полная потеря волос на голове (тотальная алопеция). Волос, в том числе и пушковых, может быть лишено все тело (универсальная алопеция, рис. 2-3). При тотальной алопеции иногда происходит не очаговое, а диффузное выпадение волос. Локализация. Волосистая часть головы, брови, ресницы, лобковые волосы, борода, усы.

НОГТИ

Дистрофические изменения. Ногтевая пластинка испещрена точечными ямками (симптом наперстка).

Дифференциальный диагноз

Нерубцовая алопеция