Факторы , определяющие выбор лечения

• Возраст: детский, подростковый, юношеский, средний, пожилой (старше 60 лет).

• Форма заболевания: обычный псориаз, каплевидный псориаз, ладонно-подошвенный пустулезный псориаз, генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия.

• Степень поражения и локализация высыпаний: бляшки локализованы в одной области (ладони и подошвы, волосистая часть головы, промежность) или рассеяны по всему телу, но занимают менее 5% площади поверхности тела; либо генерализованные высыпания, занимающие более 30% площади поверхности тела.

• Предшествующее лечение: лучевая терапия, кортикостероиды (внутрь или парентерально), фотохимиотерапия, препараты мышьяка, циклоспорин, метотрексат.

• Сопутствующие заболевания (например, ВИЧ-инфекция).

Обычный псориаз: дежурные бляшки и поражение локтей и коленей

Синонимы: обычный псориаз — psoriasis vulgaris, вульгарный псориаз. См. рис. 4-1.

Лечение

Больному объясняют, что он не должен тереть и чесать бляшки, так как это ведет к появлению новых высыпаний (феномен Кеб-нера). Показано только местное лечение.

• Мази с фторированными кортикостероидами (сильнодействующими или максимальной силы действия) — бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, флуо-цинолон, клобетазол. Пораженное место вымачивают в воде для удаления чешуек, потом прямо на влажную кожу накладывают мазь, сверху покрывают полиэтиленовой пленкой и оставляют на ночь. Клобетазол настолько активен, что хорошо действует без всякой повязки. Применяют и пластыри с кортикостероидами (флу-дроксикортид). Эффективны синтетические покрытия из гидроколлоида, которые оставляют на коже на 24—48 ч. Помимо лечебного действия, синтетические покрытия препятствуют расчесыванию.

• В дневное время употребляют кремы с кортикостероидами, сильнодействующи -ми или максимальной силы действия, без повязки. При длительном лечении кортикостероидами к ним развивается привыкание. Внимание: длительное лечение фторированными кортикостероидами приводит к атрофии кожи, развитию стрий и телеангиэктазий. Доза кортикостероидов максимальной силы действия не должна превышать 50 г в неделю во избежание системных побочных эффектов. В небольшие бляшки (диаметром меньше 4 см) вводят триамцинолон в виде водной суспензии в дозе 0,1 мг/мм². Препарат вводят не подкожно, а внутрикожно. Если рас твор вытекает из шприца свободно, без всякого усилия — значит, игла находится не в дерме. Внимание: иногда в местах инъекций возникает гипопигментация, которая более заметна у негров и азиатов. Дитранол (мазь или крем) при правильном использовании очень эффективен. Главное — точно следовать инструкции по применению препарата. Аналоги витамина D₃ (например, кальци-потриол, мазь или крем) наносят на бляшки 2 раза в сутки. По сравнению с кортикостероидами эффект наступает медленнее, но более продолжителен. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 40% от площади поверхности тела; доза препарата не должна превышать 100 г в неделю.

Рисунок 4-1 А. Обычный псориаз: поражение локтя. Ярко-розовая бляшка с четкими границами покрыта толстыми, но легко отделяемыми чешуйками. Чешуйки серебристо-белые, напоминают слюду. Бляшка возникла при слиянии нескольких мелких папул

Рисунок 4-1 Б. Обычный псориаз: дежурная бляшка.

Плотно сидящие серебристо-белые чешуйки, похожие на асбест, почти полностью покрывают бляшку

Каплевидный псориаз

Это достаточно редкая разновидность обычного псориаза (встречается менее чем в 2% случаев). Высыпания подобны сыпи, которая бывает при инфекционных болезнях: появляются так же стремительно и покрывают почти все тело. Каплевидный псориаз встречается в основном у молодых людей, во многих случаях он возникает после ангины. Синонимы: psoriasis guttata, psoriasis punctata, капельный псориаз.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Папулы диаметром от 2 мм до 1 см (рис. 4-2). Цвет. Розовый, «лососевый». Форма. Каплевидная (в переводе с латинского «gutta» означает «капля»). Расположение. Беспорядочно разбросанные, обособленные элементы. Локализация. Генерализованная сыпь. Туловище, в меньшей степени — лицо, волосистая часть головы, ногти. Ладони и подошвы, как правило, не поражены.

Дифференциальный диагноз

Множество мелких шелушащихся папул Лекарственная токсидермия, вторичный сифилис, розовый лишай.

Дополнительные исследования

Серологические реакции

У больных, перенесших стрептококковую инфекцию (ангину), повышен титр антистрептолизина О.

Посев

Посев мазка из глотки позволяет обнаружить стрептококков группы А.

Течение и прогноз

Каплевидный псориаз иногда самостоятельно разрешается в течение нескольких недель, но может принять и хроническое течение.

Лечение

При каплевидном псориазе эффективно светолечение (УФ-В). В упорных случаях прибегают к фотохимиотерапии и другим методам лечения, подробно изложенным на с. 86-88.

Если при посеве выявлены стрептококки группы А, назначают феноксиметилпенициллин или эритромицин.

Рисунок 4-2. Каплевидный псориаз. Красные, шелушащиеся, местами сливающиеся папулы и бляшки усеяли все туловище. Заболевание возникло вскоре после ангины