Болезни слизистой щек и десен

Афты ________________________________

Афты представляют собой четко очерченные серовато-белые язвы, окруженные венчиком гиперемии (в переводе с греческого «афта» означает «язва»). Обычно они встречаются на слизистой ротоглотки, реже — на слизистых пищевода, желудка, кишечника, половых органов и заднепроходного канала. Афтозный стоматит — хроническое заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны болезненные изъязвления слизистой.

Синонимы: aphthae; афтозный стоматит — афтоид; малые афты — афты Микулича, рецидивирующий афтозный стоматит; большие афты — афты Саттона, рубцующийся стоматит.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Заболевание обычно начинается в 10—20 лет, с возрастом рецидивы становятся все реже.

Пол

Женщины болеют чаще.

Этиология Неизвестна.

Частота

Распространенное заболевание. Большинство взрослых когда-либо болели афтозным стоматитом.

Факторы риска

Травма слизистой, наследственная предрасположенность.

Сопутствующие заболевания

Болезнь Бехчета, периодическая наследственная нейтропения, ВИЧ-инфекция.

Классификация

• Малые афты: диаметр менее 1 см.

• Большие афты: диаметр до 3 см.

• Герпетиформные афты: множественные (до 100 элементов) мелкие высыпания.

Анамнез

Афты часто возникают в месте незначительной травмы слизистой (например, нанесенной зубами).

Жалобы

Даже мелкие афты достаточно болезненны и затрудняют прием пищи. Перед появлением афты возможно жжение или покалывание. Тяжелый афтозный стоматит сопровождается недомоганием, слабостью, похуданием.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Сначала — маленькое болезненное красное пятно или папула, однако на этой стадии больные редко обращаются к врачу. Далее быстро образуется язва (одна или несколько), покрытая фибринозной пленкой (серовато-белый налет), с четко очерченными, иногда отечными краями (рис. 7-4). Большие афты, заживая, оставляют светлые вдавленные рубцы. Цвет. Серовато-белое дно, красный венчик. Пальпация. Уплотнений нет. Форма. Круглая или овальная. Расположение. Чаще одиночные элементы. Герпетиформные афты — множественные, маленькие, поверхностные, располагаются группами.

Локализация. Ротоглотка, половые органы, перианальная область, ЖКТ. В полости рта обычно поражается слизистая щек и губ, реже — язык и дно полости рта. Малые афты редко бывают на небе и деснах. Большие афты часто встречаются на мягком небе и стенках глотки.

Количество элементов. Малые афты — от 1 до 5, большие афты — от 1 до 10, герпетиформные афты — до 100.

Другие органы

Большие афты иногда сопровождаются увеличением и болезненностью шейных лимфоузлов. Обращают внимание на признаки периодической наследственной нейтропе-нии, болезни Бехчета и ВИЧ-инфекции.

Дифференциальный диагноз

Язвы на слизистой ротоглотки Герпетический стоматит, герпангина, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, полиморфная экссудативная эритема, пузырчатка, буллезный пемфигоид, рубцую-

Рисунок 7-4. Афты. Множественные афты на слизистой губ причиняют мучительную боль. Это круглые серовато-белые язвы, окруженные венчиком гиперемии. Чаще они встречаются поодиночке. У этого больного афты обнаружили и на слизистой половых органов. Диагноз — болезнь Бехчета щий пемфигоид, красный плоский лишай, синдром Рейтера, фиксированная токси-дермия, побочные эффекты противоопухолевых средств и препаратов золота, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта, болезнь Бехчета, сифилис (твердый шанкр).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Более или менее выраженное изъязвление эпителия, воспалительная реакция. Пато-гномоничных изменений нет. Биопсия позволяет исключить другие заболевания — инфекционные (сифилис, гистоплазмоз), воспалительные (красный плоский лишай) и новообразования (плоскоклеточный рак).

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Неизвестен. По-видимому, основную роль играют аутоиммунные нарушения.

Течение и прогноз

Малые афты заживают самостоятельно через 1 —2 нед. У многих больных они неодно-

1 ':)                                              ■.' f '.'/ Hf ' H \ кратно рецидивируют. Изредка заболевание протекает практически без ремиссий — этот вариант называют афтозным комплексом; возможно поражение слизистой ротоглотки, половых органов или заднепроходного канала. Большие афты существуют по 6 нед и дольше, а заживая, оставляют после себя рубцы. Герпетиформные афты обычно заживают через 1—2 нед. При длительном аф-тозном стоматите в сочетании с лихорадкой, неврологической симптоматикой, вас-кулитом или артритом следует заподозрить болезнь Бехчета, даже если слизистая половых органов не поражена.

Лечение

Местное лечение

Полоскания раствором тетрациклина (содержимое 1 капсулы, 250 мг, растворяют в воде и держат во рту 15 мин); кортикосте-роиды (0,1% мазь триамцинолона; 0,05% мазь бетаметазона), дифенгидрамин (микстура), местные анестетики (лидокаин с при-локаином в виде крема, гель лидокаина). Прижигание афт ляписным карандашом (нитрат серебра) уменьшает боль и в ряде случаев ускоряет заживление.

Инъекции кортикостероидов в очаг поражения

Триамцинолон, 3—10 мг/мл.

Общее лечение

При длительном тяжелом афтозном стома- тите и при сильных болях, когда затрудняется прием пищи, показан короткий курс кортикостероидов внутрь. Для лечения афт у ВИЧ-инфицированных применяют тали-домид.

Ранула

Ранула представляет собой безболезненный пузырь на слизистой рта, который легко рвется и выпускает из себя прозрачную жидкость, но затем наполняется снова. Ранула возникает там, где часто повреждаются малые слюнные железы — на губах и на дне полости рта. Ранула бывает хронической, рецидивирующей, в этом случае она имеет вид плотного воспаленного узла.

Синонимы: ranula, слизистая киста, лягушачья опухоль, подъязычная ретенционная киста.

Эпидемиология

Частота

Распространенное заболевание.

Возраст

Чаще болеют молодые люди.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Провоцирующие факторы Травма малых слюнных желез.

Анамнез

Течение

Несколько недель. Иногда ранула месяцами рецидивирует на одном и том же месте. При хроническом течении — год и более.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Полость с толстыми стенками, заполненная слизью (рис. 7-5). Хроническая ранула — узел, плотный, воспаленный, с размытыми границами. Цвет. Синеватый прозрачный пузырь. Пальпация. Флюктуация. Локализация. Участки слизистой рта, где лег- ко травмируются слюнные железы (например, дно полости рта, нижняя губа).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Полость в толще соединительной ткани, содержащая слизь с нейтрофилами и макрофагами («пенистыми клетками»). Стенки полости образованы грануляционной тканью.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Этиология и патогенез

Причина заболевания — механическое повреждение протоков слюнных желез. Из-за этого слюна накапливается в толще соединительной ткани и образуется пузырь.

Течение

Свежие пузыри легко рвутся, но обычно заполняются снова. При хроническом течении пузырь превращается в фиброзный узел.

Лечение

Пузыри вскрывают и дренируют. При хронической рануле иссекают поврежденную слюнную железу.

Рисунок 7-5. Ранула. На губе — мягкий синеватый пузырь, внутри которого оказалась вязкая прозрачная слизь        ,-::_:.,,-,

Фиброзное разрастание

Фиброзное разрастание представляет собой красно-розовый подслизистый узел, образованный плотной соединительной тканью. Узел может быть плотным или твердым, на широком основании или на ножке, размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Эпидемиология и этиология

Частота

Самое частое из новообразований полости рта.

Возраст

Болеют взрослые.

Анамнез

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Нет. При травмах — боль.

Физикальное исследование

Слизистые

Элементы сыпи. Узел, четко отграниченный, на широком основании или же на ножке (рис. 7-6), обычно менее 2 см в диаметре (в запущенных случаях — крупнее). Цвет. Такой же, как у окружающей слизистой, или красный.

Пальпация. Консистенция плотная, иногда твердая.

Расположение. Бывает двусторонним (симметричные узлы на альвеолярных возвышениях верхней челюсти).

Локализация. Слизистая щек вдоль линии смыкания зубов, а также язык, десны и губы.

Дифференциальный диагноз

Подслизистый узел в полости рта Гигантоклеточная опухоль мягких тканей, зернистоклеточная опухоль, фиброзный эпулис, периферическая оссифицирующая фиброма, ранула, телеангиэктатическая гранулема, лимфангиома, травматическая неврома, шваннома, нейрофиброма, лейомио-ма, ангиомиома, липома, саркома Капоши, фибросаркома.

Дополнительные исследования

Патоморфология

Узел из зрелой соединительной ткани, окруженный многослойным плоским эпителием.

Течение

Опухоль медленно увеличивается в размерах.

Лечение

Иссечение опухоли.

Рисунок 7-6. Фиброзное разрастание. Плотный розовый узел на слизистой щеки

Глава 8

Доброкачественные новообразования

Пигментные невусы