Хлорпромазин и другие фенотиазины

Частота. Дисхромия возникает при длительном лечении (более 6 мес) высокими дозами (выше 500 мг/сут). Механизм. Фототоксическая реакция. Цвет кожи. Серый, серо-синий, коричневатый.

Локализация. Открытые участки тела (подбородок, щеки).

Течение. После отмены препарата дисхромия постепенно исчезает.

Серебро

Дисхромию кожи, вызываемую препаратами серебра, называют аргирозом.

Источник. Капли в нос с нитратом серебра; мазь с сульфадиазином серебра. Пигмент. Сульфид серебра (нитрат серебра на свету превращается в сульфид, как на фотопленке). Цвет кожи. Серо-синий. Локализация. В первую очередь — открытые участки тела: лицо, тыльная поверхность кистей, ногти (см. рис. 18-4), конъюнктивы. Иногда поражена вся кожа.

Золото

Дисхромию кожи, вызываемую препаратами золота, называют хризиазом. Источник. Препараты золота для лечения ревматоидного артрита.

Частота. Хризиаз возникает у 5—25% больных; при лечении высокими дозами — быстро, при лечении низкими дозами — спустя несколько месяцев. Цвет кожи. От серо-синего до фиолетового. Локализация. Открытые участки тела; склеры.

Течение. Дисхромия сохраняется долгое время после отмены препарата.

Железо

Источник. В/м инъекции препаратов железа, частые переливания крови. Цвет кожи. Коричневый или серо-синий. Локализация. Поражение всей кожи; локальная гиперпигментация в местах в/м инъекций.

Каротин

Дисхромию кожи, вызываемую каротином, называют каротинодермией (или аурантиа-зом).

Источник. Овощи, содержащие в большом количестве (З-каротин; таблетки бетакаро-тина.

Цвет кожи. Желто-оранжевый. Локализация. Дисхромия наиболее выражена на ладонях и подошвах.

Рисунок 22-12. Дисхромия при лечении миноциклином. Серо-синяя точечная пигментация на голенях и тыльной поверхности стоп. Окраска обусловлена отложением коричневого железосодержащего пигмента

& У). Ж

fif ' j /w:/,>;e>n,,»vs>«N-<\.o

Варфариновый некроз

Это одно из самых редких осложнений антикоагулянтной терапии. Возникает, как правило, на третьи—пятые сутки после начала приема варфарина. Некротизированный участок фиолетового цвета отчетливо выделяется на фоне здоровой кожи.

Эпидемиология и этиология

Частота

У 1 из 10 000 больных, принимающих вар-фарин.

Возраст

Средний и пожилой.

Пол

Женщины, особенно страдающие ожирением, болеют намного чаще мужчин.

Этиология

Непрямые антикоагулянты: варфарин и другие производные кумарина, производные индандиона.

Факторы риска

Высокая начальная доза, ожирение, женский пол. Наиболее высок риск при наследственном дефиците протеина С (противо-свертывающего фактора), а также при дефиците протеина S и антитромбина III.

Анамнез

Латентный период

3—5 сут после начала лечения варфарином.

Жалобы

Обусловлены показаниями к назначению варфарина: тромбозом вен, мерцательной аритмией, тромбоэмболией легочной артерии.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Петехии, экхимозы, геморрагический инфаркт, обширный некроз. Ранние стадии: большая плотная бляшка. Поздние стадии: бляшка быстро превращается в четко очерченный участок некроза фиолетового или черного цвета (рис. 22-13). На пораженной коже иногда возникают пузыри с геморрагическим содержимым и обширные эрозии. Если не проведена хирургическая обработка и трансплантация кожи, образуется глубокая язва и струп. Цвет. Ранние стадии: красный. Поздние стадии: лиловый, фиолетовый, иссиня-черный. Пальпация. Пораженные участки уплотнены и болезненны.

Форма. Обычно напоминает географическую карту.

Расположение. Один, реже — два элемента (например, на обеих молочных железах). Локализация. Участки с развитой подкожной клетчаткой: молочные железы, ягодицы, живот, бедра, икры. На кистях и стопах не бывает.

Другие органы

Симптомы заболевания, по поводу которого назначен варфарин. Ожирение.

Дифференциальный диагноз

Некроз кожи

Гепариновый некроз, ДВС-синдром (молниеносная пурпура), гематомы и экхимозы при передозировке антикоагулянтов, гнилостные инфекции мягких тканей, васку-лит, некроз кожи после инфузии вазопрес-сина (очень редко), укус паука бурого отшельника.

Гепариновый некроз. Некроз кожи, развивающийся при лечении гепарином, обусловлен образованием белых тромбов в артериях и венах (гепариновой тромбоцитопени-ей). Страдают обычно дистальные отделы конечностей (рис. 22-14) и внутренние органы. Лабораторные данные: уровни фибриногена и продуктов деградации фибрина обычно в норме, часто — тромбоцитопения.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Некроз эпидермиса, тромбоз и окклюзия большинства сосудов, слабо выраженная воспалительная реакция.

Коагулограмма

Обычно существенных изменений нет. Некроз кожи может быть обусловлен наследственным или приобретенным дефицитом протеина С.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Патогенез

Идиосинкразическая реакция. При наследственном дефиците протеина С варфарин снижает уровень этого противосвертываю-

Рисунок 22-13. Варфариновый некроз. Кожа обеих молочных желез некротизирована и имеет темно-фиолетовый цвет. Вокруг — эритема. Инфаркт кожи произошел на пятые сутки приема варфарина щего фактора быстрее и в большей степени, чем уровень витамин-К-зависимых факторов свертывания. Это приводит к временной гиперкоагуляции и образованию тромбов.

Течение и прогноз

Возможно самостоятельное заживление очага посредством образования грануляционной ткани, но в тяжелых случаях необходимо хирургическое вмешательство. У ослабленных пожилых больных обширный некроз кожи может угрожать жизни. При повторном назначении варфарина развивается аналогичная реакция.

Лечение и профилактика

Ранние стадии

Ранняя диагностика имеет решающее значение.

• Отменяют варфарин.

• Назначают препараты витамина К.

• Если необходимо продолжение антикоа-гулянтной терапии, переходят на гепарин.

• При дефиците протеина С вводят концентрат протеина С, очищенный путем иммуноаффинной хроматографии с применением моноклональных антител.

Поздние стадии

• Принципы лечения — как при ожоге III степени.

• Некрэктомия.

• Трансплантация кожи.

Профилактика

Больному нужно объяснить, что варфарин и другие непрямые антикоагулянты ему противопоказаны: повторный прием варфарина вызовет такой же побочный эффект. Рекомендуют всегда иметь при себе список противопоказанных лекарственных средств (карточка в бумажнике или опознавательный браслет).

Рисунок 22-14. Гепариновый некроз. Геморрагический инфаркт кожи в месте инъекции гепарина. Границы очага поражения неправильные, но выражены очень четко

Глава 23

Бактериальные инфекции кожи

Импетиго и эктима

Стрептококки группы А и Staphylococcus aureus вызывают импетиго — поверхностную инфекцию кожи с поражением эпидермиса и эктиму — глубокую инфекцию, захватывающую дерму и представляющую собой покрытую коркой эрозию или язву. Импетиго и эктима могут возникнуть как первичная инфекция — на месте небольшого повреждения кожи—и как вторичная инфекция — на фоне другого дерматоза (этот процесс называют им - петигинизацией).

Синонимы: impetigo; ecthyma.

Эпидемиология и этиология

Этиология

В 90-х годах самым частым возбудителем пиодермии стал Staphylococcus aureus, несколько реже встречаются Streptococcus pyo-genes (стрептококки группы А), а также смешанная инфекция с участием этих двух возбудителей. Буллезное импетиго в 80% случаев вызывают стафилококки фагогруппы II (из них 60% принадлежит к фаготипу 71). Эти бактерии вырабатывают экзотоксины и служат причиной синдрома ошпаренной кожи (см. с. 634).

Возраст

Первичные инфекции чаще возникают у детей; вторичные — с одинаковой частотой встречаются у людей всех возрастов. Бул-лезным импетиго чаще болеют дети и молодые люди.

Частота

Каждый десятый больной, обращающийся к дерматологу, страдает импетиго.

Факторы риска

Высокая температура и высокая влажность окружающей среды, болезни кожи (особенно диффузный нейродермит), детский возраст, лечение антибиотиками, пренебрежение личной гигиеной, мелкие травмы, скученность и антисанитария — все эти факторы облегчают обсеменение кожи стрептококками группы А и Staphylococcus aureus. Кортикостероиды для наружного примене- ния мало влияют на микрофлору кожи; исключением является диффузный нейродермит, при котором эти препараты снижают обсемененность стафилококками. Вторичная инфекция нередко осложняет течение зудящих дерматитов и чесотки. Эктима часто бывает результатом необработанных ссадин и укусов насекомых. У больных сахарным диабетом, алкоголизмом, у пожилых людей и у солдат причиной эктимы может послужить малейшая травма кожи.

Ворота инфекции

Первичная инфекция. Малейшие повреждения кожи.

Вторичная инфекция. Возникает на фоне другого дерматоза или травмы с нарушением целости эпидермиса. Дерматозы

• Воспалительные заболевания: диффузный нейродермит, контактный дерматит, варикозная экзема, псориаз, дискоидная красная волчанка, гангренозная пиодермия.

• Пузырные дерматозы: пузырчатка, буллез-ный пемфигоид, поздняя кожная порфи-рия, солнечный ожог.

• Язвы: пролежни, трофические язвы.

• Лимфедема.

• Пупочная ранка у новорожденных.

• Герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.

• Дерматофитии: стоп, волосистой части головы.

Рисунок 23-1. Импетиго: возбудитель — стрептококки группы А. Наносу, щеке, губах и подбородке — покрытые золотисто-желтыми корками эрозии, сливающиеся между собой

Травмы

• Ссадины.

• Раны.

• Уколы.

• Укусы: человека, млекопитающих, насекомых.

• Ожоги.

Анамнез

Течение

Импетиго: от нескольких дней до нескольких недель. Эктима: от нескольких недель до нескольких месяцев.

Жалобы

Импетиго: зуд, особенно если заболевание возникло на фоне диффузного нейродермита. Эктима: боль, болезненность при надавливании.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Импетиго. Мелкие поверхностные везикулы или пустулы быстро вскрываются с образованием эрозий, которые в свою очередь покрываются корками (рис. 23-1).

• Буллезное импетиго. Везикулы (рис. 23-2) или пузыри (рис. 23-3): содержат желтую, прозрачную или слегка мутную, жидкость, не окружены эритемой, выступают над поверхностью неизмененной кожи. Лопнувшие пузыри спадаются. Если удалить покрышку пузыря, образуется влажная эрозия.

• Эктима. Язва с толстой, плотно прилегающей коркой (рис. 23-4).

Цвет. Импетиго: золотисто-желтые корки (рис. 23-1). Буллезное импетиго: корки различных оттенков от серого до бурого, кровянистые; иногда элементы окружены красным венчиком.

Размеры и форма. Диаметр 1—3 см; форма круглая или овальная; заживление начинается с центра. Эктима: форма круглая или овальная, размеры значительно больше (см. рис. 23-4).

Пальпация. Эктима: болезненность, уплотнение.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные элементы. Иногда высыпания сливаются. Дочерние элементы появляются в результате аутоинокуляции. Локализация. Лицо, предплечья, голени, ягодицы. Буллезное импетиго: туловище, лицо, кисти, кожные складки. Эктима: лодыж- ки, тыльная поверхность стоп, бедра, ягодицы.

Другие органы

Возможно увеличение регионарных лимфоузлов.

Дифференциальный диагноз

Импетиго

Экскориации, околоротовой дерматит, се-борейный дерматит, аллергический контактный дерматит, герпес, дерматофития лица, дерматофития туловища, дерматофития волосистой части головы, чесотка. Буллезное импетиго

Аллергический контактный дерматит, опоясывающий лишай, герпес, бактериальные фолликулиты, термический ожог, буллез-ный пемфигоид, герпетиформный дерматит. Эктима

Хронический язвенный герпес, укусы насекомых (расчесы), невротические экскориации, дифтерия кожи, поздняя кожная пор-фирия (тыльная поверхность кистей), варикозные и ишемические язвы (голени).

Дополнительные исследования

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Грамположительные кокки, образуют цепочки или гроздевидные скопления, располагаются свободно или в цитоплазме ней-трофилов.

Посев

Чаще всего обнаруживают Staphylococcus au-reus; несколько реже — стрептококков группы А, особенно в старых высыпаниях. Если антибиотики неэффективны, инфекция, скорее всего, вызвана штаммом Staphylococcus aureus, устойчивым к метициллину.

Общий анализ крови Возможен лейкоцитоз.

Серологические реакции

Определение титра антител против дезок-сирибонуклеазы В (стрептодорназы) позволяет подтвердить недавнюю стрептококковую инфекцию.

Патоморфология кожи

Импетиго: образование везикул под роговым слоем и в зернистом слое эпидермиса, акантолитические клетки, спонгиоз (межклеточный отек); в дерме — периваскуляр-ный инфильтрат из лимфоцитов и нейтро-филов; грамположительные кокки в содер-

Рисунок 23-2. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. Беспорядочно расположенные тонкостенные везикулы и пузыри, которые легко лопаются и образуют эрозии

Рисунок 23-3. Буллезное импетиго: возбудитель — Staphylococcus aureus. На большом пальце у ребенка — крупный пузырь на фоне эритемы и отека. Пузырь вскрылся, и из него вытекает прозрачная жидкость жимом пузырей и везикул и в цитоплазме нейтрофилов.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью окраски мазка по Граму или посева.

Патогенез

20—40% взрослых являются носителями Sta-phylococcus aureus, которых находят на слизистой носа, а у 20% — в промежности и подмышечных впадинах. У 90% больных диффузным нейродермитом стафилококки обсеменяют пораженную кожу, а у 70% — и здоровую кожу. Стрептококки группы А сначала обсеменяют кожу и только потом — носоглотку. Главный барьер на пути распространения бактерий — неповрежденный роговой слой эпидермиса. Клеточная стенка стафилококков и стрептококков группы А содержит тейхоевые кислоты, которые при повреждении эпидермиса связываются с фибронектином — белком клеточных мембран человека.

Течение и прогноз

Без лечения заболевание развивается в течение нескольких недель и обычно заканчивается выздоровлением. Иногда образуется эктима, это чаще происходит при несоблюдении гигиены — например, у бездомных или у солдат во время учений. При правильном лечении выздоровление наступает быстро. Осложнения — лимфангиит, гнойный лимфаденит, рожа, флегмона, бактериемия, сепсис. Осложнения стрептококковых инфекций — каплевидный псориаз, скарлатина и гломерулонефрит. Рецидивы обусловлены повторным заражением (от члена семьи) либо сохранившимися на коже во время лечения возбудителями. Эктима обычно заживает с образованием рубца.

Лечение и профилактика

Профилактика

Для мытья используют мыло, содержащее бензоилпероксид. Исключают импетиго у всех членов семьи.

Местное лечение

• Мупироцин (2% мазь) наносят на пораженные участки, а также в ноздри, 3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Антибиотик активен в отношении стрептококков груп- пы А и Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).

• Фузидиевая кислота (2% мазь или крем) наносится на пораженные участки 2—3 раза в сутки в течение 7—10 сут. Препарат высокоактивен в отношении Staphylococcus aureus (включая штаммы, устойчивые к метициллину).

Общее лечение Стрептококки группы А

• Феноксиметилпенициллин: 250 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. Если есть сомнения в том, что больной будет выполнять предписания врача, назначают бензатинбензилпенициллин: детям младше 7 лет — 0,6 млн ед, детям старше 7 лет и взрослым — 1,2 млн ед, в/м однократно.

• Эритромицин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

• Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

Staphylococcus aureus

• Диклоксациллин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут.

• Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.

• Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут внутрь каждые 8 ч в течение 10 сут (клаву-лановая кислота — ингибитор р-лактамаз).

• Макролиды назначают при аллергии к пе-нициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен:

— эритромицина этилсукцинат: взрослым 1—2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут;

— кларитромицин: по 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут;

— азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5—7 сут;

— клиндамицин: взрослым по 150—300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут.

Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину

• Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут.

• Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут.

• Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут.

Рисунок 23-4. Эктима. На передней поверхности голени — большая язва с четкими контурами. На дне язвы — некротизированные массы, вокруг — эритема