Синдром Стивенса - Джонсона и синдром Лайелла

Синдромы Стивенса—Джонсона и Лайелла характеризуются обширным поражением кожи и слизистых. Они проявляются эритемой и болезненностью с последующей отслойкой поверхностных слоев кожи и слизистых. Из-за поражения многих внутренних органов возможен смертельный исход. Оба синдрома относятся к самым тяжелым формам лекарственной токсидермии, но могут быть обусловлены и другими причинами.

Синонимы: синдром Лайелла — токсический эпидермальный некролиз, токсический острый эпидермолиз; синдром Стивенса—Джонсона — дерматостоматит Бадера, злокачественная экссудативная эритема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой; чаще болеют люди старше 40 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Частота

Синдром Стивенса—Джонсона: 1,2—6 случаев на 1 000 000 в год. Синдром Лайелла: 0,4—1,2 случая на 1 000 000 в год.

Факторы риска

Системная красная волчанка, наличие ал-леля HLA-B12, ВИЧ-инфекция.

Этиология

• Синдром Стивенса—Джонсона: 50% случаев обусловлены лекарственными средствами, нередко причину выявить не удается.

• Синдром Лайелла: установлено, что 80% случаев обусловлены лекарственными средствами, а у 5% больных синдром развивается в отсутствие медикаментозного лечения. Другие причины: химические соединения, микоплазменная пневмония, вирусные инфекции, вакцинация.

Препараты, вызывающие синдромы Стивенса— Джонсона и Лайелла

• Чаще всего: сульфаниламиды (сульфадок-син, сульфадиазин, сульфасалазин, три-метоприм/сульфаметоксазол); аллопури-нол, гидантоины (фенитоин), карбамазе-пин, фенилбутазон, пироксикам, хлорме-занон, тиоацетазон, аминопенициллины (ампициллин и амоксициллин).

• Другие: цефалоспорины, фторхинолоны, ванкомицин, рифампицин, этамбутол, фенбуфен, теноксикам, тиапрофеновая кислота, диклофенак, сулиндак, ибупро-фен, кетопрофен, напроксен, тиабенда-зол.

Определения

Четких определений синдромов Стивенса— Джонсона и Лайелла до сих пор нет. Большинство считают синдром Стивенса—Джонсона тяжелой формой полиморфной экссу-дативной эритемы, а синдром Лайелла — наиболее тяжелым вариантом синдрома Стивенса—Джонсона. Оба синдрома могут начинаться с эритемы-радужки (то есть с появления мишеневидных элементов сыпи), однако у половины больных с синдромом Лайелла сразу развивается распространенная эритема, которая быстро переходит в некроз и отслойку эпидермиса.

Синдром Стивенса—Джонсона. Отслойка эпидермиса на 10% поверхности тела и менее. Сочетание признаков обоих синдромов. Отслойка эпидермиса на 10—30% поверхности тела. Синдром Лайелла. Отслойка эпидермиса на 30% поверхности тела и более.

Анамнез

Время от назначения препарата до появления высыпаний

От 1 до 3 нед (при повторном назначении препарата — меньше, чем при первом).

Продромальный период Лихорадка, гриппоподобный синдром (слабость, головная боль, боль в мышцах) за 1—3 сут до высыпаний. Легкая или умеренная болезненность кожи, жжение или зуд конъюнктив.

Жалобы

• Поражение кожи: боль, жжение, повышенная чувствительность, парестезии.

• Поражение слизистых: болезненные эрозии слизистой рта.

Общее состояние

Боль при глотании, отказ от еды, светобоязнь, болезненное мочеиспускание, тревожность.

Рисунок 22-8. Синдром Стивенса—Джонсона. Генерализованная сыпь: сначала ее элементы напоминали мишень, в последующем они слились, стали ярко-красными, образовались пузыри. У этого больного выявлено тяжелое поражение слизистых и трахеобронхит

Лекарственные средства

В первую очередь следует заподозрить препарат, назначенный последним.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Продромальный период. Пятнисто-папулезная (кореподобная) сыпь, полиморфная экссудативная эритема, распространенная эритема.

• Ранние стадии. Участки некротизирован-ного эпидермиса сначала выглядят как пятна с «гофрированной» поверхностью, впоследствии они увеличиваются и сливаются (рис. 22-8 и 22-9).

• Поздние стадии. Образование вялых пузырей и отслойка эпидермиса большими пластами (рис. 22-8 и 22-9). Симптом Никольского: легкое надавливание пальцем на кожу сбоку от пузыря приводит к увеличению его площади. При травмах нек-ротизированный эпидермис отслаивается полностью, обнажая красную мокнущую поверхность дермы.

• Выздоровление. Восстановление эпидермиса начинается через несколько суток и заканчивается через 3 нед. Участки, подверженные давлению и прилежащие к естественным отверстиям тела, заживают дольше. Некротизированный, но не отслоившийся сразу эпидермис слущивает-ся целыми пластами, особенно на ладонях и подошвах. Возможен онихолиз.

Цвет. Сначала — розовый, ярко-красный (рис. 22-9), позже — темно-красный, багровый (рис. 22-8). Лишенная эпидермиса поверхность красная и блестящая (рис.22-10). Пальпация. Болезненность, даже на ранних стадиях.

Локализация. Эритема сначала возникает на лице и конечностях; через несколько часов или суток становится сливной. Отслойка эпидермиса может быть генерализованной, с обнажением больших участков дермы, как при ожоге II степени. Особенно страдают участки кожи, подверженные давлению. Волосистая часть головы, ладони и подошвы либо не поражены, либо страдают в меньшей степени. Синдром Стивенса—Джонсона: преимущественное поражение туловища и лица. Синдром Лайелла: генерализованное поражение (рис. 22-10).

Слизистые

У 90% больных — эритема и болезненные эрозии губ, слизистой щек, конъюнктив, кожи и слизистых половых органов и пе-рианальной области.

Глаза. У 85% больных — гиперемия конъюнктив, пленчатый конъюнктивит, образование спаек между веками и конъюнктивой, кератит, эрозии роговицы.

Осложнения

Кожа. Рубцы, дисхромия, приобретенные не-воклеточные невусы, нарушение роста ногтей.

Глаза. Из-за недостатка муцина в слезной жидкости состояние напоминает синдром Шегрена. Заворот века, трихиаз, ороговение эпителия, разрастание сосудов конъюнктив и роговицы, симблефарон (сращение конъюнктивы века с конъюнктивой глазного яблока), точечный кератит, рубцы роговицы, светобоязнь, резь в глазах, ухудшение зрения, слепота. Осложнения встречаются часто. Половые органы. Фимоз, синехии влагалища.

Другие органы

Лихорадка (при синдроме Лайелла — всегда высокая, температура выше 38°С). Тревожность. Выраженный болевой синдром. Острая почечная недостаточность (острый ка-нальцевый некроз), изъязвление слизистой трахеи, бронхов, ЖКТ.

Дифференциальный диагноз

Ранние стадии

Пятнисто-папулезная или пустулезная лекарственная сыпь, полиморфная экссудативная эритема, скарлатина, фототоксическая реакция, токсический шок, реакция «трансплантат против хозяина». Поздние стадии

Полиморфная экссудативная эритема (характерны мишеневидные элементы сыпи — эритема-радужка, в основном на конечностях), реакция «трансплантат против хозяина» (иногда напоминает синдром Лайелла, но слизистые поражены в меньшей степени), термический ожог, фототоксическая реакция, синдром ошпаренной кожи (обычно болеют дети младшего возраста, редко — взрослые), эксфолиативная эритродермия, фиксированная токсидермия.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Анемия, лимфопения, изредка эозинофи-лия. Нейтропения — плохой прогностический признак.

Рисунок 22-9. Синдром Лайелла. Генерализованная сыпь: отдельные элементы, напоминающие мишень, постепенно сливаются, появляются везикулы. Над ключицами видны пузыри. Остальные симптомы: эрозии слизистых рта, носа и влагалища, конъюнктивит, отслойка ногтей и выпадение волос

Патоморфология кожи

Ранние стадии. Вакуолизация и некроз кера-тиноцитов базального слоя, некроз отдельных клеток в толще эпидермиса. Поздние стадии. Некроз всех слоев эпидермиса. Образование щели над базальной мембраной и отслойка эпидермиса. Воспалительная инфильтрация дермы незначительна или отсутствует. Иммунофлюоресцент-ное окрашивание применяют для исключения других заболеваний, сопровождающихся образованием пузырей.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.

Патогенез

Неизвестен. По-видимому, важную роль играют иммунные механизмы, в частности ци-тотоксическое действие лимфоцитов на клетки эпидермиса. Наблюдается инфильтрация эпидермиса активированными лимфоцитами (в основном Т-супрессорами — CD8) и макрофагами. Активированные лимфоциты и кератиноциты выделяют цитоки-ны, которые вызывают гибель клеток, лихорадку и недомогание.

Течение и прогноз

Как правило, заболевание прогрессирует в течение 1—3 сут. Далее течение во многом сходно с течением ожоговой болезни. Прогноз зависит от распространенности некроза. Чем больше площадь поражения (отслойки эпидермиса), тем выше потери жидкости через кожу и тем сильнее электролитные нарушения. Часто развиваются прере-нальная почечная недостаточность, бактериальные инфекции и сепсис. Другие осложнения: кахексия (из-за усиленного катаболизма) и диффузная интерстициальная пневмония. Летальность при синдроме Лай-елла достигает 30% (в основном умирают пожилые), при синдроме Стивенса—Джонсона — менее 5%. Причины смерти: сепсис, желудочно-кишечное кровотечение, водно-электролитные нарушения.

У перенесших синдром Стивенса—Джонсона или синдром Лайелла повторное назначение того же препарата нередко вызывает рецидив. Реакция развивается быстрее (через несколько часов или суток) и по тяжести значительно превышает первую.

Лечение и профилактика

Лечение

• Крайне важно быстро выявить и отменить препарат, вызвавший токсидермию.

• Лечение проводят в ожоговом отделении или в отделении реанимации.

• Инфузионная терапия: потери воды и электролитов возмещают так же, как при термических ожогах III степени.

• Эффективность кортикостероидов (в/в или внутрь) пока не изучена. Скорее всего, они не влияют на прогноз. По мнению некоторых специалистов, назначение больших доз кортикостероидов на ранних стадиях болезни значительно улучшает состояние.

• Сообщалось об эффективности в/в ин-фузии пентоксифиллина на ранних стадиях заболевания (механизм действия препарата в данном случае абсолютно неясен).

• На конъюнктивы накладывают эритромициновую мазь.

• При поражении ротоглотки регулярно отсасывают содержимое трахеи для профилактики аспирационной пневмонии.

• Полностью некротизированную кожу удаляют.

• Выявляют и лечат инфекционные осложнения, в том числе сепсис (первые симптомы — лихорадка, артериальная гипотония, нарушения сознания).

Профилактика

Больному нужно рассказать, что у него повышенная чувствительность к определенному препарату и, возможно, к другим препаратам той же группы. Повторно назначать такое лекарственное средство ни в коем случае нельзя. Рекомендуют носить опознавательный браслет.

Рисунок 22-10. Синдром Лайелла. Генерализованная пятнистая сыпь сопровождается образованием пузырей, некрозом и отслойкой эпидермиса. При малейшем надавливании эпидермис слущивается пластами (симптом Никольского). Оголенная дерма быстро изъязвляется. Причиной заболевания послужил триметоприм/сульфаметоксазол

• (ГЪНУ ' 'у'у /-«г,

Лекарственные дисхромии

Лекарственные средства довольно часто вызывают изменение окраски кожи, то есть дис-хромию. Причиной служит отложение в коже эндогенных или экзогенных пигментов. Основное последствие — косметический дефект.

Этиология

Дисхромию кожи и слизистых вызывают следующие препараты.

• Антиаритмические средства: амиодарон.

• Противомалярийные средства: хлорохин, мепакрин, хинин.

• Антимикробные средства: миноциклин, клофазимин, зидовудин.

• Противосудорожные средства: гидантои-ны (фенитоин).

• Цитостатики: блеомицин, циклофосфа-мид, доксорубицин, даунорубицин, бу-сульфан, фторурацил, дактиномицин.

• Тяжелые металлы: серебро, золото, ртуть.

• Гормональные средства: пероральные контрацептивы (эстроген/прогестаген), кортикотропин.

• Психотропные средства: хлорпромазин.

Патогенез

• Отложение меланина: кортикотропин, фенитоин, пероральные контрацептивы (эстроген/прогестаген).

• Отложение гемосидерина: миноциклин.

• Отложение экзогенных пигментов: миноциклин (откладывается метаболит препарата).