Болезни , вызванные вирусом папилломы человека

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Возбудитель — вирус папилломы человека.

Синонимы: condylomata acuminata, вирусные папилломы, остроконечные бородавки, ге-нитальные бородавки.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус папилломы человека, представитель семейства паповавирусов. Это ДНК-содер-жащий вирус, который размножается в ядрах эпителиальных клеток. Остроконечные кондиломы чаще всего бывают вызваны вирусом папилломы человека типов 6 и 11; реже — типов 16, 18, 31 и 33 (последние четыре типа вызывают также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак).

Заражение

Происходит контактным путем, в том числе половым. Заражаются 90—100% половых партнеров больных женщин. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит в латентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы. Новорожденные заражаются при прохождении через инфицированные родовые пути.

Частота

За последние 20 лет заболеваемость увеличилась во много раз. В различных странах больны от 3 до 28% женщин.

Анамнез

Инкубационный период

От нескольких недель до нескольких лет.

Течение

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Жалоб обычно нет, иногда беспокоит косметический дефект. Остроконечные кондиломы у ребенка могут быть результатом из- насилования или развратных действий, что, однако, подтверждается гораздо реже, нежели считалось ранее.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые

Элементы сыпи. От папулы величиной с булавочную головку до опухолевидных образований, напоминающих цветную капусту (рис. 32-15, 32-16, 32-17 и 32-18). На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны (доклиническая стадия болезни). Чтобы их выявить, проводят пробу с уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы.

Цвет. Цвет нормальной кожи, розовый, красный.

Пальпация. Консистенция мягкая. Форма. Бородавчатая, нитевидная или сидячая (особенно на половом члене). Расположение. Одиночные кондиломы встречаются редко, обычно они множественные и располагаются группами. Группы напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко (см. рис. 32-18).

Локализация. Мужчины: уздечка крайней плоти, головка полового члена, венец головки, крайняя плоть, тело полового члена, мошонка. Женщины: половые губы, клитор, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалище, шейка матки (плоские бляшки, рис. 32-17). Оба пола: промежность, перианальная область, заднепроходный канал, прямая кишка, наружное отверстие мочеиспускательного канала, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, ротоглотка.

Дифференциальный диагноз

Вторичный сифилис (широкие кондиломы), контагиозный моллюск, бовеноидный па- пулез, плоскоклеточный рак, блестящий лишай, красный плоский лишай, сальные железы (вариант нормы), ангиокератома, папулезное ожерелье полового члена (множественные мелкие ангиофибромы на венце головки), фолликулит, пигментный невус, старческая кератома, мягкая фиброма, волосяная киста, чесоточная лимфоплазия.

Дополнительные исследования

Проба с уксусной кислотой Позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии. Марлевую салфетку, пропитанную 5% уксусной кислотой, оборачивают вокруг полового члена или помещают между половыми губами. Через 5—10 мин половые органы осматривают под лупой (хЮ) или проводят кольпоскопию. Остроконечные кондиломы при этом выглядят как мелкие белые папулы.

Серологические реакции

Наличие остроконечных кондилом — признак пренебрежения мерами предосторожности при половых контактах. Каждому больному проводят серологические реакции на сифилис и предлагают пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Биопсия

Показана при подозрении на предраковые заболевания и плоскоклеточный рак.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Поскольку вирус папилломы человека играет немаловажную роль в патогенезе рака шейки матки, всем больным показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Определение вирусной ДНК Идентификацию вирусной ДНК и определение типа вируса папилломы человека проводят с помощью флюоресцентной гибридизации in situ — в мазке или в биопсийном материале.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Течение и прогноз

Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранением вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением от по- лового партнера, а с реактивацией вируса (см. «Заражение»). В отсутствие лечения возможны три исхода: самостоятельное рассасывание остроконечных кондилом, их дальнейший рост и сохранение status quo. При назначении плацебо в 20—30% случаев остроконечные кондиломы исчезают в течение 3 мес.

Онкогенность является важнейшим свойством вируса папилломы человека. Типы вируса папилломы человека 16,18, 31 и 33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и мужчин с бисексуальной ориентацией — плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака шейки матки. Каждая больная должна осознать важность ежегодного цитологического исследования мазков с шейки матки. Роды через инфицированные родовые пути могут стать причиной папилломатоза гортани у ребенка.

Лечение и профилактика

Профилактика

Использование презервативов снижает риск заражения половых партнеров. Полностью уничтожить вирус папилломы человека невозможно, можно лишь удалить остроконечные кондиломы и тем самым облегчить состояние больного. Удаление высыпаний снижает риск заражения половых партнеров. Мелкие остроконечные кондиломы, существующие менее 1 года, легче поддаются лечению. Необходимо объяснить больному преимущества и недостатки возможных способов лечения и вместе с ним выбрать наиболее подходящий. Методы, приводящие к рубцеванию, оказывающие токсическое действие или требующие больших материальных затрат, не рекомендуются.

Остроконечные кондиломы наружных половых органов

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1 —2 нед. Метод дешев, не требует анестезии, не приводит к рубцеванию. Подофиллотоксин. Применяют только для самостоятельного лечения остроконечных кон дилом на наружных половых органах. Подофиллотоксин (0,5% раствор) ватным тампоном наносят на высыпания 2 раза в сутки

Рисунок 32-15. Остроконечные кондиломы: поражение полового члена. На головке полового члена и крайней плоти — множественные мягкие нитевидные папулы, местами сросшиеся и напоминающие ягоду малины в течение 3 сут, затем на 4 сут делают перерыв. При необходимости цикл лечения повторяют до 4 раз. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см², а объем раствора — 0,5 мл/сут. Первую процедуру проводит врач или медсестра, обучая больного методике нанесения препарата. Беременным подофиллотоксин противопоказан.

Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Площадь обрабатываемой поверхности не должна превышать 10 см², а объем раствора — 0,5 мл/сут. Через 1 —4 ч препарат тщательно смывают. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Беременным подофиллин противопоказан. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Монополярная электрокоагуляция. Разрушает инфицированные ткани и уничтожает вирус папилломы человека. Высокоэффективный метод. Процедура должна проводиться только специально обученным персоналом. Противопоказан больным с имплантированными электрокардиостимуляторами. Интерферон. Препараты интерферона вводят непосредственно в остроконечные кондиломы. Метод находится в стадии разработки. Процедура болезненна, требуются многократные инъекции.

Остроконечные кондиломы наружного отверстия мочеиспускательного канала

Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Чтобы препарат не попал на здоровую слизистую, обрабатываемая поверхность должна быть сухой. Через 1—2 ч препарат тщательно смывают.

При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения.

Остроконечные кондиломы перианаль-ной области и заднепроходного канала Криодеструкция. Жидкий азот наносят ватным тампоном или распылителем. Повторяют каждые 1—2 нед. Трихлоруксусная кислота. Концентрация кислоты — 80—90%. Прижигают только сами остроконечные кондиломы, для удаления остатков кислоты используют присыпки с тальком или бикарбонат натрия. При необходимости лечение повторяют с интервалом в 1 нед. Если после 6 процедур еще остаются остроконечные кондиломы, нужно сменить метод лечения. Подофиллин. Используют 10—25% раствор подофиллина в бензоине. Монополярная электрокоагуляция

Лазерная терапия

Используют углекислотный лазер. Этот метод показан при тяжелом поражении и неэффективности остальных способов лечения.

Половые партнеры

Необходимости в обследовании половых партнеров нет, так как повторное заражение, по-видимому, не играет никакой роли в развитии заболевания. Кроме того, большинство из них уже наверняка инфицированы вирусом папилломы человека, даже если высыпаний нет.

Бессимптомная инфекция Бессимптомная инфекция половых органов, вызванная вирусом папилломы человека, встречается намного чаще остроконечных кондилом — как среди женщин, так и среди мужчин. Диагноз ставят случайно, при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, кольпоскопии или биопсии, либо выявляют остроконечные кондиломы на доклинической стадии при проведении пробы с уксусной кислотой (белые папулы на половом члене, вульве и других наружных половых органах). Бессимптомная инфекция лечения не требует.

Рисунок 32-16. Остроконечные кондиломы: поражение вульвы. Множественные мягкие розовато-коричневые бородавки на половых губах

Рисунок 32-17. Остроконечные кондиломы: поражение шейки матки. Плоские белесые бляшки с четкими границами вокруг канала шейки матки

Рисунок 32-18. Остроконечные кондиломы: поражение перианальной области. Мясистые вегетации, напоминающие цветную капусту, полностью закрывают задний проход

Бовеноидный папулез

Бовеноидный папулез гистологически весьма сходен с плоскоклеточным раком in situ (болезнью Боуэна), но имеет намного более доброкачественное течение. Заболевание поражает кожу и слизистые половых органов, перианальной области, промежности и бедер, где появляются безобидные на вид пятна, папулы или бляшки. Синонимы: боуэноидный папулез.

Эпидемиология и этиология

Возраст

20—40 лет.

Этиология

Вирус папилломы человека типов 16, 18,31 и

33.

Заражение

Происходит половым путем. Возможна ау-тоинокуляция. Изредка наблюдается заражение новорожденного от матери (вирусом папилломы человека типа 16), что в последующем приводит к развитию бовеноидно-го папулеза полового члена.

Частота

За последние 20 лет заболеваемость значительно возросла, что связано с учащением беспорядочных половых связей.

Анамнез

Течение

Недели, месяцы, годы, десятки лет.

Инкубационный период

От нескольких месяцев до нескольких лет.

Другие сведения

В анамнезе — остроконечные кондиломы. Половая партнерша больного нередко страдает дисплазией шейки матки.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Красные пятна. Плоские, иногда гиперпигментированные папулы диаметром в несколько миллиметров (см. рис. 32-20), которые могут сливаться в бляшки (рис. 32-19 и 32-21). Бляшки, напоминающие лейкоплакию. Поверхность элементов гладкая, бархатистая. Цвет. Желто-коричневый, коричневый, розовый, красный, фиолетовый, белый. Расположение. Многоочаговое поражение. Элементы располагаются группами, но бывают и одиночными.

Локализация. Мужчины: головка полового члена, крайняя плоть (75% случаев, высыпания представлены плоскими папулами или красными пятнами), тело полового члена (25% случаев, гиперпигментированные папулы, рис. 32-19). Женщины: малые и большие половые губы (рис. 32-20), клитор. Оба пола: паховые складки, промежность (см. рис. 32-21), перианальная область, слизистая ротоглотки.

Проба с уксусной кислотой. После обработки пораженной области 3—5% уксусной кислотой в течение 5 мин высыпания становятся более отчетливыми.

Другие органы

Возможны дисплазия и плоско клеточный рак шейки матки. Изредка встречается поражение слизистой рта (очаговая гиперплазия) и ногтевых валиков.

Дифференциальный диагноз

Псориаз, красный плоский лишай, остроконечные кондиломы, ангиокератома, болезнь Боуэна (в отличие от бовеноидного папулеза встречается в пожилом возрасте и представлена одиночным элементом).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Пролиферация кератиноцитов: множество митозов, патологические митозы, атипичные полиморфные клетки с крупными ги-перхромными ядрами с глыбками хроматина, дискератоз, базальная мембрана не изменена. Возможен койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра). Лечение остроконечных кондилом по-дофиллином, если оно проводилось недавно, приводит к таким же гистологическим изменениям.

Определение вирусной ДНК

Блоттинг по Саузерну позволяет определить тип вируса папилломы человека.

Рисунок 32-19. Бовеноидный папулез: поражение полового члена. Темно-коричневая бляшка неправильной формы с четкими границами и бородавчатой поверхностью

Цитологическое исследование мазков с шейки матки

Койлоцитоз (обилие эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра).

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Течение и прогноз

Возможны три варианта: самостоятельное выздоровление, многолетнее течение болез- ни с образованием новых очагов и перерождение в плоскоклеточный рак. В последнем случае возможно метастазирование.

Лечение

Надежных способов лечения нет. Применяют иссечение по методу Моса — с инт-раоперационной микроскопией замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции, электрокоагуляцию, лазерную терапию, криодеструкцию, местное лечение фторурацилом.

Рисунок 32-20. Бовеноидный папулез: поражение вульвы. На больших половых губах видны плоские папулы с четкими границами. Окраска разнообразная — от розовой до темно-коричневой. Внешне высыпания неотличимы от остроконечных кондилом. Возможно озлокачествление — развитие плоскоклеточного рака кожи

Рисунок 32-21. Бовеноидный папулез: поражение промежности и мошонки. Красно-бурые папулы в паховых складках и на мошонке сливаются в большие бляшки. У больного — СПИД. Местное лечение фторурацилом привело к исчезновению высыпаний

Герпес половых органов

Герпес половых органов — это вирусная инфекция, передаваемая половым путем. Первичная инфекция проявляется везикулярной сыпью в месте внедрения возбудителя и увеличением регионарных лимфоузлов, рецидивы — везикулярными высыпаниями на том же месте. См. также гл. 29, «Герпес на фоне иммунодефицита». Синонимы: herpes genitalis, половой герпес, генитальный герпес.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Молодые люди, ведущие половую жизнь.

Этиология

Вирус простого герпеса типа 2, значительно реже — вирус простого герпеса типа 1 (в настоящее время в США им обусловлены 30% вновь регистрируемых случаев).

Заражение

Происходит контактным путем, обычно при соприкосновении кожи с пораженной кожей. Как правило, заражение имеет место в относительно короткий промежуток времени (1% от общей продолжительности ремиссии), когда выделение вируса в окружающую среду наблюдается в отсутствие высыпаний. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10% (заражаются 25% женщин и лишь 4—6% мужчин). Наличие иммунитета к вирусу простого герпеса типа 1 препятствует заражению вирусом простого герпеса типа 2 (для женщин вероятность заражения снижается в 2 раза — с 30 до 15%).

Частота

В США ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев. Вирусом простого герпеса типа 2 заражены 30 млн американцев (каждый пятый взрослый). Среди монахов и монахинь инфицировано 3%; среди представителей средних слоев общества — 25%; среди больных кожно-венерологиче-ских клиник с гетеросексуальной ориентацией — 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок — 46%; среди бездомных — 46— 60%; среди проституток — 70—80%.

Пол и раса

В США антитела к вирусу простого герпеса типа 2 чаще выявляют у негров (у 3 из каждых 5 мужчин и у 4 из каждых 5 женщин), чем у белых (у 1 из каждых 5 мужчин и у 1 из каждых 4 женщин).

Другие сведения

В США большинство больных с язвами на половых органах страдают герпесом, сифилисом или мягким шанкром. Распространенность этих заболеваний в разных штатах неодинакова, но в большинстве из них на первом месте стоит герпес половых органов. У 3—10% больных с язвами на половых органах выявляют не одно, а сразу два или все три заболевания. Между тем каждое из них сопряжено с высоким риском ВИЧ-инфекции.

Анамнез

Инкубационный период 2—20 сут (в среднем 6 сут).

Жалобы

У 50—70% инфицированных вирусом простого герпеса типа 2 заболевание протекает бессимптомно или сопровождается столь скудными проявлениями, что многие из них даже не подозревают о своей болезни. Первичный герпес половых органов. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, недомоганием, миалгией. Состояние ухудшается на протяжении 3—4 сут после появления высыпаний и в течение последующих 3—4 сут нормализуется. Наблюдаются боль, зуд, дизурия, выделения из влагалища или мочеиспускательного канала. На второй-третьей неделе увеличиваются и становятся болезненными паховые лимфоузлы. При поражении лимфоузлов таза появляется боль внизу живота. Состояние может быть настолько тяжелым, что требуется госпитализация.

Рецидивы. Продромальный период: жжение или покалывание предшествуют появлению высыпаний. Дизурия, ишиалгия, неприятные ощущения в прямой кишке.

Общее состояние

Как при первичном герпесе половых органов, так и при его рецидивах могут появить-

Рисунок 32-22. Герпес половых органов: первичная инфекция. Множественные эрозии на вульве и коже промежности напоминают отверстия, которые оставляет компостер на трамвайном билете. Эрозии чрезвычайно болезненны, многие из них сливаются между собой. Увеличены паховые лимфоузлы, мочеиспускание причиняет жгучую боль ся симптомы асептического менингита, вызванного вирусом простого герпеса типа 2.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Первичный герпес половых органов. Сначала появляется красная бляшка, а вслед за ней — группы везикул. Везикулы иногда превращаются в пустулы и, вскрываясь, оставляют после себя эрозии (рис. 32-22). Эрозии имеют правильную круглую форму. Сливаясь, они образуют обширные язвы с мокнущей или покрытой коркой поверхностью. Дефекты эпителия заживают через 2—4 нед, оставляя после себя гипо-или гиперпигментированные пятна. Рубцов обычно не бывает. Площадь поражения может быть достаточно большой: высыпания опоясывают половой член или покрывают всю вульву (рис. 32-22).

• Рецидивы. Элементы сыпи — такие же, как при первичном герпесе, но выражены слабее (рис. 32-23). Гиперемированная бляшка диаметром 1—2 см, покрытая везикулами (рис. 32-24). После вскрытия везикул образуются эрозии (рис. 32-23). Заживление наступает через 1 —2 нед.

Расположение. Герпетиформное: везикулы расположены группами.

Локализация

• Мужчины. Первичный герпес: головка полового члена, крайняя плоть, тело полового члена, шейка головки, мошонка, бедра, ягодицы. Рецидивы: тело полового члена (рис. 32-24), головка полового члена, ягодицы.

• Женщины. Первичный герпес: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя поверхность бедер. Рецидивы: большие и малые половые губы, ягодицы.

Герпетический проктит

Встречается у гомосексуалистов (возбудителем обычно бывает вирус простого герпеса типа 1). Проявляется тенезмами, болью и выделениями из прямой кишки. Слизистая заднепроходного канала и прямой кишки воспалена и изъязвлена (рис. 32-25). Прямая кишка поражена на глубину до 10 см.

Другие органы

Регионарные лимфоузлы. Паховые лимфоузлы увеличенные, плотные, болезненные. Флюктуации нет. Поражение обычно одностороннее. Герпетический менингит. Лихорадка, ригид- ность затылочных мышц. Менингит нередко развивается в отсутствие высыпаний на половых органах. Ишиалгия — боль по ходу седалищного нерва.

Дифференциальный диагноз

Сифилис (твердый шанкр), фиксированная токсидермия, мягкий шанкр, гонорея, фолликулит, буллезный пемфигоид, пузырчатка.

Дополнительные исследования

Все больные с язвами на половых органах должны быть обследованы на сифилис (серодиагностика), а по возможности и на другие венерические заболевания. Набор исследований зависит от возможностей клиники, а также от эпидемиологической ситуации.

Проба Цанка

См. рис. 29-11. Содержимое свежей невс-крывшейся везикулы или соскоб со дна везикулы тонким слоем наносят на предметное стекло. Когда мазок подсохнет, его окрашивают по Райту или Гимзе. Проба Цанка считается положительной, если в мазке обнаружены гигантские или многоядерные клетки (кератиноциты). В острой стадии заболевания результат положителен у 75% больных — как при первичном герпесе, так и при рецидивах.

Определение вирусных антигенов

Методом прямой иммунофлюоресценции в мазке, приготовленном из содержимого везикул или соскоба со дна язвы, можно выявить антигены вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это чувствительный и специфичный метод диагностики.

Патоморфология кожи Баллонная и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидер-мальные везикулы (бывают многокамерными). Гигантские многоядерные кератиноциты с внутриядерными вирусными включениями.

Выделение вируса в культуре клеток

Позволяет подтвердить диагноз в течение 1 — 10 сут. В острой стадии вирус удается выделить у 70% больных.

Серологические реакции

Сифилис. Сифилис должен быть исключен у каждого больного.

Герпес половых органов. Первичный герпес:

Рисунок 32-23. Герпес половых органов: рецидив. На больших половых губах и коже бедер видны беспорядочно расположенные эрозии. Окружающие ткани гиперемированы. Высыпания почти не беспокоят больную. Это — первый рецидив герпеса половых органрв определение титра антител к вирусу простого герпеса проводят в острой стадии заболевания и в период выздоровления; за это время происходит сероконверсия. С помощью иммуноблоттинга и иммунофермент-ного анализа можно выявить типоспецифи-ческие антитела к гликопротеидам G вируса простого герпеса и таким образом установить его тип. Это самый специфичный метод серодиагностики. Если антитела к вирусу простого герпеса не обнаружены, рецидивирующий герпес можно исключить. ВИЧ-инфекция. У каждого больного нужно исключить ВИЧ-инфекцию.

Исследование СМЖ

Лимфоцитоз при нормальном содержании глюкозы. Из СМЖ удается выделить вирус простого герпеса, а с помощью полимераз- ной цепной реакции — идентифицировать его ДНК.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами лабораторных исследований (проба Цанка, выделение вируса в культуре клеток, определение вирусных антигенов).

Патогенез

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении с пораженной кожей, слизистой или выделениями больного. Вирус простого герпеса быстро инактивирует-ся при комнатной температуре, поэтому заражение воздушно-капельным путем, а также через предметы обихода маловероятно. Вирус проникает в кожу через дефекты эпидермиса или в слизистые, размножается, достигает окончаний чувствительных и вегетативных нервов и транспортируется по ним в ганглии. Там он и остается в латентном состоянии. Это может случиться после любой первичной инфекции, в том числе бессимптомной. Рецидивы возникают в результате реактивации вируса; нередко они протекают бессимптомно.

Течение и прогноз

Герпес половых органов часто носит рецидивирующий характер и не может быть излечен полностью. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, у 50—70% больных протекает бессимптомно. Реактивация вируса в течение года после первичной инфекции происходит у 50—80% больных. У 2% рецидивы возникают каждый месяц, у 13% — каждые 2—11 мес, у 24% — один раз в год или еще реже. Если первичная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 2, протекает тяжело, то и рецидивы почти наверняка дадут о себе знать и будут частыми независимо от того, получал больной ацикловир или нет. У мужчин рецидивы возникают на 20% чаще, чем у женщин. Ацикловир снижает количество вируса, которое больной выделяет во внешнюю среду, в 100—1000 раз, тем самым уменьшая риск передачи инфекции.

В США устойчивые к ацикловиру штаммы вируса выявляют у 2,7% больных первичным герпесом, ранее не принимавших этот препарат.

Герпес половых органов может осложниться полиморфной экссудативной эритемой, которая возникает через 1—2 нед после рецидива герпеса.

Лечение и профилактика

Профилактика

Герпес половых органов. Использование презервативов, профилактическое лечение аци-кловиром.

Герпес новорожденных. Многие рекомендуют при первом же осмотре беременной определять типоспецифические антитела к вирусу простого герпеса. У инфицированных матерей часто рождаются маловесные и недоношенные дети.

Лечение

Лечение ацикловиром во время первичной инфекции и профилактический прием препарата в дальнейшем снижают тяжесть и частоту рецидивов. Ацикловир не способен уничтожить находящийся в латентном состоянии вирус. После отмены профилактического лечения рецидивы возобновляются с той же частотой, что и раньше, и протекают так же тяжело. У 25% больных герпесом половых органов подтвердить диагноз лабораторными методами не удается. При неясном диагнозе, а также при неблагоприятной эпидемиологической обстановке многие рекомендуют одновременно проводить лечение герпеса, сифилиса и мягкого шанкра. Первичный герпес половых органов

• Ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 7—10 сут или до исчезновения симптоматики. Внимание: при приеме аци-кловира внутрь всасывается лишь 10—20% принятой дозы.

• Валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

• Фамцикловир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки.

Первичный герпетический проктит

• Ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 10 сут или до исчезновения симптоматики.

Рецидивы. Рано начатое лечение ацикловиром (в продромальном периоде или в течение первых 2 сут после появления высыпаний) снижает тяжесть рецидива. Лечение, начатое в более поздние сроки, у большинства больных с нормальным иммунитетом бесполезно.

• Ацикловир:

— 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5 сут, или

— 400 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 5 сут, или

— 800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут.

• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Профилактическое лечение. Ежедневный прием противовирусных препаратов больными с частыми (более 6 в год) рецидивами снижает частоту рецидивов как минимум на 75%. Ацикловир не уничтожает вирус и не устраняет полностью выделение вируса в окружающую среду, тем самым не исключая возможности передачи инфекции. По данным клинических испытаний, ежедневный прием препарата в течение 5 лет эффективен и безопасен. У некоторых больных, получающих профилактическое лечение, выявляют устойчивые к ацикловиру штаммы вируса; однако при нормальном иммунитете это не влияет на результаты лечения. По -

Рисунок 32-24. Герпес половых органов: рецидив. На теле полового члена отчетливо видна группа везикул, сидящих на гиперемированном, слегка возвышающемся основании. В центре некоторых везикул образовались корки е ле 1 года ежедневного приема ацикловира необходимо сделать перерыв с тем, чтобы оценить частоту рецидивов и определить, нуждается ли больной в дальнейшем профилактическом лечении. Рекомендуемая схема

• Ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки. Другие схемы

• Ацикловир, 200 мг внутрь 3—5 раз в сутки (цель — подбор минимальной дозы препарата, позволяющей избежать частых рецидивов).

• Валацикловир, 500 мг 2 раза в сутки.

• Фамцикловир, 125 мг 2 раза в сутки. Тяжелое течение. При тяжелом течении герпеса и при развитии осложнений (герпетический энцефалит, пневмония, гепатит) необходима госпитализация и в/в лечение аци-кловиром.

Препарат выбора

• Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 5—7 сутили до исчезновения симптоматики.

Рекомендации больному

• Во время рецидива следует воздерживаться от половых контактов.

• Больной должен быть ознакомлен с особенностями течения герпеса половых ор- ганов. Нужно знать, что заболевание не излечивается полностью, часто рецидивирует и передается половым путем. Выделение вируса в окружающую среду происходит даже тогда, когда нет высыпаний; следовательно, сохраняется и риск заражения полового партнера (партнерши).

• При половых контактах всегда следует использовать презерватив.

• Каждый больной (и мужчина, и женщина) должен четко представлять себе, какая опасность для здоровья будущего ребенка кроется в его болезни.

Дополнительные сведения ВИЧ-инфекция. Герпес половых органов часто встречается у ВИЧ-инфицированных. Назначают ацикловир, 400 мг внутрь 3—5 раз в сутки, который принимают до исчезновения симптомов. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в; необходима госпитализация. Неэффективность лечения обычно обусловлена появлением штаммов вируса, устойчивых к ацикловиру. В этом случае назначают фоскарнет, 40 мг/кг в/в каждые 8 ч. Лечение продолжают до исчезновения симптомов. Многим ВИЧ-инфицированным требуется постоянное профилактическое лечение ацикловиром.

Беременность. Данных относительно безопасности ацикловира во время беременности пока нет.

Герпес новорожденных. Как правило, матери детей, страдающих герпесом новорожденных, не знают о том, что сами они больны герпесом половых органов. Риск заражения ребенка во время родов наиболее высок в тех случаях, когда роды совпадают по времени с первичным герпесом половых органов. При рецидивах риск невелик, заражаются лишь 3% новорожденных. Вирусологические исследования (выделение вируса в культуре клеток), проводимые в ходе беременности, не позволяют оценить риск заражения ребенка во время родов.

Непосредственно перед родами проводят тщательный осмотр роженицы и собирают подробный анамнез. Если симптомы герпе- са половых органов (в том числе характерные для продромального периода) не выявлены, женщина может рожать самостоятельно. В противном случае показано кесарево сечение. При обнаружении герпеса половых органов в анамнезе (у самой роженицы или ее полового партнера) во время родов берут мазок из влагалища и отправляют его на вирусологическое исследование. Результаты исследования позволяют определить тактику ведения новорожденного.

Дети, рожденные через инфицированные родовые пути, должны находиться под особым наблюдением. Через 24 и 48 ч после рождения берут мазки из ротоглотки или носоглотки и с конъюнктивы. Если результаты вирусологического исследования положительны или появились симптомы герпеса, начинают лечение.

Рисунок 32-25. Герпес половых органов: герпетический проктит. У этого больного — СПИД. Герпесом поражены прямая кишка, заднепроходный канал и кожа промежности. Видны многочисленные глубокие язвы с четкими границами и гнойным отделяемым. Больной жалуется на нестерпимые боли при дефекации; язвы тоже чрезвычайно болезненны

Глава 33

ВИЧ - инфекция