Псориаз. Этиология, патогенез, патоморфология. Клинические разновидности. Лечение. Диспансеризация.

Псориаз (чешуйчатый лишай) - хроническое мультифакторное заболевание с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, вследствие неадекватной активации клеточного звена иммунитета.

Провоцирующие факторы:

-Стресс -Очаги фокальной инфекции – ангина, тонзиллит. -эндокринные заб-я. -травма кожи. Высыпания на месте травм(феномен кёбнера) -Патологии внутренних органов –наличие опухолевого процесса -Интоксикации (алкоголь, курение).

По отношению к уфо:зимний,летний, межсезонный тип.

Патогенез. Иммунологически опосредованный процесс. В основе лежит Т-клеточноопосредованный воспалительный процесс, следствием которого является ускоренная патологическая пролиферация кератиноцитов, запускаемая провоспалительными цитокинами иммунокомпетентных клеток.

Патоморфология

1 паракератоз. Патологич омоложение кл эпидермиса. Ядра в роговом слое. Отсутствует кератин. Легкое отделение чешуек

2агранулёз. Отсутствие зернистого слоя.

3акантоз межсосочковый. Неравномерное разрастание шиповатого слоя. Папиломотоз.

4 воспалительный инфильтрат в дерме

При пустулёзной форме –субкорнеальные микроабсцессы мунро.

"псориатическая триада", состоящая из трех последовательно выявляемых симптомов:

1) измельчение чешуек выявляет симптом "стеаринового пятна";

2) возникновение после удаления чешуек ровной полупрозрачной блестящей поверхности, соскабливающейся в виде пленки, - симптом "терминальной пленки";

3) появление капельного кровотечения - симптом "кровяной росы"феномен Аустпица.

Для прогрессирующего (острого) периода характерны: появление свежих милиарных папул, вокруг них зона гиперемии (зона роста, ободок Пильнова), феномен Кебнера; шелушение папул и бляшек в их центральной части, зуд., наличие триады

Стационарный период отличается шелушением, покрывающим всю поверхность папул и бляшек; легкой складчатостью рогового слоя вокруг папул и бляшек ("псевдоатрофический ободок Воронова").

В периоде регресса нет свежих высыпаний, бляшки распадаются на папулы, появляются вторичные лейкодермические пятна, могут появляться гиперемические пятна.

Клиническая картина.

Пвэ-папула. Правильная форма, розовый цвет,периферич рост+

Процесс распространенный, носит симметричный характер.

По локализации поражения: волосистая часть головы, разгибательная поверхность конечностей с повреждением локтевых и коленных суставов, кожа туловища, лица, ладони, подошвы, ногтевые пластинки. Слизистые оболочки не поражаются.

Типы псориаза: 1) вульгарный псориаз; 2) себорейный псориаз 3) экссудативный псориаз 4) ладонно-подошвенный псориаз 5) инверсный псориаз 6) псориаз ногтевых пластинок 7)каплевидный.

 

Тяжелые формы псориаза:

1) Псориатическая эритродермия 2) Пустулезный псориаз, который подразделяется на генерализованный пустулезный псориаз (псориаз типа Цумбуша) и пустулезный псориаз ладоней и подошв (псориаз типа Барбера).

3)Псориатический артрит

Вульгарный псориаз. Проявляется возникновением на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей симметрично расположенных, плоских милиарных папул розового цвета, которые растут по периферии и постепенно превращаются в более крупные - лентикулярные и нуммулярные папулы, а также бляшки, одновременно покрываясь серебристыми, легко отделяющимися чешуйками. Субъективные ощущения отсутствуют.

Каплевидный псориаз. Единичные милиарные папулы без бляшек. Отсутствует рост. Есть шелушение.

инверсный псориаз. очаги поражения кожи расположены в крупных складках таких как пахово-бедренные, подмышечные, складки под молочными железами. Вследствие мацерации при такой локализации поражений у больных не выявляются все симптомы "псориатической триады" (отсутствует симптом "стеаринового пятна"), а сами очаги весьма напоминают стрептококковую или кандидозную опрелость.

Себорейный псориаз - локализуется на волосистой части головы и других «себорейных участках». Высыпания слабо инфильтрированы, с четкими границами, с желтоватыми, пропитанными кожным салом чешуйками. Поражение волосистой части головы проявляется обильным шелушением без отчетливо выраженных воспалительных явлений, идет формирование «псориатической короны» при вовлечении лба и заушных областей.

Экссудативный псориаз – отличается выраженной экссудацией, на поверхности папул и бляшек образуются рыхлые, влажные корко– чешуйки сервато-желтоватого цвета. При снятии чешуек с поверхности папул обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность. Синюшный на фоне СД. Нет стеаринового пятна.

Псориаз ладоней и подошв  часто возникает на фоне очагов фокальной инфекции- инфекции, передаваемой половым путем. Могут быть папулы, бляшки, переходят на тыл кистей. Омозолелости. Триаду не выявить.

Псориаз ногтевых пластинок: характерны симптом наперстка (множественные точечные углубления в ногтевой пластинке, напоминающие рабочую поверхность наперстка), симптом масляного пятна (под ногтевой пластиной желтизна), гиперкератоз ногтевой пластинки.

Сочетается с поражением мелких суставов кистей и стоп, крупных суставов. Клиника похожа на ревматоидный полиартрит (боли в суставах, утренняя скованность, суставы отекают, возникает их деформация).

Псориатический артрит развивается приблизительно у 10 % больных. Процесс начинается с развития воспалительной инфильтрации околосуставных тканей, затем начинаются дистрофические изменения, на рентгенограммах выявляемые в виде остеопороза и сужения суставной щели, и в завершающей стадии развиваются анкилоз и деформация суставов, приводящие к инвалидизации пациента. Поражаются преимущественно мелкие межфаланговые суставы пальцев кистей и стоп по типу симметричного полиартрита, что клинически проявляется артралгиями, ограничением подвижности с последующим образованием контрактур. Поражается илиосакральное сочленение. Отрицательный ревматойдный фактор. Талалгия.

Псориатическая эритродермия наблюдается у пациентов, подвергшихся воздействию, как правило, на фоне неадекватной терапии. Сначала на свободных от папул и бляшек участках тела появляются эритемы, постепенно сливающиеся и переходящие в эритродермию. Процесс сопровождается повышением температуры тела и увеличением лимфатических узлов. Пораженная кожа инфильтрирована, покрывается обильным шелушением, волосы могут выпадать, ногтевые пластинки утолщаются и легко отслаиваются. Исчезает "псориатическая триада".

Пустулезный псориаз. Генерализованный пустулезный псориаз (тип Цумбуша) развивается, как правило, на фоне типичных исориатических высыпаний. Течение тяжелое с лихорадкой, недомоганием, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Приступообразно на фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью, расположенные как в зоне бляшек, так и на ранее неизмененной коже. Очаги эритемы с пустулизапией быстро захватывают обширные участки кожного покрова, псориатические бляшки перестают быть различимыми. Может развиваться эритродермия. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, иногда почек. После разрешения процесса остается картина обычного псориаза.

Локализованный пустулезный псориаз (тип Барбера) встречается чаше, чем генерализованная форма. На ладонях (в области тенара и гипотснара) и подошвах появляются резко очерченные бляшки, в пределах которых имеются многочисленные пустулы 2-5 мм в диаметре. Не вскрываясь, пустулы постепенно подсыхают с образованием коричневых корок, другие появляются им на смену. множественные стерильные милиарные пустулы, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся в "гнойные озера". Пустулы ссыхаются и образуют желтовато-коричневатые корки.

Диагностика основывается на данных анамнеза болезни (начало после воздействия провоцирующего фактора), анамнеза жизни (наследственность) и клинической картине, имеющей характерные симптомы ("псориатической триады", Кебнера, Воронова, "масляного пятна", "наперстка").

Дифференциальный диагноз вульгарного псориаза проводят с красным плоским лишаем, папулезными сифилидами вторичного сифилиса, розовым лишаем, себорейным дерматитом, дерматомикозами гладкой кожи.

Лечение:

Зависит от стадии.

1) Прогрессирующая стадия.

-Капельницы Мафусол 200-400 мл; 30% раствор тиосульфата натрия 10 мл; хлористый кальций 10%-10 мл в/в.

В тяжелых случаях (эритродермический, пустулезный, экссудативный псориаз)- Метотриксат (цитостатик) 25 мг 1 раз в неделю в/м; Сандиммун (неорал)- из расчета 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день в течение месяца до получения эффекта, потом снизить до 2,5 мг - принимать до 2-3 мес.

-ПУВА-терапия – действие УФ лучей различной длины с фотосенсибилизатором - Аммифурином.

2) Стационарная стадия

Комплекс витаминов группы В (В1,В6, В12), Мильгама, Комплевит, Аевит.

Седативная терапия-настойка валерианы, пустырник.

3) Регрессивная терапия - если зимняя форма псориаза - УФ излучение.

Наружная терапия:

-салициловая мазь 2-3 %

-метациловая мазь

-нафталановая мазь 5-20 %

-топическая стероидная терапия - Элаком, Момат, Гистан Н.