Контрактура и анкилоз. Определение. Классификации. Профилактика и методы лечения ограничений движений в суставах. Принципы артродезирования суставов конечностей.

Материалы с сайтов: https://nogivnorme.ru/bolezni/zabolevaniya-kostej-i-sustavov/operativnoe-lechenie-sustavov/artrodez.html

 

Травмы конечностей либо течение ортопедических заболеваний достаточно часто осложняются ограничением подвижности суставов. Эти ограничения могут колебаться от незначительного снижения пассивных движений вплоть до их полного исчезновения.

Анкилоз – отсутствие всех видов движений (активных и пассивных) в суставе. Близкую к анкилозу степень утраты движений в суставе называют ригидностью. Ей свойственны весьма незначительные (качательные) движения.

Причины возникновения:

1. Травма сустава и окружающих мягких тканей.

2. Неточное сопоставление отломков при внутрисуставных переломах.

3. Отсутствие ортопедической профилактики.

4. Дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания, гнойные осложнения

5. Ошибки постоянной иммобилизации (иммобилизационные контрактуры).

Патогенез:

а) сморщивание капсулы сустава вследствие деструктивных ее изменений

б) облитерация заворотов и полости сустава соединительной тканью

в) повреждение мягкотканых элементов сустава (менисков, связок) и смещение костных отломков, создающих механические препятствия движению в суставе.

Классификация.

1. С клинико-рентгенологической картины:

Ø костный (истинные) – полная неподвижность сустава обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных поверхностей.

Ø фиброзный (ложный) – суставные поверхности соединены между собой плотными фиброзными массами в виде рубцовой ткани.

2. По локализации морфологического субстрата блокирующего подвижность сустава:

Ø внутрисуставные – например анкилоз после гнойного артрита.

Ø внесуставные – массивная травма околосуставных мягких тканей.

3. С точки зрения функции анкилозы подразделяются:

Ø Невыгодные

Ø функционально выгодные

ü Плечевой сустав: плечо отведено от туловища на 60°, отклонено кпереди на 30°, и ротировано кнаружи на 45° так, чтобы кисть при согнутом положении локтя могла касатся рта. Неподвижность в плечевом суставе в таком положении сохраняет возможность значительных движений рукой за счет подвижности лопатки, ключицы, позвоночника.

ü Локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией.

ü Кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°.

ü Пальцы кисти: слегка согнутое положение во всех суставах при небольшом отведении большого пальца.

ü Тазобедренный сустав: функционально выгодное положение обеспечивает безболезненную устойчивость, незатрудненную походку, удобство при сидении и обувании. Отведение бедра 10°, сгибание 20-30°, ротация 0°. Большее отведение бедра создает для больного следующие неудобства: боли в пояснице из-за значительного компенсаторного искревления позвоночника, боли в противоположном тазобедренном и коленном суставах на стороне анкилоза из-за повышенной нагрузки вследствии нарушения биомиханики походки.

ü Коленный сустав: сгибание 10°.

ü Голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы на 5°.

 

При исследовании анкилоза обращают внимание на наличие или отсутствие боли в суставе. При костном анкилозе боли всегда отсутствуют, так как нет соприкасающихся, трущихся друг от друга суставных поверхностей. При фиброзном анкилозе форсированная функциональная нагрузка вызывает появление боли в области сустава (например, при длительной ходьбе по неровной поверхности).

 

Рентгенография. При истинном анкилозе на рентгенограммах просматривается костная ткань с переходом костных балок из одной кости в другую. При фиброзном анкилозе этот рентгенологический признак не выражен, при нем выявляют более или менее выраженную суставную щель.

Цели оперативного лечения:

ü при анкилозировании сустава в функционально невыгодном положении проводят коррегирующие остеотомии с целью придания конечности функционально выгодного положения.

ü при болевом синдроме можно перевести ложный анкилоз в истинный - артропластика – достижение подвижности в суставе при костном, фиброзном анкилозе или выраженной контрактуре

ü эндопротезирование

 

Артродез – это вариант операции, при котором сустав искусственно закрепляется оптимальной позиции, после чего со временем окостеневает (создание анкилоза), а подвижность в нём утрачивается пожизненно. Основное отличие от анкилоза – при патологии подвижность часто утрачивается при расположении сустава в неудобной позиции.

Показания для артродеза:

1. Выраженная нестабильность в суставе

2. Остеоартроз при развитии нарушений подвижности и выраженных деформаций ноги;

Данная операция приводит к инвалидности – кости скрепляются, формируется жёсткое межкостное соединение. Артродезирование назначается при невозможности проведения более современной операции – артропластики.

Противопоказания:

1. Возрастной критерий – дети младше 12-ти лет и пожилой возраст старше 60-ти лет. У ребёнка костный компонент до конца не созрел – искусственный анкилоз может не сформироваться. В старческом возрасте регенерация костной ткани слабая – послеоперационная область может не выдержать повседневной нагрузки;

2. Присутствие инфекционного заражения, нагноений или свищей – для артродеза необходима высокая регенерация костной ткани, а при наличии данных заболеваний она сильно снижена;

3. Нестабильное и тяжёлое состояние больного – в данном случае реабилитация будет продолжительная, возрастает риск развития негативных последствий.

Разновидности артродеза:

1) Внутрисуставной артродез – при данной методике удаляется хрящ, а сращивание костных элементов происходит за счёт деления клеток костной ткани.

2) Внесуставной артродез – при его проведении хрящ остаётся на месте, а в сустав вживляется специальный костный трансплантат. Метод широко применяется, если пациент страдает от инфекционного артрита;

3) Комбинированный вариант – в данном случае применяются трансплантаты с одновременным удалением суставного хряща. Операция показана при массовом разрушении суставных поверхностей;

4) Удлиняющий артродез – во время операции доктор осуществляет переломы костей в определённых зонах, слегка «вытягивая» поражённую ногу. Данное оперативное вмешательство показано при укорочении одной из конечностей;

5) Компрессионный артродез – сращивание костей осуществляется за счёт их плотного сдавливания, для чего используется специальный аппарат.

 

Контрактура – ограничение подвижности сустава, определяемое клинически и с помощью угломера.

Классификация контрактур.

1) По патогенетическим факторам:

a. активные (неврогенные) - истерические; центральные неврогенные: церебральные, спинальные; периферические неврогенные. Подобные пациенты лечатся у психоневрологов и нейрохирургов.

b. пассивные (структурные) – постоянные спутники травм и ортопедических заболеваний.

2) Выделяют следующие виды пассивных контрактур:

a. дерматогенная контрактура – следствие тяги сморщивающегося кожного рубца, замещающего дефект кожи в области травматического, ожогового повреждения кожи

b. десмогенная контрактура – следствие сморщивания фасций и связок после глубокого механического повреждения мягких тканей или прошедших воспалительных процессов.

c. тендогенная контрактура – развивается после повреждений и воспалительных заболеваний сухожилий и сухожильных влагалищ. - миогенная контрактура – обусловлена структурными изменениями в травмированных мышцах, замещенных рубцовой тканью и потерявших обычную эластичность (мышечный склероз).

d. ишемическая контрактура – возникают в результате грубого нарушения кровоснабжения конечности. Яркий пример – исход ишемической контрактуры Фолькмана. - артрогенная контрактура – развивается вследствие травматических разрушений или патологических изменений суставных поверхностей и капсульно-связочного аппарата сустава. Деформация суставных поверхностей, повреждение покровного хряща, образование внутрисуставных спаек, сращений, облитерация заворотов, рубцовое сморщивание капсулы сустава в виде адгезивного капсулита – все это приводит к нарушению функционирования аппарата скольжения в суставе.

Иммобилизационная контрактура – контрактура, развивающаяся при длительной иммобилизации сустава (необоснованной или лечебной), при несоблюдении мер ортопедической профилактики.

Миофасциотенодез – особая форма контрактуры. Наиболее часто развивается при переломе бедренной кости и характеризуется спаянием четырехглавой мышцы бедра с бедренной костью, что приводит к нарушению функции коленного сустава.

 

Общие принципы лечения:

ü очень постепенное растяжение контрагированных тканей, проводимое после предварительного расслабления мышц.

ü укрепление растянутых вследствие контрактуры мышц (мышц-антагонистов по отношению к коррегированным мышцам).

ü обеспечение безболезненности лечебных и диагностических воздействий.

ü мягкая редрессация, ортезы, шины, этапные гипсовые повязки.

ü Кинезотерапия – пассивная и активная лечебная гимнастика.

Оперативное лечение: разновидности кожной пластики, тенотомия, миотенолиз, удлинение и пересадка сухожилий, артропластика, коррегирующие остеотомии.