Кривошея при аномалиях развития атланта

 Редко встречающиеся аномалии развития атланта могут привести к развитию тяжелой прогрессирующей кривошеи. Основными клиническими проявлениями заболевания являются наклон головы и её ротация, выраженная в той или иной степени, асимметрия черепа и лица. У детей младшего возраста голова пассивно выводится в среднее физиологическое положение, с возрастом деформация прогрессирует, приобретает фиксированный характер и пассивно не устраняется. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы не изменены, иногда отмечается гипоплазия мышц на задней выпуклой поверхности шеи. Характерна неврологическая симптоматика: головная боль, головокружение, симптомы пирамидной недостаточности, явления компрессии мозга на уровне затылочного отверстия. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника и двух верхних позвонков, выполненные «через рот» позволяют уточнить диагноз. Консервативное лечение заключается в иммобилизации на период сна воротником Шанца с наклоном головы в противоположную сторону, проведении массажа и электростимуляции мышц шеи с противоположной стороны. При прогрессирующих формах заболевания показан задний спондилодез верхнего шейного отдела позвоночника. В тяжелых случаях коррекция деформации предварительно осуществляется галло-аппаратом, а вторым этапом выполняется окципитоспондилодез трёх-четырех верхних позвонков костными ауто- или аллотрансплантатами.

 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Консервативное лечение проводится у детей до 1 ½ лет.

Показания к хирургическому лечению:

· кривошея, не поддающаяся консервативному лечению в течение первых полутора лет жизни;

· поздняя диагностика;

· рецидив кривошеи после хирургического лечения.

Тактика лечения зависит от клинического проявления наличия асимметрии лица и ограничения движений головы. Консервативное лечение включает в себя аппликации с лидазой, местное введение лидазы, массаж мягких тканей шеи, ЛФК, применения ортопедических изделий. Оперативное лечение заключается в иссечении грудино-ключично-сосцевидной мышцы и фасции шеи.

Немедикаментозное лечение:
· режим II, III;
· диета №15;
· ношение корригирующих гипсовых повязок;
· физиолечение (аппликации с электрофорезом, ЛФК, массаж мышц шеи).

Медикаментозное лечение:

Ненаркотические и наркотические анальгетики (УД-В):
· кетопрофен;
· кеторолак.

 

Хирургическое лечение

Название оперативного вмешательства: операция Микулича -Зацепина

Целью является пересечение грудиной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также фасции шеи. Операция заканчивается наложением корригирующей гипсовой повязки.

Показания:
· кривошея, не поддающаяся консервативному лечению;
· рецидив кривошеи после хирургического лечения.

Техника операции. Больного укладывают на спину, под надплечья подкладывают плотную подушку высотой 7,0 см, голову отклоняют назад и поворачивают в противоположную операции сторону. Горизонтальный разрез кожи производят на 1,0 - 2,0 см проксимальнее ключицы в проекции ножек укороченной мышцы. Послойно рассекают мягкие ткани. Под измененные ножки мышцы подводят зонд Кохера, над которым их поочередно пересекают. При необходимости рассекают тяжи, дополнительные ножки, задний листок поверхностной фасции шеи. Рассекают поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи (рис. 2). Рану зашивают. В редких случаях, когда устранить контрактуру измененной мышцы, как рекомендует С.Т. Зацепин – путем её пересечения в нижнем отделе, не удаётся, операцию дополняют пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем отделе, дистальнее сосцевидного отростка (по методике Lange).

	Рис. 2. Схема операции пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы при врожденной мышечной кривошее.

Ряд авторов для предупреждения рецидива кривошеи рекомендуют одновременно выполнять вмешательства на проксимальном и дистальном отделах измененной мышцы. Так, Ferkeletal (1983) сочетал пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Lange в проксимальном отделе с её удлинением по Föderl в дистальном и у 92 % пациентов получил хорошие результаты.

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие укорочения и напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
· восстановление объема движений головы;
· отсутствие послеоперационных осложнений.

Дальнейшее ведение:
· ношение гипсовой повязки 6 недель;
· после снятия повязки лечебная гимнастика, направленная на растяжение и восстановление объема движения головы в шейном отделе;
· массаж мышц для восстановления тонуса;
· рассасывающая физиотерапия.

Послеоперационное лечение. Основными задачами послеоперационного периода является сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи, выработка правильного стереотипа положения головы.

Для профилактики рецидива кривошеи и предупреждения вегето-сосудистых расстройств необходима функциональная методика ведения больных в послеоперационном периоде. Первые 2–3 дня после операции голова в положении гиперкоррекции фиксируется мягкой повязкой типа Шанца. На 2–3 сутки после операции в положении максимально возможного наклона головы в сторону непораженной мышцы накладывается торако-цервикальная гипсовая повязка. На 4–5 сутки после операции назначаются упражнения направленные на увеличение наклона головы в сторону неизмененной мышцы. Достигнутый в процессе занятий увеличенный наклон головы фиксируется пелотами подводимыми под бортик повязки на стороне пораженной мышцы (рис. 3).

А	Б

Рис. 3. Внешний вид торако-цервикальной гипсовой повязки (А)

И коррекция положения головы пелотом (Б).