Пластика мягких тканей в травматологии и ортопедии. Классификация видов кожной пластики. Современные возможности микрохирургических технологий при замещении дефектов тканей конечностей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Системный остеопороз. Классификация. Эпидемиология. Методы диагностика и принципы лечения. Шкала оценки 10-летнего риска остеопорозных переломов (FRAX).

См.лекцию +

Дополнения к лекции

Эпидемиология:

В России среди лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44%, соответственно. Частота остеопороза увеличивается с возрастом [7]. В целом, остеопорозом страдают около 14 млн. человек и еще 20 млн. людей имеют снижение МПК, соответствующее остеопении [8]. Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы [2,3].

Показатели смертности в течение первого года после перелома бедра составляют от 12 до 40%, причем данный показатель выше у мужчин [9]. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, которая на 5-20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов

С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни в России в ближайшие годы будет наблюдаться рост случаев низкотравматических переломов. Так, например, к 2035 году у мужчин число случаев перелома проксимального отдела бедренной кости вырастет на 36%, у женщин – на 43% [14].

Классификация

Первичный остеопороз развивается как самостоятельное заболевание без выявленной другой причины снижения прочности скелета, занимает 95% в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80% в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет [1-3, 15]. К первичному остеопорозу также относится идиопатический остеопороз, который развивается у женщин до менопаузы, мужчин до 50 лет и ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет). Идиопатические и ювенильные формы первичного остеопороза крайне редки.

 Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема лекарственных средств, то есть имеется конкретная причина, КР87 11 приводящая к остеопорозу (Таблица 1). В структуре остеопороза вторичный остеопороз занимает 5% у женщин и 20% у мужчин

 

Диагностика

2.2 Физикальное обследование Физикальное обследование пациента включает:

 · Измерение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.

· Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков

 · При измерении роста следует обратить внимание на невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка, что является симптомом компрессионных переломов тел позвонков Перерастяжение шеи Боль Натяжение связок Нарушения стула и дизурические явления (уменьшение объема грудной и брюшной полости) Спазм мышц Нарушение вдоха, боли в сердце, изжога Соприкосновение Остеоартрит рёбер с тазом тазобедренного сустава КР87 18

· Характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки представлены на рисунке 1 и являются симптомами множественныъх компрессионных деформаций тел позвонков

Лаба

ПЛАЗМА или СЫВОРОТКА Обязательный набор исследований при впервые установленном остеопорозе

• Полный общеклинический анализ крови (анемии, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – симптомы онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии)
• Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии

ПО ПОКАЗАНИЯМ (при наличие клинической картины, по мнению врача)

• Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы) 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета)
• Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер и гипопаратиреоза)
• Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма)

Инструментальные

 

Иммобилизация в травматологии и ортопедии. Виды повязок. Гипсовая повязка. Классификация. Правила наложения. Повязки из современных быстротвердеющих материалов. Преимущества и недостатки. Ортезы. Показания к их использованию.

Иммобилизация - создание положения неподвижности (обездвижение) конечности или другой части тела при повреждениях, воспалительных или иных болезненных процессах, когда поврежденному органу необходимо состояние покоя. Методы:

- временный (на период транспортировки в медицинское учреждение и т.п.)

- постоянный (создание условий, необходимых для сращения отломков кости, заживления раны и т.д.).

Виды иммобилизирующих повязок:

По виду перевязочного материала:

• твёрдые (штатные шины (стандартные шины – Дитерихса, Крамера; импровизированные шины, «нога к ноге», иммобилизирующие повязки – Дезо, косыночная), ортезы (воротник Шанца), жесткие носилки и иммобилизация положением – поза Волковича, экстензионные устройства, ортопедические аппараты, протезы, туторы и корсеты);

• отвердевающие (гипсовые, цинк-желатиновые, крахмальные, повязки из полимерных материалов).

По способу бытования перевязочного материала: циркулярная или круговая; перекрещивающаяся (крестообразная или восьмиобразная); черепашья (сходящаяся и расходящаяся); бинтами трубчатыми (сетчатыми).

По способу закрепления перевязочного материала: лейкопластырные; клеевые; косыночные; Т-образные; бинтовые: марлевым бинтом; трубчатым трикотажным медицинским бинтом; эластичным сетчато-трубчатым медицинским бинтом.

По характеру и цели иммобилизации:

• защитная (асептическая) - стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывающая рану и предохраняющая её от инфекции;

• лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная лекарственным веществом и фиксированная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью;

• гемостатическая (давящая) - тугая бинтовая повязка применяется для остановки кровотечения из раны;

• иммобилизирующая транспортная или лечебная - обездвиживающая мягкая или твёрдая повязка, которая обеспечивает неподвижность конечности при переломах, при повреждении суставов, обширных повреждениях мягких тканей и нагноительных процессах на конечности;

• повязка с вытяжением транспортная или лечебная - применяется при переломах с целью удержать костные отломки в правильном положении при их смещении, а также предупредить контрактуры при обширных ожогах III степени;

• корригирующая повязка - исправляющая деформацию (гипсовый корсет при искривлении позвоночника);

• контурная повязка - повязка, повторяющая контуры тела, на которые наложена, применяется при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей, при грыжах брюшной стенки.

Показания к наложению шин: повреждения костей, суставов, сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей и др.

Показания к наложению гипсовых повязок:

- закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные переломы без смещения отломков или с небольшим смещением;

- вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой кости в типичном месте;

- отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной кости и др.;

- диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети), околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи (особенно в голеностопном суставе);

- после применения др способов лечения (скелетного вытяжения, фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);

- множественные переломы у детей;

- при угрожающих жизни состояниях, при общем двигательном возбуждении, психических расстройствах.

Правила наложения повязок:

– перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности;

– в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа. Часть тела, на которую накладывают повязку, приподнимают над уровнем стола при помощи различных приспособлений;

– гипсовая повязка должна предупреждать образование тугоподвижности в суставах в функционально невыгодном (порочном) положении. Для этого стопу устанавливают под прямым углом к оси голени, голень – в положении легкого сгибания (165°) в коленном суставе, бедро – в положении разгибания в тазобедренном суставе. Даже при образовании контрактуры в суставах нижняя конечность в этом случае будет опорной, и больной сможет ходить. На верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением I пальца, кисть – в положении тыльного разгибания под углом 45° в лучезапястном суставе, предплечье сгибателя – под углом 90-100° в локтевом суставе, плечо отводят от туловища под углом 15–20° при помощи ватно-марлевого валика, подложенного в подмышечную впадину. При некоторых заболеваниях и в повреждениях по указанию травматолога на срок не более полутора– двух месяцев может быть наложена повязка в так называемом порочном положении. Через 3–4 недели при появлении начальной консолидации отломков повязку снимают, устанавливают конечность в правильное положение и фиксируют гипсом;

– гипсовые бинты должны ложиться равномерно, без складок и перегибов. Не владеющий приемами десмургии не должен накладывать гипсовые повязки;

– места, подверженные наибольшей нагрузке, дополнительно укрепляют (область суставов, подошва стопы и пр.);

– периферический отдел конечности (пальцы стопы, кисти) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем, чтобы вовремя заметить симптомы сдавливания конечности и рассечь повязку;

– до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована. Поглаживанием повязке придают форму части тела. Повязка должна быть точным слепком этой части тела со всеми ее выступами и впадинами;

– после наложения повязки производят ее маркировку, т. е. наносят на нее схему перелома, дату перелома, дату наложения повязки, дату снятия повязки, фамилию врача.

Способы наложения гипсовых повязок. По способу наложения гипсовые повязки делят на подкладочные и бесподкладочные. При подкладочных повязках конечность или другую часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты, затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты. Бесподкладочные повязки накладывают непосредственно на кожу. Предварительно костные выступы (область лодыжек, мыщелков бедра, ости подвздошных костей и т. д.) изолируют тонким слоем ваты. Первые повязки не сдавливают конечность и не дают пролежней от гипса, но не фиксируют достаточно прочно отломки костей, поэтому при их наложении часто происходит вторичное смещение отломков. Бесподкладочные повязки при невнимательном наблюдении могут вызвать сдавливание конечности вплоть до ее некроза и пролежни на коже.

По строению гипсовые повязки делятся на лонгетные и циркулярные. Циркулярная гипсовая повязка охватывает поврежденную часть тела со всех сторон, лонгетная – только с одной. Разновидностью циркулярных повязок являются окончатые и мостовидные повязки. Окончатая повязка – это циркулярная повязка, в которой вырезано окно над раной, свищом, дренажем и т. п. Нужно следить, чтобы края гипса в области окна не врезались в кожу, иначе при ходьбе мягкие ткани отекут, что ухудшит условия заживления раны. Выпячиванию мягких тканей можно помешать, если каждый раз после перевязки закрывать окно гипсовым лоскутом.

Мостовидная повязка показана в тех случаях, когда рана располагается во всей окружности конечности. Вначале проксимальнее и дистальнее раны накладывают циркулярные повязки, затем обе повязки соединяют между собой П-образно изогнутыми металлическими стременами. При соединении только гипсовыми бинтами мост непрочен и ломается от тяжести периферического отдела повязки.

Повязки, накладываемые на различные части тела, имеют свои названия, например корсет-кокситная повязка, «сапожок» и т. д. Повязка, фиксирующая только один сустав, называется тутором. Все другие повязки должны обеспечивать неподвижность не менее 2 соседних суставов, а тазобедренная – трех.

Гипсовую лонгету на предплечье накладывают чаще всего при переломах лучевой кости в типичном месте. Бинты раскладывают равномерно на всю длину предплечья от локтевого сустава до основания пальцев кисти. Гипсовая лонгета на область голеностопного сустава показана при переломах наружной лодыжки без смещения отломка и разрывах связок голеностопного сустава. Гипсовые бинты раскатывают с постепенным расширением в верхней части повязки. Замеряют длину стопы больного и соответственно на лонгете делают 2 надреза в поперечном направлении на месте сгиба повязки. Лонгету моделируют и укрепляют мягким бинтом. Лонгеты очень легко превратить в циркулярные повязки. Для этого достаточно их укрепить на конечности не марлевым, а 4–5 слоями гипсового бинта.

Подкладочная циркулярная гипсовая повязка накладывается после ортопедических операций и в тех случаях, когда отломки костей спаяны костной мозолью и не могут сместиться. Сначала конечность обматывают тонким слоем ваты, для чего берут серую вату, скатанную в рулон. Обкладывать отдельными кусками ваты разной толщины нельзя, так как вата сваляется, и повязка будет доставлять больному много неудобств при ношении. После этого поверх ваты накладывают гипсовыми бинтами циркулярную повязку в 5–6 слоев.

Снятие гипсовой повязки. Повязку снимают с помощью гипсовых ножниц, пилки, гипсовых щипцов и металлического шпателя. Если повязка свободна, то для ее снятия можно сразу применить гипсовые ножницы. В других случаях надо вначале просунуть под повязку шпатель с тем, чтобы защитить кожу от порезов ножницами. Повязки разрезают на той стороне, где больше мягких тканей. Например, циркулярную повязку до средней трети бедра – по задненаружной поверхности, корсет– на спине и т. д. Для снятия лонгеты достаточно разрезать мягкий бинт.

Осложнения. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса. При появлении признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться ампутацией конечности.

В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.

Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом — нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной, выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, появляется тахикардия, повышается температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.

Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение, тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится остановка кровотечения.

При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков устраняется.

Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному давлению, то в результате местного расстройства кровообращения возникает пролежень.