Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение)

Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата.

 

Переломо-вывихи.

Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом.

 

Механизм травмы. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка (падение с высоты на ноги или на ягодицы), резкое или чрезмерное сгибание, разгибание или скручивание позвоночника. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при «хлыстовом» механизме травмы сочетается резкое сгибание и последующее разгибание шейного отдела позвоночника при лобовом столкновении или резком торможении автомобиля.

Основная жалоба в ранние сроки после травмы – боль в месте повреждения. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, сопутствующих повреждений, общего состояния больного. Часто травма позвоночника (например, при падении с высоты на ноги) сочетается с переломами пяточных костей и костей голеностопного сустава, в этом случае боль от переломов костей конечности более выражена, что может привести к поздней диагностике повреждения позвоночника. То же относится и к травме других органов, доминирующих в болевом синдроме. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют изучение анамнеза, знание механизма повреждений и тщательное клиническое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломах и, тем более, при переломовывихах позвонков, особенно шейных, больные находятся в вынужденном положении. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или увеличенный кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и сколиотическая деформация. У пациентов с хорошо развитой мускулатурой может определяться «симптом вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Необходимо помнить, что во время осмотра пациента его нужно как можно меньше заставлять двигаться и если он лежит на носилках, то пальпацию остистых отростков можно проводить, подсунув под больного руку. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади или западение остистого отростка сломанного позвонка, и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, образующейся в результате перелома. Раздражение забрюшинной гематомой солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению псевдоабдоминального синдрома, проявляющегося клиникой «острого живота», которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится выполнять диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Чтобы дифференцировать перелом тела поясничного позвонка от повреждения мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дуг резко возрастают. Указанный симптом имеет особенное значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову вызывает болезненность в зоне повреждения. Проверка этого симптома допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Лечение

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: функциональный метод, одномоментная репозиция с последующим наложением корсета; постепенная репозиция с последующим наложением корсета.\

Оперативное лечение. Даже небольшая компрессия тела позвонка, которую обычно лечат консервативно, со временем увеличивается, особенно при значительной физической нагрузке во время работы, спортивных занятий и др. Это приводит к увеличению смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и к развитию вторичной миело- или радикулопатии, а то и к более тяжелым неврологическим осложнениям. С появлением более точных методов диагностики повреждения позвоночника (КТ и МРТ) показания к оперативному лечению были расширены.

Во второй половине XX в. одним из основных методов фиксации позвоночника была фиксация пластинами за остистые отростки позвонков. Однако эти пластины блокировали позвоночник на уровне пяти позвонков, что отрицательно сказывалось на биомеханике позвоночника, а также могли смещаться при нагрузке. Фиксация за дужки позвонков конструкциями типа Харрингтонадостаточно травматична, создает опасность повреждения корешков спинного мозга и также не исключает возможности миграции имплантата. Прототипом современных фиксаторов явилась методика Рой-Камилла, позволяющая стабильно фиксировать позвоночник за тела позвонков, также исключающая движения сразу в нескольких позвоночных сегментах. Одним из первых методов фиксации, блокирующим позвоночник на уровне всего двух позвоночных сегментов, был метод Юмашева–Силина). Принципы малоинвазивной хирургии при проведении операции позволяли поднимать пациентов через 4 – 6 сут на ноги. В настоящее время эту методику используют как дополнение к другим методам фиксации для восстановления межостистых связок.

Транспедикулярная фиксация позвоночника. В настоящее время это – самый распространенный способ фиксации среднегрудных (от шестого грудного и ниже) и поясничных позвонков, позволяющий не выключать из движения много позвоночных сегментов, но обеспечивающий высокую стабильность. Через ножки позвонков с интраоперационным рентгенконтролем выше и ниже сломанного позвонка вводят винты в тела позвонков. Специальными инструментами осуществляют тракцию по оси позвоночника и реклинацию позвонка. Метод позволяет исправить и боковую деформацию. После репозиции можно заполнить образовавшуюся пустоту в сломанном позвонке аутокостной крошкой или алломатериалом (цементом, керамикой, кейджем и др). Постельный режим проводят до снятия швов (12 сут), а затем пациента активизируют до шести недель в легком съемном корсете, который он надевает во время ходьбы или сидения. С 7-й недели показано плавание. При отсутствии осложнений трудоспособность восстанавливается уже через 6 нед.

16. Переломы в области вертлужной впадины и головки бедренной кости. Классификации. Рентгенологическая диагностика. Принципы хирургического лечения, планирование операций.

См. Лекцию+

Классификация

Рентгенологическая диагностика

 

 

 

Выбор доступа

Послеоперационное ведение:

1) Антибиотикопрофилактика

2) Тромбопрофилактика

3) Послеоперационные рентгенограммы

4) при применение доступа подвздошно-бедренного и доступа Kocher-Langenbeck возможно возникновение гетеротопической оссификации мышц. Поэтому назначают индометацин 75 мг 6 недель или однократное облучение этой области.

5) стимуляция ранней мобилизации. Присаживаться в кровати в течение первых 24-48 суток после операции. После ходьба с костылями. Полная нагрузка через 6-8 недель