Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости

 

Распространенность переломов ПОБК чрезвычайно высока и увеличивается с каждым годом, что объясняется, прежде всего, старением населения.

Переломы ШБК составляют от 45 до 50% от всех переломов ПОБК и, наряду с переломами вертельной зоны, на сегодняшний день являются серьезной медицинской и социально-экономической проблемой как в России, так и во всем мире.

Высокая социальная значимость переломов ШБК во многом обусловлена показателями смертности пострадавших. По различным данным, она достигает на протяжении первого года после травмы 15–30%.

переломы ШБК часто приводят пациентов к инвалидности. Так, для абсолютного большинства пациентов с переломами ШБК эта травма означает потерю прежней степени мобильности, а для менее активных пациентов — стойкую потерю способности к самообслуживанию даже в пределах своего жилища. в отношении пациентов с уже имеющейся сопутствующей патологией перелом ШБК ведет к усугублению существующих соматических проблем.

Такие переломы считают малоэнергетическими, поскольку они возникают после сравнительно слабых механических воздействий (например, при падении с высоты собственного роста), которые обычно не приводят к повреждениям скелета у здоровых людей.

Классификация переломов ШБК:

Целью лечения пациентов с переломами ШБК является, вопервых, сохранение жизни больного, во-вторых – предотвращение осложнений лечения и обеспечение благоприятного функционального результата, в-третьих – профилактика «каскада» последующих переломов, связанных с остеопорозом. Лечение должно проводиться в кратчайшие сроки с момента поступления пациента. Локализация и тяжесть переломов костей являются важнейшими факторами, влияющими на выбор тактики их хирургического лечения, а также определяющими его отдаленные анатомо-функциональные результаты.

В современной клинической практике для определения хирургической тактики используются три основные классификации: F. Pauwels, R.S. Garden и классификация M.E. Muller, известная как AO/OTA.

Классификация F. Pauwels:

 делит переломы ШБК на 3 типа в зависимости от угла между линиями перелома и горизонтальной осью: тип I — угол 30°; тип II — угол 50°; тип III — угол 70° и более. 

 

При переломах I типа ось нагрузки направлена на компрессию фрагментов. При II типе переломов из-за возникновения сдвигающих усилий положение фрагментов менее стабильное. К III типу относятся наиболее нестабильные переломы ШБК.

Классификация R.S. Garden:

Учитывая степень смещения отломков и разрыв костных трабекул, делит переломы ШБК на 4 типа: тип I – неполный или вколоченный перелом, вальгусная деформация; тип II – полный перелом, без смещения отломков; тип III – полный перелом с частичным смещением, варусная деформация; тип IV – перелом с полным разобщением отломков.

При переломах типов I и II угол расположения трабекул в метафизе бедра и головке приближается к 180°. варусная деформация отсутствует, можно рассчитывать на минимальное нарушение кровоснабжения в головке бедренной кости. Такие переломы являются относительно стабильными. При переломах III типа угол расположения трабекул составляет 120–130°, трабекулы разорваны, но не смещены. Переломы IV типа — варусные переломы с большим смещением. Переломы типов III и IV являются нестабильными.

Классификация АО:

делит переломы ШБК на 3 типа: B1 – перелом ШБК без смещения или вколоченный; B2 – трансцервикальный или базицервикальный перелом; B3 – субкапитальный со смешением.

 

Классификация AO/OTA имеет универсальный характер для всех переломов скелета.

Классификации F. Pauwels и R.S. Garden являются более практическими, они построены по принципу прогноза сращения перелома и развития асептического некроза головки бедренной кости после операции остеосинтеза. в настоящее время наибольшую значимость имеет классификация R.S. Garden. Разделение переломов на переломы «стабильные» (I и II типы) и «нестабильные» (III и IV типы) используется во многих алгоритмах выбора тактики хирургического лечения таких пациентов. 

Диагностика перелома и предоперационное ведение пациента:

Госпитальный этап лечения пациентов с переломами ШБК начинается в приемном отделении (ПО). в течение пребывания пациента в ПО должна быть проведена оценка соматического состояния больного (измерение температуры тела, АД, ЧСС) и определена степень его когнитивной дисфункции.

Стандартом обследования пациента с подозрением на наличие перелома ШБК является рентгенологическое обследование, включающее обзорную рентгенограмму таза, а также рентгенограмму травмированного сустава в прямой и аксиальной проекциях.

чувствительности этого метода, колеблющейся в диапазоне 90–98%. в то же время нужно помнить, что отсутствие признаков перелома на рентгенограмме не исключает его наличия: частота рентгеннегативных переломов ШБК составляет 3–4%.

Так, например, при наличии характерного для низкоэнергетической травмы анамнеза (травма при падении с высоты роста на бок с последующим болевым синдромом) даже без соответствующей симптоматики (невозможность владения весом конечности, ее укорочение, приведение и/или наружная ротация), и при отсутствии признаков перелома на осмотренной специалистом рентгенограмме должны быть применены дополнительные методы инструментального обследования. К таким методам относятся КТ, МРТ и отсроченное рентгенологическое исследование (возможно с дополнительной проекцией) через 24–48 часа с момента травмы.

Отсроченное рентгенологическое исследование — спустя 24–48 часа с момента травмы — обосновано ввиду образования зоны костной резорбции по линии перелома через указанный промежуток времени, вследствие чего перелом может быть диагностирован при выполнении повторной рентгенографии. Этот вид диагностики может проводиться только при невозможности выполнить томографические исследования.

Болевой синдром:

Наличие перелома ШБК должно быть выявлено или подтверждено как можно скорее, в течение 1–2 часа после поступления пациента в стационар. При болевом синдроме увеличивается вероятность развития делириозного синдрома. В ПО и в стационаре до проведения операции следует обеспечить стабилизацию состояния пациента, температурный комфорт и обезболивание. Наилучшим способом борьбы с болевым синдромом является скорейшее хирургическое лечение, но в течение периода обследования и предоперационной подготовки требуется провести мероприятия, направленные на снижение его интенсивности. Используют визуальную аналоговую шкалу (VAS)- позволяет измерить интенсивность боли.

· Опиаты (непредсказуемые последствия у пациентов с нарушением когнитивных функций, побочка- парез кишечника, тошнота,запоры)

· НПВС (побочка- ЖК кровотечения, анемия, почечная нагрузка).

· Трамадол (анальгетики центрального действия- ограничено у пожилых и с когнитивными нарушениями)

· Регионарные блокады (лучше всего- блокада латерального кожного нерва, поясничного сплетения, тройная блокада седалищного, бедренного и запирательного нервов).

Усугубляет течение скелетное вытяжение и катетеризация (только по показаниям).

Тромбоэмболические осложнения:

всем пациентам с переломами ШБК показано проведение профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (вТЭО). Наряду с фармакологическими методами доказана эффективность механической тромбопрофилактики: статическая эластическая (компрессионные чулки). Экстренное хирургическое лечение и ранняя активизация пациентов позволяют существенно снизить риск развития обсуждаемых осложнений.

Профилактика инфекционных осложнений:

Оперативное лечение больных с переломами ШБК должно сопровождаться рациональной антимикробной профилактикой инфекции области хирургического вмешательства (ИОХв). Основными препаратами являются цефалоспорины 1–2-го поколений: цефазолин или цефуроксим. Цель профилактики ИОХв – создать в кровотоке и тканях достаточную для предотвращения колонизации микроорганизмов концентрацию антибиотика и избежать развития резистентности у микроорганизмов.

Поэтому профилактика ИОХв проводится по следующим принципам: – старт не ранее 1 ч до разреза (30–40 мин); при массивной кровопотере или длительных операциях интраоперационно выполняется повторное введение разовой дозы антибиотика в зависимости от используемого препарата; – продолжительность: 1–2 сут. в стандартных случаях. При наличии факторов риска ИОХв возможно рассмотреть продление периоперационной антимикробной профилактики до 3–5 сут.

У пожилых пациентов при поступлении в ряде случаев выявляется ряд приводящих к иммуносупрессии сопутствующих заболеваний. в таких случаях возможно назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов: ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат.

Назначение цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксона, цефотаксима) не рекомендуется.

Еще одним фактором, повышающим риск инфекционных осложнений, является дренирование области вмешательства.

Лечение:

Консервативное лечение не подходит. Большей процент рецидивов, развитие пролежней, тромбозов глубоких вен, гипостатической пневмонии и тд. Короче, не подходит и все. Показано хирургическое лечение.

Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению могут быть только некупируемые острые состояния пациента, соответствующие классу IV–V по шкале ASA, такие как: – острый инфаркт миокарда или острая сердечная недостаточность; – ОНМК; – острый сенильный психоз (делириозный синдром) и др.

С целью снижения риска развития гипостатических осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии хирургическое лечение должно проводиться в кратчайшие сроки с момента поступления пациента в стационар.

Период времени от поступления в стационар до момента операции согласно рекомендациям должен составлять 12 часов.

Хирургическая тактика при переломах Garden I–II

К этой группе переломов относятся стабильные переломы. позволяет быстро активизировать пациента и, тем самым, исключить риск вторичного смещения и возникновения осложнений, связанных с консервативным лечением и длительной иммобилизацией (гипостатическая пневмония, декомпенсация сердечной деятельности, пролежни).

При данных переломах применяется МОС, или используют конюлированные винты, или динамический бедренный винт (DHS).

Канюлированные винты. Должны соблюдать принципы:- для проведения направляющих спиц обязательно использовать специальный направитель; – контроль репозиции и положения направляющих спиц необходимо проводить в двух (в прямой и в аксиальной) проекциях с использованием ЭОП; – необходимо использовать 3 винта; – винты должны проходить в шейке и параллельно ей; – винты должны быть введены строго параллельно друг другу; – резьбовая часть винтов должна быть за линией перелома.

Динамический бедренный винт DHS:

Важна глубина его введения в головку бедренной кости. Выделяют такую величину как TAD. При остеосинтезе перелома динамическим бедренным винтом важно правильно позиционировать его в головке бедренной кости. Наиболее оптимальные позиции винта — это 5 и 8-я зоны «Кливленда», которые соответствуют наибольшей плотности костной ткани.

Хирургическая тактика при переломах Garden III-IV:

Эта группа переломов характеризуется меньшей стабильностью и более выраженным смещением. Лучшие результаты наблюдались у пациентов, которым было выполнено ЭПТБС. Снижение частоты повторных операций у пожилых пациентов с переломами ШБК, которым было выполнено ЭПТБС, стало наиболее весомым выводом, полученным ортопедическим сообществом. Операция ЭПТБС после несостоятельности остеосинтеза перелома ШБК является технически более сложной, сопровождается большей длительностью и кровопотерей.

Однако стоит выделить группу относительно молодых (до 60 лет) и соматически сохранных пациентов. С точки зрения отсроченной перспективы, таким пациентам целесообразно выполнение не ЭПТБС, а закрытой репозиции и МОС перелома.

Репозиция по Уитмену: Производят тракцию по оси бедра, пока относительная длина конечности не будет равна длине здоровой. При продолжающейся тракции конечность ротируют кнутри до 40–50° и фиксируют в положении отведения на 20°.

Репозиция по Лидбеттеру: Конечность отводят при тракции и наружной ротации. Затем ее аккуратно возвращают в нейтральное положение и ротируют кнутри. Далее ослабляют конечность для сцепления отломков.

Для лечения переломов ШБК доступно два варианта эндопротезирования: тотальное и однополюсное (монополярное или биполярное). Последний вариант требует меньших финансовых затрат и позволяет ограничить объем вмешательства за счет отсутствия этапов обработки вертлужной впадины и установки вертлужного компонента и, соответственно, уменьшает длительность операции и объем кровопотери.

Ценой этих преимуществ может стать эрозия вертлужной впадины, вызывающая болевой синдром и требующая конверсии в тотальное эндопротезирование, причем при несвоевременном выполнении повторного вмешательства может сформироваться протрузионный дефект вертлужной впадины. Что касается функциональных результатов, пациенты с тотальным эндопротезом демонстрируют лучшие показатели по шкале Харриса. Предпочтение следует отдавать тотальному эндопротезированию.

Следует помнить, что тотальное эндопротезирование со «стандартными» парами трения у данной группы пациентов сопряжено с повышенным риском вывихов головки эндопротеза. следует отдавать предпочтение головкам большего диаметра.

Послеоперационное ведение пациента:

· Борьба с анемией: анемия является одной из причин гипоксемии, ведущей к развитию когнитивных нарушений, нарушений функций сердца.

· Купирование послеоперационного делирия: применяют галоперидол

· Купирование болевого синдрома

 

 

Внутрисуставные переломы головки бедра:

Для того чтобы вызвать перелом головки бедра, требуется воздействие значительной силы. Часто этой травме сопутствуют травматические вывихи или переломовывихи
бедра. Представляют собой лишь одну составляющую комбинированного и тяжелого повреждения тазобедренного сустава. Нередко наблюдаются сопутствующие переломы шейки бедра и вертлужной впадины.
Повреждение возникает чаще всего при дорожнотранспортных происшествиях и нередко сопровождается множественной травмой или другими повреждениями, особенно нижних конечностей. Для исключения вывиха или
перелома в тазобедренном суставе обязательна прямая
рентгенограмма таза.

Если имеется вывих, он должен быть устранен в
экстренном порядке. Наилучшим образом это достигается под общей анестезией с мышечной релаксацией.

После репозиции следует проверить стабильность сустава
и выполнить стандартную прямую рентгенограмму таза с
некоторой осевой нагрузкой и легким отведением конечности. Интерпонированные фрагменты, оторванная и развернутая хрящевая губа
или круглая связка могут вызывать расширение щели сустава на поврежденной стороне. 


При переломах Pipkin в зависимости от локализации
фрагментов головки бедра обычно обязательна внутренняя фиксация. Кроме того, любые свободные или интерполированные фрагменты должны быть удалены для восстановления конгруэнтности сустава.

Хирургическое лечение:

Небольшие фрагменты (< 1 см2) дистальнее круглой связки
не требуют анатомичной репозиции, если они не нарушают движения в суставе. Если это происходит, небольшие
фрагменты могут быть удалены, тогда как крупные следует
репонировать и фиксировать с помощью винтов для малых фрагментов. Показаны открытая репозиция
и внутренняя фиксация. Так как эти фрагменты обычно
все еще прикреплены к нижней части суставной капсулы,
во время внутренней фиксации следует стремиться сохранить потенциальный источник кровоснабжения.

Переломы с отколом фрагментов в сочетании с переломами шейки бедра имеют наихудший прогноз,
так как в большинстве случаев основной фрагмент головки бедра теряет свое кровоснабжение. Следует рассматривать возможность первичного тотального эндопротезирования

в отдельных случаях - артродеза.