Тактика лечения в зависимости от зоны повреждения

I зона: здесь находится только глубокий сгибатель.

 Дистальный конец менее 0.5 см. – реинсерция;

Дистальный конец более 0.5 см. – шов сухожилия;

 

II зона: Восстанавливается только сухожилие глубокого сгибателя, проксимальный конец сухожилия поверхностного сгибателя иссекается.

Желательно, чтоб шов не располагался под кольцевидной связкой.

III зона: Относительно свободно. Все дифференцируем и сшиваем.

IV зона: Все дифференцируем и сшиваем.

Обязательно рассекаем карпальную связку.

V зона: Все дифференцируем и сшиваем.

Самая благоприятная зона для получения хорошего функционального результата.

Диагностика:

Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах.

Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге.

При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами.

При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

Лечение:

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.

Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.

Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.

Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно.

Виды сухожильного шва:

· первичный шов: первые 24 часа

· отсроченный шов (ранний вторичный шов): в первые 3-4 недели

· Пластика сухожилий сгибателей (поздний вторичный шов): через 4 недели

Первичный шов сухожилия сгибателя- выполняется в первые сутки с момента травмы при отсутствии признаков воспаления. Если нет, то выполняется отсроченный шов после заживления раны (7-10 сутки)

Существуют требования к сухожильному шву:

· Шов должен хорошо адаптировать концы сухожилия, быть минимально травматичным, не допускать разволокнения концов сухожилий

· Шов должен обеспечивать прочную и достаточно длительную фиксацию, допускать возможность начала функциональной разработки в ранние сроки;

· шов должен быть биоинертным, не вызывать реакцию сухожильной ткани;

· шов должен быть технически простым и легко выполнимым

 

1- шов Казакова

2- шов Розова

3- шов Кеслера

 

Послеоперационный период после шва сухожилия:

- дренирование ран

- тыльная гипсовая лонгета до средней трети предплечья в положении умеренного сгибания пальцев, I палец в положении умеренного сгибания, отведения и противопоставления.

- антибактериальная и симптоматическая терапия.

Крайне важно: правильная послеоперационная реабилитация. Неправильная реабилитация сведет на нет блестяще выполненную операцию.

Нельзя терять человека из поля зрения в течении 4-5 недель после операции.

Биология регенерации сухожилия: в первые дни после операции процессы вторичной альтерации – через 1 неделю шов сухожилия наименее прочен.

1 неделя: исключить движения

С 1 по 2 неделю: пассивное сгибание и разгибание

С 2 по 3 неделю: пассивное сгибание, активное разгибание.

4-6 неделя: активное изолированное сгибание, сгибание с нагрузкой, ФТЛ (что?)