Профилактика тромбоэмболии в специфических случаях

Переломы проксимального отдела бедренной кости

 

Осложнения эпизодов тромбоэмболии остаются важной причиной заболеваемости и смертности, сопровождающих переломы проксимального отдела бедренной кости.

Исследования профилактики тромбоэмболии в этой группе обычно невелики; исключение составляет рандомизированное исследование профилактики АЭ на основе сравнения аспирина и плацебо в группе из более чем 13 000 пациентов, перенесших вмешательства на проксимальном отделе бедренной кости. В нем частота АЭ и симптоматичного ТГВ среди пациентов, принимавших аспирин, была снижена на 43% и 29% соответственно по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Аспирин позволил предотвратить 4 фатальные АЭ на 1000 пациентов по сравнению с группой плацебо и не оказывал какого-либо явного влияния на смертность вследствие любых других сосудистых и несосудистых причин. Частота послеоперационных кровотечений, требующих гемотрансфузии, в группе с приемом аспирина была больше на 6 сслучев на 1000 пациентов. При сравнении группы гепарина с группой плацебо частота ТГВ значительно снижалась, а абсолютное снижение риска составило примерно 16% (т.е. на каждые 6 пациентов с переломами проксимального отдела бедра приходился 1 случай предотвращенного ТГВ). Механические помпы стопы и икроножной мышцы снижают частоту ТГВ у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости (абсолютное снижение риска на 15,5%) и могут предотвращать АЭ. На каждые 6 пациентов, где применялись механические помпы, предотвращался 1 случай ТГВ по сравнению с группой без механической профилактики тромбоэмболии. Было выявлено, что фондапаринукс новый синтетический ингибитор фактора Ха в большей степени снижает ТГВ после вмешательств по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости, чем эноксапарин, относительное снижение риска составило 56%. При

ограничении результатов до проксимального ТГВ, симптоматического ТГВ или АЭ, либо фатальной АЭ относительное снижение риска составило 73% [26]. Таким образом, на каждые 29 пациентов, получающих фондапаринукс вместо эноксапарина, предотвращался 1 серьезный эпизод ВТЭ. Было выявлено, что 4-недельный прием фондапаринукса

обеспечивал дополнительные выгоды по сравнению с приемом в течение 1 недели, хотя и сопровождался легким увеличением частоты кровотечений. Большая экономическая эффективность фондапаринукса по сравнению с эноксапарином была подтверждена исследованиями в группах с эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов и с переломами проксимального отдела бедренной кости. У пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости отсрочка операции повышает опасность ВТЭ. При вероятности отсрочки вмешательства следует рассматривать возможность начала тромбопрофилактики уже в предоперационном периоде.

 

 

Политравма

 

Имеется на удивление мало данных о профилактикеТГВ у пациентов с политравмой. Есть некоторые данные в поддержку применения в данной популяции нефракционированного гепарина в малых дозах. В мета-анализе, включавшем как рандомизированные контролируемые исследования, так и когортные исследования, разницы часготы ТГВ у пациентов, получавших нефракционированный гепарин в малых дозах, и у пациентов без профилактики ТГВ обнаружено не было (вероятность 0,97).. Было обнаружено, что НМГ в большей мере снижают частоту ТГВ у пациентов с травмой, чем нефракционированные гепарины в малых дозах. На каждые 8 пациентов, получавших НМГ вместо нефракционированного гепарина в малых дозах, предотвращался 1 тромбоз любой локализации, а в 1 из 12 случаев предотвращадся проксимальный ТГВ.

Механическая профилактика часто применяется у пациентов с травмами, однако ее результаты на сегодняшний день противоречивы. Опубликованных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных оценке компрессионного трикотажа с

градуированной компрессией не существует. Объединенные результаты трех РКИ не выявили статистически значимого различия частоты ТГВ у пациентов, получавших лечение компрессирующими устройствами и не получавших такого лечения. В целом, механическая профилактика рекомендуется при противопоказаниях к использованию НМГ. Сочетание механической и фармакологической профилактики может дать дополнительный эффект, однако у пациентов с травмой это не проверено.

Отношение к профилактической установке фильтров полой вены в данной популяции остается противоречивым. Согласно современным рекомендациям установка кава-фильтров в качестве первичной профилактики противопоказана, за исключением пациентов с крайне высоким риском (таких как пациенты с тяжелыми закрытыми черепно-мозговыми травмами, неполным повреждением спинного мозга, сложными переломами таза в сочетании с переломами длинных костей гепарина в малых дозах. В мета-анализе, включавшем как рандомизированные конгродируемые исследования, так и когортные исследования, разницы частоты ТГВ у пациентов, получавших нефракционированный гепарин в малых дозах, и у пациентов без профилактики ТГВ обнаружено не было (вероятность 0,97). Было обнаружено, что НМГ в большей мере снижают частоту ТГВ у пациентов с травмой, чем нефракционированные гепарины в малых дозах. На каждые 8 пациентов, получавших НМГ вместо нефракционированного гепарина в малых дозах, предотвращался 1 тромбоз любой локализации, а в 1 из 12 случаев предотвращалсл проксимальный ТГВ.

Механическая профилактика часто применяется у пациентов с травмами, однако ее результаты на сегодняшний день противоречивы. Опубликованных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных оценке компрессионного трикотажа с

градуированной компрессией не существует. Объединенные результаты трех РКИ не выявили статистически значимого различия частоты ТГВ у пациентов, получавших лечение компрессирующими устройствами и не получавших такого лечения. В целом, механическая профилактика рекомендуется при противопоказаниях к использованию НМГ.. Сочетание механической и фармакологической профилактики может дать дополнительный Эффект, однако у пациентов с травмой это не проверено.

Отношение к профилактической усгановке фильтров полой вены в данной популяции остается противоречивым. В большинсгве исследований по данному вопросу производится оценка частоты АЭ с применением кавафильтров по сравнению с историческим контролем. РКИ для определения эффективности и безопасности пока не были выполнены. Согласно современным рекомендациям установка кава-фильтров в качесгве первичной профилактики противопоказана, за исключением пациентов с крайне высоким риском (таких как пациенты с тяжелыми закрытыми черепно-мозговыми травмами, неполным повреждением спинного мозга, сложными переломами таза в сочетании с переломами длинных костей или с множественными переломами длинных трубчатых косгей), у которых имеются противопоказания к антикоагулянтной профилактике.

Повреждения позвоночника

 

Раннее применение профилактики тромбоэмболии основано на высоком риске ВТЭ среди пациентов с повреждениями позвоночника, у которых АЭ остается третьей по значимости причиной смерти. Данных, позволяющих рекомендовать применение средств механической профилактики в изолированном виде, не существует, однако их применение рекомендуется при противопоказаниях к профилактике антикоагулянтами. Повышенный риск ВТЭ у спинальных пациентов сохраняется в течение фазы реабилитации, поэтому следует рассматривать возможность продолжительной тромбопрофилактики. Таз и вертлужная впадина

 

Проксимальные тромбозы вен часто наблюдаются у пациентов с переломами таза или вертлужной впадины, особенно при наличии сопутствующих переломов нижних конечностей. Как и у других пациентов с травмами, у пациентов с переломами таза и вертлужной впадины в качестве средсгва тромбопрофилактики рекомендуется применение НМГ вместо нефракционированных гепаринов в малых дозах после достижения гемостаза. При наличии противопоказаний к НМГ рекомендуется применение механической профилактики тромбоэмболии. Профилактическая установка кава-фильтра не рекомендуется в качеств первичной тромбопрофилактики в данной популяции, за исключением пациентов со сложными переломами таза в сочетании с переломами длинных костей и противопоказаниями к антикоагулянтам. Как и у пациентов с политравмой, применение удаляемых фильтров

предпочтительнее, если они необходимы по временным показаниям.