Огнестрельные переломы. Классификация. Особенности огнестрельных переломов. Лечение пациентов с огнестрельными переломами костей конечностей в мирное время.

Классификация огнестрельных переломов:

По виду ранящего снаряда:

пулевые, осколочные, минно-взрывные, в результате воздействия взрывной волны

 

По локализации перелома:

диафизарные, метафизарные, эпиметафизарные

 

По характеру ранения:

открытые, закрытые, сквозные, слепые: касательные, проникающие в сустав, не проникающие в сустав

 

 

По виду перелома:

неполные (краевые, дырчатые), полные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые. Без

значительного дефекта костного вещества, со значительным дефектом костного вещества.

 

Поперечные, косые, продольные

 

По сопутствующим повреждениям: с повреждением, дефектом мягких тканей, с повреждением магистральных артерий, с повреждением магистральных вен, с повреждением нервных стволов, суставов

 

-Комбинированные 

-Множественные

-Сочетанные

 

Общая характеристика огнестрельных переломов и принципы их лечения. Огнестрельные переломы по морфологической структуре, клиническому

течению, особенностям лечения и исходам существенно отличаются от закрытых и даже от первично-открытых переломов.

Все огнестрельные переломы являются первично открытыми и первично микробно загрязненными. При больших ранах мягких тканей высок риск вторичного микробного загрязнения.

Огнестрельное ранение высокоскоростным огнестрельным снарядом вызывает обширное повреждение мягких тканей конечности с образованием 3 зон повреждения:

 

1. раневого канала,

2. первичного травматического некроза,

3. молекулярного сотрясения.

 

Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес крупнооскольчатых, мелкооскольчатых, множественных переломов и переломов с большим дефектом костной ткани.

При этом на значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге.

Выделяют 4 зоны его поражения (С. С. Ткаченко, 1977):

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга,

2. зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга,

3. зона точечных кровоизлияний,

4. зона жировых некрозов.

Огнестрельные переломы, особенно длинных костей и крупных суставов, часто

сопровождаются разнообразным повреждением сосудов и нервов: полными разрывами, ушибами сосудов и нервов с образованием тромбов в артериях и венах и нарушением

проводимости по нервному стволу.

При огнестрельных ранениях длинных костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме, например анемии развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения. При огнестрельных переломах бедра могут возникать восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на некотором расстоянии от места перелома. У 22,5-51,9 % раненых с огнестрельными переломами развиваются пневмонии, в основном эмболического характера (О. Н. Федорова, 1951).

Огнестрельные переломы, особенно длинных костей, часто осложняются травматическим шоком и раневой, в том числе и анаэробной инфекцией

Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис. Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами. Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов. Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов.

 

 Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозжение костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.

Диагностика огнестрельных повреждений костей и суставов

 Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число

 трещин.

 

Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования. Большие трудности вызывает диагностика

фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование.

Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, МР-томография.