Туберкулез костей и суставов

 

На долю туберкулеза костей и суставов приходятся 10% всех локализаций туберкулеза.

Основной локализацией туберкулеза при поражении костей являются эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. Наиболее часто при костно-суставном туберкулезе поражаются позвоночник — туберкулезный спондилит (40%), тазобедренный сустав — туберкулезный коксит (20%), коленный сустав — туберкулезный гонит (15—20%).

Туберкулез костей и суставов развивается при переносе микобактерий туберкулеза из первичного очага или очагов в других органах гематогенным путем. В месте оседания бактерий Коха развивается туберкулезный бугорок. Воспаление начинается у детей с эпифиза костей, где образуется первичный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются творожистому некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с первыми. Распространение некроза в костной ткани приводит к формированию костного секвестра. Прогрессирующее развитие очага туберкулезного воспаления распространяется на сустав с последующим творожистым некрозом и разрушением суставных хрящей, а также прилежащих участков костной ткани.

В течении костно-суставного туберкулеза выделяют 3 фазы (по П. Г. Корневу):

I фаза – преартритическая – формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава;

II фаза – артритическая – переход воспаления с кости на сустав с развитием вторичного артрита;

III фаза – постартритическая – исход заболевания, стабилизация процесса.

Клиника

 

Больные жалуются на ухудшение аппетита, быструю утомляемость, усталость при ходьбе, отставание массы тела от нормы, субфебрильную температуру. Эти признаки объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации. Вначале заболевания происходит нарушение функции конечности, а затем присоединение болей при движении, чаще в области спины, тазобедренного и коленного суставов. Боли, как правило, усиливаются при ходьбе, наклоне туловища (рис. 94).

При осмотре больного отмечают снижение массы тела (худоба), атрофию мышц одной из конечностей, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются следующие изменения кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени — симптом «кусочка тающего сахара». При вовлечении в процесс сустава определяются вначале расширение, а затем сужение суставной щели, изъеденность, зазубренность суставных поверхностей.

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит). Болеют преимущественно дети в раннем возрасте, поражаются 2-4 позвонка чаще в грудном, реже в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки определяются фазой развития процесса.

В преспондилолитической фазе (туберкулезный процесс локализован в теле позвонка) имеются признаки общей туберкулезной интоксикации, реакция Манту положительная, отмечаются лимфоцитоз, увеличенная СОЭ. Клинические признаки со стороны позвоночника отсутствуют. Рентгенологически определяются очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.

Спондилолитическая фаза (разрушение тела позвонка и распространение процесса на межпозвоночные диски и окружающие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулезного процесса, характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничение из-за болей движений позвоночника: ребенок не может поднять предмет с пола и вынужден для этого присесть. При осмотре позвоночника можно определить его искривление, выступание остистого отростка, горб, а также симптом «вожжей» Корнева — напряжение мышц спины в виде тяжей, идущих от углов лопаток к пораженному туберкулезом позвонку. В этой фазе заболевания появляются натечные абсцессы (рис. 95) и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавлению спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.

Рентгенологически определяется разрушение тел позвонков с уменьшением их высоты — признак патологического компрессионного перелома позвонка, реже выявляются тени натечных абсцессов.

Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений. Могут оставаться натечные абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой иннервации.

Туберкулезный коксит чаще встречается у детей 3-7 лет и наблюдается в 20% случаев всех костно-суставных туберкулезных поражений, занимая по частоте возникновения второе место. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью, усиливающейся при ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль локализуется в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный сустав. Развивается атрофия мышц.

Ребенок принимает вынужденное положение, при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает (бедро приведено и согнуто). Паховые и ягодичные складки сглажены. Могут быть гнойные свищи.

При рентгенологическом исследовании выявляется сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлужной впадины (рис. 96).

Туберкулезный гонит. Поражение коленного сустава туберкулезным процессом встречается в большинстве случаев у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15-20%) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний.

В преартритической стадии основными признаками являются синдром общей туберкулезной интоксикации и функциональные нарушения со стороны конечности: больной ребенок тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро утомляется. Боль отсутстует.

В артритической стадии появляется боль в суставе, сустав увеличивается в объеме, кожа гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены. Определяется симптом баллотирования надколенника: при надавливании на коленную чашечку она погружается, а как только надавливание прекращается, возвращается в исходное положение. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи образуются редко, из них с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению со здоровой ногой окружность сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова).

При рентгенологическом исследовании определяется:

1. Остеопороз суставных концов костей;

2. Сужение суставной щели, в далеко зашедших случаях – разрушение суставных концов костей.

Туберкулез костей пальцев кисти и стопы встречается у детей первых лет жизни. Больные жалуются на боль в пальце, усиливающуюся при движении. Палец веретенообразно утолщен, кожа гиперемирована, отечна. При рентгенологическом исследовании отмечается остеопороз свыраженной периостальной реакцией фаланг.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия туберкулеза костей и суставов является комплексной и предусматривает как консервативные, так и оперативныеметоды. Лечение, как правило, длительное и его проводят в специальных лечебных учреждениях.

Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных антибиотиков (рифампицин, циклосерин, канамицин), химических антибактериальных препаратов (изониазид, ПАСК, салюзид, фтивазид, парааминосалициловая кислота и др.).

С самого начала лечения необходимо создать покой пораженной конечности, что предупреждает деформацию костей и создает благоприятные условия для течения процесса. С этой целью используют различные шины, корсеты, гипсовые повязки и гипсовые кроватки. Иммобилизацию проводят до затихания процесса, после чего разрешают поднимать больного. При туберкулезном спондилите рекомендуется ношение корсета в течение нескольких лет.

Важное место в комплексном лечении занимает хирургическая операция.

Виды оперативных вмешательств:Радикальные, иммобилизирующие (артродез), корригирующие.

1 – некрэктомия — удаление туберкулезных очагов из позвонков и эпифизов костей.

2 – резекция кости — удаление суставных концов костей при их разрушении.

3 – ампутация – артродез – создание неподвижности в суставе, особенно при туберкулезном спондилите (спондилодез), при котором производят фиксацию позвоночника с помощью костных трансплантантов. При сдавливании спинного мозга применяют ламинэктомию.

Корригирующие и восстановительные операции проводят с целью восстановления функции органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняют после ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомии и атропластика.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ

 

Туберкулезный лимфаденит — воспаление лимфатических узлов туберкулезной природы. Чаще всего встречается в детском возрасте.

Входными воротами инфекции могут быть миндалины, при поражении которых в процесс вовлекаются шейные или подчелюстные лимфатические узлы. Инфекция наиболее часто распространяется лимфо-гематогенным путем из пораженных внутригрудных лимфатических узлов, легких или других органов.

Различают три формы туберкулезного лимфаденита:

1. Инфильтративная;

2. Казеозная (со свищами и без них);

3. Индуративная.

Клинические проявления. При остром начале заболевания отмечаются высокая температура тела, симптомы туберкулезной интоксикации, увеличение лимфатических узлов нередко с выраженными воспалительно-некротическими изменениями. Характерным признаком туберкулезного лимфаденита, отличающим его от других поражений лимфатических узлов, является процесс вовлечения в воспалительный процесс мягких тканей, окружающих лимфоузлы. Пораженные лимфатические узлы представляют конгломерат спаянных между собой образований различной величины.

Наиболее часто поражаются шейные, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. Для постановки диагноза важное значение имеет наличие контакта с туберкулезными больными, результаты реакции на туберкулин — реакция Манту (в большинстве случаев она бывает выраженной), наличие туберкулезного поражения легких и других органов. Для уточнения диагноза проводят пункцию лимфатического узла с последующим цитологическим исследованием. Рентгенологически могут выявляться плотные тени в мягких тканях шеи, подчелюстной, подмышечной и паховой областях.

Лечение. При активном процессе назначают противотуберкулезные препараты – тубазид, ПАСК, антибиотики. Лечение длительное от 8 до 15 мес. При казеозном поражении лимфатических узлов показано оперативное лечение – удаление лимфатических узлов, иссечение свищей.

 

Контрольные вопросы

1. Возбудители столбняка.

2. Основные клинические симптомы столбняка.

3. Классификация столбняка.

4. Специфическое лечение столбняка.

5. Препараты, применяемые для купирования судорог.

6. Профилактика столбняка.

7. Фазы течения костно-суставного туберкулеза.

8. Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза костей и суставов.

9. Консервативное лечение костно-суставного туберкулеза.

10. Виды оперативных вмешательств.

ЛЕКЦИЯ 25