Хроническая и острая венозная недостаточность.

НАРУШЕНИЕ ЛИМФООБРАЩЕНИЯ (ЛИМФЭДЕМА)

 

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей наиболее распространенное заболевание. Каждый четвертый человек в мире страдает данной патологией.

ХВН – патологическое состояние, характеризующееся нарушением венозного кровотока нижних конечностей. Наиболее частым проявлением ХВН является варикозная болезнь нижних конечностей. Успешное лечение данной патологии невозможно без знаний анатомии и физиологии венозного кровообращения конечностей. При оперативном лечении варикозной болезни и постфлебитического синдрома следует точно знать особенности строения и функции венозной системы.

Большая подкожная вена конечности начинается с краевой медиальной вены стопы, поднимаясь кверху, проходит по переднему краю внутренней лодыжки на голень, далее идет в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой кости. На голени в нее впадает ряд поверхностных вен. В области коленного сустава она огибает сзади медиальный мыщелок и переходит на медиальную поверхность бедра, где в нее впадают две крупные вены – передняя бедренная и добавочная подкожная вена. В паховой области, ниже пупартовой связки на 4-5 см, большая подкожная вена прободает поверхностный листок широкой фасции бедра (область овальной ямки) и впадает в бедренную вену (рис. 102).

Большая подкожная вена имеет несколько клапанов, самый значительный и мощный располагается в области устья (остеальный клапан), препятствуя забросу крови из бедренной в большую подкожную вену.

Малая подкожная вена является продолжением латеральной вены стопы. Огибая сзади латеральную лодыжку и направляясь кверху, малая подкожная вена переходит на заднюю поверхность голени, затем на середину задней поверхности голени (под икроножной мышцей). Далее она проходит между листиками фасции голени, рядом с медиальным нервом. Достигнув подколенной ямки, малая подкожная вена впадает в подколенную вену (рис.103).

К важнейшим факторам, обеспечивающим венозный отток крови, относятся: сокращение мышц конечности: дыхательные движения диафрагмы; напряжение и расслабление мышц брюшной стенки; присасывающая сила грудной клетки во время вдоха. Значительную роль в гемодинамике венозной системы играют клапаны. Наличие клапанного аппарата в венах обеспечивает центростремительное движение венозной крови, регулирует коллатеральное кровообращение. На улучшение коллатерального кровотока направлена и деятельность коммуникантных вен.

Патофизиологические изменения при варикозной болезни

 нижних конечностей

Одной из главных причин, обусловливающих возникновение варикозного расширения вен нижних конечностей, является врожденная или приобретенная клапанная недостаточность поверхностных, глубоких или коммуникантных вен. Клапанная недостаточность поверхностных вен возникает чаще в силу того, что венозная стенка поверхностных вен тоньше. Вены испытывают большое гидростатическое давление, так как они не защищены фасциально-мышечным футляром.

Застой крови в венозной системе ведет к повышенной проницаемости капилляров, благодаря чему эритроциты попадают в ткани, и разрушаются. Скопление гемосидерина в тканях обусловливает своеобразную (бурую) пигментацию ткани в нижней трети голени, что часто наблюдается при варикозной болезни.

 

Клиника варикозной болезни

 

Варикозным расширением вен женщины страдают примерно в 2-3 раза чаще, чем мужчины. На начальных стадиях возникновения варикозное расширение никаких беспокойств, кроме косметических, не вызывает. По мере прогрессирования заболевания к вечеру появляется тяжесть в голенях, чувство распирания, пастозность. Далее присоединяются индуративный отек, дерматит, хроническая экзема с неприятным кожным зудом. Местные нарушения в виде продуктивного воспаления, глубоких метаболических и нейрососудистых изменений приводят к образованию трофических язв (рис.104).

Существенное значение в возникновении язв имеет регионарная гипертензия, развивающаяся в системе коммуникантных, поверхностных и глубоких вен, вследствие клапанной недостаточности (рис. 105).

Классификация. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Вторичное варикозное расширение возникает после перенесенного тромбоза глубоких вен.

К причинам, вызвавшим первичное варикозное расширение вен, относятся:

- врожденная слабость клапанного аппарата вен;

- нейроэндокринная перестройка во время беременности и родах;

- сброс артериальной крови в вены через артерио-венозные анастомозы;

- чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние на ногах.

Выделяют три стадии развития варикозной болезни.

1 стадия – компенсированная. Характерно чувство тяжести в голени к вечеру, наличие умеренно выраженных варикозно расширенных вен.

2 стадия – субкомпенсированная. Появляется умеренный отек голени к вечеру, исчезающий за ночь, чувство тяжести и распирания конечности. Варикозные узлы выражены с нарушением периферической гемодинамики.

3 стадия – декомпенсированная. Характерно выраженное расширение вен, отек, индурация тканей, наличие трофических язв. В зависимости от того, какой процесс преобладает, декомпенсированная стадия делится на 3 формы: отечную, индуративную и язвенную.

По типу варикозного расширения вен выделяют магистральный и рассыпной тип. При магистральном типе поражается в основном большая или малая подкожная вена. При рассыпном типе варикозное расширение возникает по ходу подкожных ветвей большой подкожной вены при сетевидном их расположении.

 

Диагностика

 

Для диагностики степени тяжести поражения поверхностных вен, а также установления степени функциональной недостаточности клапанного аппарата магистральных подкожных и коммуникантных вен предложен ряд функциональных проб и специальных методов исследования. Кроме того, с помощью функциональных проб можно выявить локализацию несостоятельных коммуникантных вен, проходимость и резервную возможность глубоких вен.

Для определения недостаточности клапанов большой и малой подкожных вен и наличия в них ретроградного тока крови используется проба Броди-Троянова-Транделенбурга (рис. 106).

С этой целью больного укладывают горизонтально, ногу поднимают до полного опорожнения подкожных вен. В верхней трети бедра накладывают венозный жгут, т.е. сдавливают подкожные вены. Затем больного переводят в вертикальное положение и следят за процессом заполнения подкожных вен. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте свидетельствует о полноценности клапанов коммуникантных вен. Быстрое заполнение подкожных вен после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены (положительная проба). Двойной положительный результат пробы Броди-Троянова-Транделенбурга отмечается в том случае, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута (недостаточность коммуникантных вен) и напряжение вен увеличивается после снятия жгута (недостаточность клапанов большой подкожной вены).

 

Для проверки состоятельности клапанов большой подкожной вены пользуются пробой Гакенбрух-Сикара ( кашлевая проба).

Больному предлагают вызвать искусственный кашель, при этом рука исследующего кладется в средней или нижней трети бедра в проекции большой подкожной вены. При кашле определяется ретроградный заброс крови из бедренной в большую подкожную вену, которая ощущается в виде толчка пальцами исследующего. Ощущения рукой толчка в подкожной вене свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены.

О проходимости глубоких вен судят по пробе Дельбе-Пертеса, или маршевой пробе (рис. 107).

В вертикальном положении на исследуемую конечность в средней или нижней трети бедра накладывают резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. После наложения жгута больного просят быстро ходить в течение 3 мин. Если за это время подкожные вены спадутся вследствие оттока крови через коммуникантные вены в глубокие, значит результат положительный – глубокие вены проходимы. Если за это время напряжение вен не уменьшится, то проходимость глубоких вен сомнительная – результат отрицательный.

Флебография. Флебография проводится при сомнительной маршевой пробе, когда имеется подозрение на непроходимость глубоких вен. И только при рентгеноконтрастном подтверждении проходимости вен показано оперативное вмешательство.

Чаще проводят дуплежное спаривание глубоких и поверхностных вен.

С помощью этого метода можно определять тромбоз глубоких или поверхностых вен, ретроградный кровоток, наличие и локализацию коммуникантных вен.