Факторы, влияющие на скорость заживления ран

На скорость и качество заживления ран влияют множество факторов, которые можно разделить на местные и общие.

Местные факторы: Локализация раны. Известно, что раны в области хорошего кровоснабжения (голова, лицо) заживают быстрее, чем на туловище.

Вид поврежденной ткани. Чем выше тканевая дифференциация, тем медленнее протекает процесс регенерации.

Наличие раневой инфекции. Попадание в рану маловирулентной инфекции и в небольшом количестве может быть уничтожено защитными силами организма. При этом возможно заживление раны первичным натяжением.

Вид и размеры раны. Резаные раны заживают быстрее, чем ушибленные, а эпителизация кожи возможна только при ранах, не более 3 см шириной.

Нарушение иннервации пагубно влияет на течение раневого процесса с замедлением течения всех ее фаз.

Общие факторы. К общим факторам, влияющим на течение раневого процесса, следует отнести возраст больного, сопутствующие заболевания, голодание, переохлаждение, нарушения обмена, лучевые поражения.

МИКРОФЛОРА РАН

Известно, что абсолютно стерильных ран практически нет. Даже операционные раны в 80% обсеменены небольшим количеством микробов, но при этом нагноение операционных ран происходит лишь в 1-2% случаев.

Следует различать микробное загрязнение ран, при котором организм самостоятельно справляется с инфекцией и развитие раневой инфекции – состояния, обусловленного размножением микробов в ране с развитием местной и общей воспалительной реакции организма. Принято считать, что микробы, попавшие в рану, в течение 6-8 часов, приспосабливаются к условиям раны и не проявляют активности. Затем начинают бурно размножаться и проникать вглубь раны по лимфатическим и кровеносным капиллярам, что сопровождается развитием 1 фазы раневого процесса.

На развитие и течение раневой инфекции влияют ряд факторов, в том числе: количество и вирулентность микроорганизмов, количество нежизнеспособных тканей в ране, снижение защитных сил организма, вследствие кровопотери или шока, местное нарушение кровообращения.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

К местным признакам раневого процесса следует отнести боль, кровотечение из раны, наличие раневого дефекта.

К общим признакам сопровождающих раневой процесс относятся шок, кровопотеря, ухудшение общего состояния, повышение температуры, черепно-мозговая травма и др.

При вторичном заживлении ран воспалительный процесс начинается уже через сутки. В ране появляется отек мягких тканей, гиперемия, эксудация, усиливаются боли, повышается температура. Фаза воспаления длится в среднем 8-10 суток, затем раневой процесс переходит во вторую фазу – фазу регенерации. При этом наблюдается стихание воспалительной реакции уменьшение болей, снижение температуры.

 

ЛЕЧЕНИЕ РАН

 

Лечение ран включает мероприятия по ускорению её очищения и заживления, а также профилактику различных осложнений. При лечении ран следует исходить из фазы течения раневого процесса, которая протекает по-разному в чистых и гнойных ранах, поэтому в зависимости от вида раны (операционной, зашитой наглухо, свежеинфицированной или гнойной) предусматриваются различные лечебные мероприятия.

 

ЛЕЧЕНИЕ ЧИСТЫХ (ОПЕРИРОВАННЫХ) РАН, ЗАШИТЫХ НАГЛУХО

 

После зашивания раны с целью защиты ее от инфекции накладывают стерильную марлевую салфетку с антисептиком. В послеоперационном периоде при повышенной кровоточивости на рану кладут пузырь со льдом, который держат в течение 2 часов. Назначают обезболивающие препараты.

При нормальном течении раневого процесса обычно в первые 2-3 дня держится субфебрильная температура, затем она снижается, улучшается общее состояние больного.

Лечение чистых операционных ран заканчивается снятием швов. У больных молодого и среднего возраста на лице швы снимают на 4 день после операции, после аппендэктомии – на 7 день, после холецистэктомии – на 9 день, на конечностях – на 10-11 день. У лиц пожилого возраста при общем тяжелом состоянии сроки снятия швов увеличивают до 14 – 16 суток.

При лечении операционных ран зашитых наглухо возможны осложнения в виде образования гематом, инфильтратов, нагноения и расхождения краев раны.

 

ЛЕЧЕНИЕ СЛУЧАЙНЫХ РАН

 

Основным в лечении случайных ран является их первичная хирургическая обработка.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Целью ПХО раны является:

1. Предупреждение развития инфекции в ране и последующего её нагноения.

2. Предупреждение вторичной инфекции.

3. Окончательная остановка кровотечения.

4. Восстановление нарушенных при ранениях анатомических взаимоотношений.

5. Ускорение заживления раны.

Объем ПХО варьирует в широких пределах, в зависимости от вида раны и ранящего предмета, объема повреждения тканей, а также наличия или отсутствия повреждения крупных сосудов, нервов, костей, различных органов.

Срок выполнения первичной хирургической обработки раны составляет 6 - 8 часов с момента ранения.

Основные этапы первичной хирургической обработки раны:

1. Рассечение раны и последовательная ее ревизия;

2. Иссечение нежизнеспособных тканей;

3.Удаление инородных тел (металлические осколки, фрагменты одежды и др.);

4. Удаление из раны скопления крови, как питательной среды для микроорганизмов;

5. Окончательная остановка кровотечения;

6. Дренирование или зашивание раны.

 

ПХО проводится по установленным правилам, принятым для выполнения любой операции, со строгим соблюдением принципов асептики и адекватным обезболиванием.

В зависимости от размеров раны, глубины повреждения, анатомического расположения органа или ткани применяются различные методы обезболивания, чаще пользуются местным обезболиванием по Вишневскому, но в ряде случаев применяют общее обезболивание.

При проведении ПХО необходимо, чтобы раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенным узким концом ко дну раны, постараться рану любого вида превратить в резаную, ровную, с правильными по возможности симметричными краями (рис. 36).

Во время проведения ПХО сшивают поврежденные сухожилия, крупные нервные стволы, ушивают раны внутренних органов (в некоторых случаях их резецируют или удаляют). При повреждении крупных сосудов накладывают сосудистые швы или делают их пластику. При переломах трубчатых костей производят их репозицию и остеосинтез.

Заканчивают ПХО послойным зашиванием раны, начиная с ее дна, не оставляя карманов (рис. 37).

Правильно зашитая рана (а) предусматривает хорошую адаптацию краев раны, без оставления полостей и карманов. Неправильно зашитая рана с оставлением полости (б), где может скапливаться кровь с последующим ее нагноением.

Операция ПХО обычно заканчивается наложением глухого шва, однако частично или полностью открытыми раны оставляют в следующих случаях:

1. Раны с большим количеством загрязненных и размозженных тканей, а также при таких анатомических взаимоотношениях, когда иссечение тканей невозможно;

2. Большие раны с обширной отслойкой кожи, когда наложение кожных швов может вызвать ее чрезмерное натяжение с опасностью развития некроза.

 

Противопоказанием для первичной хирургической обработки является общее тяжелое состояние больного, обусловленное шоком, кровопотерей и т.п. В этом случае ПХО откладывается до улучшения состояния больного.

Выполнение первичной хирургической обработки ран производят сразу после ранения или через 2-3 суток, когда имеется подозрение на развитие раневой инфекции. В более позднее время, как правило, происходит нагноение раны и первичная хирургическая обработка заключается во вскрытии гнойных затеков и полостей. Иссечение краев и дна раны не производится, так как при этом может возникнуть сильное кровотечение из раны, а также может произойти генерализация инфекции. При подозрении на развитие инфекции в ране прибегают к наложению первично отсроченных швов. При этом сначала производят ПХО раны, затем на нее накладывают редкие шелковые узловые швы, чаще через все слои под дном раны (рис. 38).

Эти швы не завязывают. Через 3-4 дня, если в ране отсутствуют признаки нагноения, швы затягивают и завязывают.

Ранние вторичные швы накладывают на рану через 2 недели с момента ранения после фазы воспаления и появления грануляций.

Поздние вторичные швы накладывают через 4-6 недель, когда рана заполнилась грануляциями и идет образование келоидного рубца. При этом иссекают края раны с рубцом с последующим наложением кожных швов (рис. 39).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

 

Особенностью огнестрельных ран является их первичное инфицирование. Единственно надежным методом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя хирургическая обработка.

Особенности хирургической обработки. Для достаточной ревизии раны необходимо проводить послойное рассечение тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц и т.д.) на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Так как при огнестрельных ранениях имеется много разможженных тканей, то раневой канал, как правило, дренируют, без наложения глухих швов.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

 

Лечение гнойных ран проводят с учетом фазы раневого процесса.

В 1 фазе раневого процесса ведущая роль принадлежит борьбе с инфекцией, и ускорению очищения ран. При этом, как правило, применяют все виды антисептики (рис. 40).

Механическая антисептика включает вскрытие гнойных затеков, удаление некротизированных тканей.

При использовании физической антисептики в ране создаются условия, неблагоприятные для размножения микробов. С этой целью применяют активные и пассивные дренажи, гипертонические повязки, тампанаду, физиотерапевтические процедуры (рис. 41, 42, 43).

Химическая антисептика предусматривает применение химических антисептических препаратов, бактерицидно действующих на микроорганизмы (в первой фазе) или стимулирующие рост грануляций (во второй фазе). Лекарственные препараты, применяемые в первой фазе раневого процесса, должны обладать некролитическим, гидрофильным, антимикробным и обезболивающим действием, т.е. способствовать очищению раны, подавлению в

ней микрофлоры и тем самым создавать условия для последующей регенерации. В клинической прак-тике широко приме-няются: гипертонический раствор хлорида натрия, трипсин, химопсин и химотрипсин, хлорамин, хлорацид, риванол, мети-леновый синий, бриллиан-товый зеленый, перекись водорода, борная кислота, препараты йода; фурагин, диоксидин, антибиотики. Перевязки с антисептиками следует проводить не реже 1-2 раза в сутки (рис.44).

Антибактериальные препараты в зону очага инфекции могут быть введены как непосред-ственно – в виде растворов, мазей, аэрозолей, так и с помощью электрофореза. По показаниям антисептики вво-дят внутриартериально или внутрикостно (методы регио-нарной и тканевой терапии).

Во второй фазе раневого процесса применяются препараты, стимулирующие процесс регенерации тканей и способствующие росту грануляций. К ним относятся различные индифферентные вещества (вазелин, ланолин, масла), а также всевозможные мази (солкосериловая, каланхоэ, метилурациловая и др.), масла (облепиховое, шиповника и др.).

Биологическая антисептика включает применение протеолитических ферментов, антибиотиков, препаратов, стимулирующих иммунитет, переливание плазмы, белковых препаратов.

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, стептокиназа и др.) обладают противовоспалительным, некролитическим, дегидратационным действием и значительно (в 2 раза) ускоряют процесс очищения раны от некротизированных тканей. Протеолитические ферменты применяют как местно, так и внутримышечно.

Антибиотики следует применять с учетом их чувствительности. При обширных гнойных ранах конечностей целесообразно регионарное внутриартериальное или внутрикостное их введение. При диабетических гнойно-некротических процессах стопы внутрикостному введению антибиотиков предшествует наложение на нижнюю треть голени эластического бинта, который следует держать до 30 минут. Тем самым достигается значительная концентрация антибиотика в зоне поражения.

После очищения раны и заполнения ее грануляциями ускорение процесса заживления может быть достигнуто путем сближения ее краев для уменьшения площади эпителизации (применение вторичных швов) или путем закрытия раневого дефекта расщепленным кожным лоскутом – операция аутодермопластики.

 

Контрольные вопросы

1. Классификация ран.

2. Местные и общие факторы, влияющие на скорость заживления ран.

3. Фазы течения раневого процесса.

4. Виды заживления ран. Условия для первичного заживления ран.

5. Микрофлора ран.

6. Лечение гнойных ран.

7. Первичная хирургическая обработка ран.

8. Виды швов, накладываемых на рану.

ЛЕКЦИЯ 8

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

 

Предоперационным периодом (ПП) называется период с момента поступления больного в стационар для производства операции и до момента ее выполнения.

Предоперационный период делится на:

1. Диагностический период, во время которого уточняется диагноз и показания к операции, а также определяется состояние органов и систем с целью определения сопутствующих заболеваний и степень их компенсации.

2. Период непосредственной предоперационной подготовки. Важно знать, что больного берут на операцию лишь с его согласия. У детей до 16 лет вопрос об операции согласуется с родителями. При экстренных ситуациях, когда больной находится в бессознательном состоянии, вопрос об оперативном лечении решает консилиум врачей и это решение фиксируется в истории болезни. При нарушениях психики больного вопрос об оперативном вмешательстве решают родственники или консилиум врачей.

Продолжительность предоперационного периода различная. Это зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основная цель предоперационного периода – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Основные задачи предоперационного периода:

1) Установить диагноз;

2) Определить показания, срочность выполнения и характер операции;

3) Непосредственная подготовка больного к операции.

Условия для проведения предоперационной подготовки могут быть различными в зависимости от срочности оперативного вмешательства. Независимо от этого она должна предусматривать психологическую подготовку больного, подготовку органов и систем организма, операционного поля, выбор метода обезболивания.

После установления диагноза следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:

1. Определить показания и срочность операции, выявить противопоказания.

2. Провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем.

3. Провести психологическую подготовку больного к операции.

4. Осуществить коррекцию нарушенных функций органов и систем.

5. Провести профилактику эндогенной инфекции.

6. Выбрать метод обезболивания, провести премедикацию (специальная медикаментозная подготовка к наркозу, которую проводят больному перед операцией для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва).

7. Осуществить подготовку операционного поля.

8. Транспортировать больного в операционную.

9. Уложить больного на операционный стол.

Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть:

- жизненными (витальными);

- абсолютными;

- относительными.

Жизненные показания – возникают при заболеваниях, когда малейшая отсрочка оперативного вмешательства угрожает жизни больного. Такие операции выполняются в экстренном порядке и возникают при следующих патологических состояниях:

1. Продолжающееся кровотечение: при разрыве внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы); ранении крупных сосудов; кровоточащей язве желудка и 12-перстной кишки. В этих случаях продолжающееся кровотечение, если оно не будет срочно остановлено во время операции, может привести к смерти больного.

2. Острые заболевания брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, тромбэмболии). Эти заболевания чреваты опасностью развития гнойного перитонита или гангрены органа (при тромбэмболии), которые представляют угрозу для жизни больного.

3. Гнойно-воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операции у этих больных может привести к развитию общей гнойной инфекции – сепсиса.

Абсолютные показания к операции – возникают при таких заболеваниях, когда длительная отсрочка может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько дней с момента поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, хронический абсцесс легкого и др. Отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности.

Относительные показания. Когда данное заболевание не представляет собой непосредственной угрозы жизни больного, но результаты оперативного лечения будут лучше, чем лечение без операции. Например: длительное течение язвенной болезни с частыми обострениями, хронический калькулезный холецистит, косметические операции.

При определении необходимости выполнения хирургической операции выясняют противопоказания к ее проведению: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность, шок, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тромбэмболическая болезнь, тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжелая анемия. Указанные изменения со стороны жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально и соответствовать объему и тяжести предполагаемой операции. При относительных показаниях к операции и наличии сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск операции, последняя откладывается и проводится лечение заболеваний соответствующими специалистами.

При абсолютных показаниях к операции проводится предоперационная подготовка больного, направленная на восстановление нарушенных функций тех или иных органов.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценка состояния больного и подготовка его к операции должны проводиться совместно хирургом, анестезиологом-реаниматологом, терапевтом. Должны быть определены объем операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объем операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного острым холециститом операция ограничивается холецистотомией, а не холецистэктомией, у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свища) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен быть строго индивидуализирован. Предпочтение следует отдать нейролептаналгезии. При сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией на фоне анальгетиков.

Хирургическая операция и обезболивание сами представляют опасность для больного. Поэтому перед операцией анестезиологом определяется степень операционного риска.

Существуют 4 степени операционного риска:

1 степень. Больному без сопутствующих заболеваний предстоит небольшая по объему операция, как правило, под местной анестезией;

2 степень. Больному без сопутствующих заболеваний проводится полостная операция под наркозом (удаление желчного пузыря, варикозно расширенных вен);

3 степень. Больному с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, хронический бронхит) проводится большая полостная операция;

4 степень. Больному пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями проводится большое по объему оперативное пособие. Эти операции, как правило, проводятся только по жизненным показаниям.

В экстренных ситуациях лабораторное исследование должны быть ограничено, чтобы не задерживать операцию. При установленном диагнозе исследования крови и мочи (общие анализы) позволяют определить степень выраженности воспалительных изменений, степень кровопотери (уровень гемоглобина, гематокрит). По общему анализу мочи оценивают состояние функции почек. При возможности исследуют электролитный состав крови, ОЦК. Все это очень важно при проведении трансфузионной терапии как с дезинтоксикационной целью при гнойном воспалении, так и с заместительной целью при кровопотере.

Время для подготовки к операции крайне ограничено при экстренных операциях и практически отсутствует в экстремальных ситуациях (ранение сердца, массивное внутреннее кровотечение), когда больного сразу подают в операционную.

 

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции начинается до поступления больного в хирургическое отделение. Врачом поликлиники или скорой помощи при первом контакте с больным определяются предварительные показания к операции, проводятся исследования, которые позволяют уточнить диагноз. Если имеют место нарушения функций жизненно важных органов, кровотечение, шок, врач проводит противошоковые мероприятия, остановку кровотечения, применяет сердечные, сосудистые средства. Подобные действия продолжаются при транспортировке больного в хирургическое отделение и являются началом подготовки больного к операции.

Предоперационная подготовка – это важный этап хирургического лечения больного. Даже при безукоризненно выполненной операции, если не учтены нарушения функции органов и систем организма, не произведена их коррекция до, во время и после вмешательства, успех в лечении больного сомнительный, и исход операции может быть неблагоприятным.

Непосредственная предоперационная подготовка планового и экстренного больного отличается.

Предоперационная подготовка планового больного включает:

а) психологическую подготовку;

б) коррекцию нарушенных функций органов и систем;

в) подготовку желудочно-кишечного тракта;

г) профилактическое назначение антибиотиков;

д) подготовку операционного поля.

У экстренного больного предоперационная подготовка минимальная и сводится к измерению артериального давления, при необходимости проводится ЭКГ исследование, промывание желудка, постановка клизмы и подготовка операционного поля. При тяжелых состояниях, вследствие гнойной интоксикации, возникает необходимость проведения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

В зависимость от характера заболевания предоперационная подготовка включает и проведение специальных мероприятий и процедур. Например, при операциях на толстой кишке, проводится специальная подготовка кишечника, при заболеваниях легких – санация трахеобронхиального дерева.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Операция – это механическое воздействие на органы и ткани с лечебной или диагностической целью (рис. 45).

Виды операций

Лечебные и диагностические.

По срочности выполненияразличают следующие операции:

1. Экстренные – выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение. Промедление с операцией может угрожать жизни больного или значительно ухудшить результаты операции

2. Срочные – выполняются в ближайшие 2-3 дня после поступления больного в стационар. Как правило, операции предшествует интенсивная консервативная терапия и при ее неэффективности проводится оперативное лечение.

3. Плановые – выполняются в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены.

Радикальные операции. При проведении оперативного вмешательства может быть достигнута оптимальная цель лечения (полное удаления патологического очага) – выздоровление больного.

Паллиативные операции. При этих операциях причина заболевания не устраняется, но после проведенной операции значительно облегчается состояние больного (наложение обходного анастомоза при раке желудка).

Кровавые и бескровные. Большинство хирургических операций являются кровавыми, так как нарушается целостность кожи, органов и тканей и сопровождаются кровотечением различной выраженности. Бескровные операции не сопровождаются повреждением тканей (например, вправление вывихов).

Одно-двух или многомоментные операции различают в зависимости от того, как устраняется патологический процесс – сразу или поэтапно.

Симультантные операции, когда одновременно больному проводят оперативное вмешательство на двух или более органах.

Типичные и атипичные операции. Типичные операции проводятся технологическими приемами, разработанными и апробированными при многократных оперативных пособиях. Они описаны в учебниках, руководствах по хирургии. Атипичные операции проводятся при аномалиях развития, непредвиденных ситуациях, осложнениях, во время проведения типичных операций.

Повторные операции. Проводятся, как правило, вследствие различных осложнений, возникших после первой операции (например, кровотечение в брюшную полость, несостоятельность швов кишечника).

Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов:

1. Хирургический доступ. Требования к хирургическому доступу: минимальная травматичность, обеспечение хорошего поля деятельности, близо-

сть к патологическому образованию. Для всех типичных операций разработаны стандартные доступы. Положение больного на операционном столе зависит от вида операции (рис. 46).

2. Хирургический прием – основной этап операции. Хирургический прием занимает основное время, затраченное на операцию (например, резекция желудка). Но бывают операции, когда на операционный доступ тратится больше времени, а на хирургический прием меньше (например, поясничная симпатэктомия).

3. Завершение операции – ушивание операционной раны. Рана зашивается наглухо или используются дренажи. Показаниями для дренирования раны являются: не полностью удаленный патологический очаг, продолжающийся воспалительный процесс, с целью введения антибактериальных препаратов и эвакуации эксудата.

Во время всех этапов необходимо бережное отношение к тканям, так как травмированные ткани являются хорошей питательной средой для микробов. Во время операции со вскрытием полых органов надо тщательно отграничивать окружающие ткани, во избежание попадания инфекции. После «грязного» этапа операции необходимо менять операционное белье, инструменты, а хирургам обрабатывать руки антисептиками.

При предоперационной подготовке больного возникает необходимость в выполнении тех или иных процедур, направленных на подготовку органов и систем больного. Если больной принимал накануне пищу или у него имеются явления кишечной непроходимости, перед операцией проводят промывание желудка для предупреждения рвоты во время наркоза. Катетеризация мочевого пузыря перед операцией производится с целью его опорожнения при задержке мочи или для его исследования при подозрении на травму почки или мочевых путей.