Раны. Течение раневого процесса

Знакомство с историей хирургии показывает, что основополагающие принципы лечения ран возникли еще в глубокой древности. В учение о ранах много нового внес Гиппократ. С него начинается наука о заживлении ран. Им введено понятие первичного и вторичного заживления ран, а его изречение «где гной, там и разрез» сохранил актуальность до наших дней.

К середине Х1Х века в работах выдающихся хирургов были обоснованы главные принципы лечения ран: 1. Необходимость широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей. 2. Целесообразность хорошего дренирования. 3. Ускорение заживления ран при наложении швов.

Началом развития современного учения о ранах явилось открытие антисептики и асептики.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАН

 

В зависимости от причин раны делятся на хирургические (операционные), случайные и боевые. Случайные раны являются следствием случайных повреждений как острыми, так и тупыми предметами. Они, как правило, инфицированы.

В зависимости от вида ранящего предмета и механизма повреждения раны разделяются на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные

По характеру раневого канала раны бывают слепые, сквозные и касательные. Слепые раны имеют только одно входное отверстие. Сквозные раны имеют два отверстия: входное и выходное.

По числу раны бывают одиночными и множественными.

В зависимости от инфицированности раны бывают асептические (операционные), свежие инфицированные и гнойные.

По отношению к полостям тела раны разделяются на проникающие и непроникающие. При проникающих ранах раневой канал соединяет полость тела (чаще брюшную, плевральную) с внешней средой. При этом виде ранения возможно проникновение инфекции в полость, а также повреждение содержимого органов. При непроникающих ранах раневой канал заканчивается слепо в мягких тканях или стенке полости.

Раныделятся на простые и осложненные. Простыми ранами следует считать ранения мягких тканей (кожа, жировая клетчатка, мышцы). К осложненным ранам относятся раны, сопровождающиеся повреждением нервных стволов и сосудов, внутренних органов, переломами костей.

По локализации выделяют раны живота, грудной клетки, конечностей, головы.

Раны бывают открытыми и закрытыми ( после наложения швов ).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

В процессе эволюции организмом выработан сложный комплекс приспособительных реакций, направленных на очищение и заживление ран. Эти приспособительные реакции включают ряд сложных взаимосвязанных, биологических и физико-химических процессов, которые условно можно разделить на фаза течения раневого процесса.

В течении раневого процесса выделяют следующие фазы:

Первая фаза – фаза воспаления:

а) период сосудистых изменений;

б) период очищения раны от некротических тканей.

Вторая фаза – фаза регенерации и созревания грануляционной ткани.

Третья фаза – фаза реорганизации рубца и эпителизации.

1. Фаза воспаления. Патофизиологическое содержание этой фазы заключается в расплавлении некротизированных тканей и в жидком виде (в виде гноя) их удаление из раны, а также уничтожении микробов и нейтрализации их токсинов. Основой фазы является воспалительная реакция. В первой фазе раневого процесса преобладают катаболические процессы, распад поврежденных тканевых элементов, деполимеризация белково-мукополи-сахаридных комплексов, повышение на уровне микроциркуляции сосудистой проницаемости с экссудацией белков в поврежденную ткань и усилением их денатурации, клеточная миграция в очаге воспаления.

В фазе воспаления можно выделить два основных составляющих этого процесса: сосудистую и клеточную реакцию. При различных видах и формах повреждения возникает последовательная сосудистая реакция: вазо-констрикция, расширение сосудов, увеличение проницаемости, отек, агрегация клеток крови, застой, миграция лейкоцитов.

Вазоконстрикция начинается через несколько секунд после повреждения и продолжается несколько минут (от 5-10 мин);

Ранняя вазодилятация сопровождается повышением проницаемости для белков плазмы и достигает максимума через 10 мин;

Поздняя вазодилятация длится несколько часов, заключается в максимальной инфильтрации тканей лейкоцитами, сопровождается застоем и локальной геморрагией.

В повышении проницаемости важную роль играют так называемые медиаторы реакции проницаемости: 1 – протеазы (плазмин, калликреин, глобулиновый фактор проницаемости); 2 – полипептиды (лейкотоксин, брадикинин, каллиидин); 3 – биогенные амины (гистамин). Повышение проницаемости приводит к увеличению травматического отека, гипоксии тканей, увеличению ацидоза, активации гемостатических реакций. Гемостатическая реакция заключается в остановке кровотечения, вследствие образования фибриновых тромбов. Роль тромбоцитов заключается в их взаимодействии с поврежденной поверхностью. Происходит склеивание тромбоцитов, при этом образуются биологически активные вещества, которые участвуют в сосудистых реакциях. Сосудистый стаз вызывает активацию плазмин-кининовой системы, ведущей к повышению проницаемости, увеличению застоя. Значительную роль в течении воспалительной реакции играют лейкоциты.

Функции нейтрофилов при воспалительной реакции проявляются в такой последовательности:

1) приклеивание к эндотелию в области воспаления;

2)  миграция через стенку сосудов в ткани;

3)  притяжение микробов или хемотаксис;

4)  поглощение вторгшихся бактерий или фагоцитоз;

5) дегрануляция, переваривание инородного материала за счет протеолитических ферментов. Лейкоциты по мере выполнения фагоцитоза и протеолиза погибают.

В развитии воспаления и очищения раны важную роль играют макрофаги, которые образуются из моноцитов крови. Лизосомы и фаголизосомы макрофагов содержат мощный набор ферментов (протеаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфатаз и др., которые играют важную роль в реакциях фагоцитоза и внеклеточного некролиза, участвуют в образовании гуморальных антител.

Общепризнанна роль иммунобиологической реактивности в течении раневого процесса. Иммунные реакции развиваются из-за попадания в рану генетически чужеродных веществ – антигенов (бактерий, вирусов). Назначение иммунитета – отграничить, уничтожить микроорганизмы – направлено на сохранение гомеостаза. К местным реакциям иммунитета относятся: экссудация, миграция лейкоцитов, фагоцитоз, клеточная пролиферация и образование грануляционного вала.

В формировании общего иммунитета большое значение имеют лимфоциты, которые участвуют в образовании плазматических клеток, продуцирующих иммунные тела (иммуноглобулины) различных классов.

II фаза – регенерация. Биологическая суть фазы – скорейшее заживление раны. Вторая фаза начинается уже через 48 часов после ранения и характеризуется затиханием воспалительного процесса: постепенно сужаются расширенные ранее сосуды, уменьшается или прекращается экссудация и миграция клеточных элементов. Кроме того, происходит новообразование капилляров. В начавшейся пролиферации основное значение имеет эндотелий капилляров и фибробласты.

Образование грануляций начинается на дне раны, где из капилляров сохранившихся в ране путем почкования отделяются тяжи эндотелия, в которых затем образуется просвет, а из вновь образованных капилляров возникают новые сосуды. Вокруг новообразованных капилляров начинают располагаться молодые соединительнотканные клетки – фибробласты. Кроме фибробластов в грануляционной ткани присутствуют тучные и плазматические клетки, а также нейтрофилы и макрофаги. Новообразованные капилляры и клеточные элементы образуют на дне и стенках раны скопления грануляционной ткани в виде гранул (зерен), которые, постепенно разрастаясь, заполняют раневой дефект.

Основная роль фибробластов – образование коллагеновых волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и образование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Кроме синтеза коллагена, другая важная роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов – гиалуроновой кислоты, глюкозамина, хондроитинсерной кислоты и др. По мере развития грануляционной ткани вокруг коллагеновых волокон концентрируются аргирофильные волокна, количество которых достигает максимума. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани происходит образование эластических волокон в эластобластах – клетках, имеющих вид типичных фибробластов.

Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе, выполняет и защитную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. Здоровая грануляционная ткань препятствует проникновению микроорганизмов, всасыванию токсинов, продуктов некролиза и жизнедеятельности микробов. Вторая фаза раневого процесса заканчивается через 12-30 дней заполнением раневого дефекта грануляционной тканью.

III фаза – рубцевания и эпителизации. Третья фаза начинается через 2-4 недели. К этому периоду происходит уменьшение числа фибробластов, макрофагов, тучных клеток. Идет процесс активного формирования коллагеновых и эластических волокон, т.е. активного образования волокнистой основы формирующейся рубцовой ткани. Эластические волокна начинают формироваться через 4-6 недель, их образование заканчивается к 6 месяцу. Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации. Следует отметить, что рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде новообразования клеток базального эпителия, однако активный процесс эпителизации раны происходит параллельно созреванию грануляционной ткани.

Приведенная схема заживления универсальна для всех видов ран. Имеющиеся различия носят лишь количественный характер и касаются количества грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, длительности заживления.

 

ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

 

Различают два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Некоторые авторы различают еще заживление ран под струпом.

Условиями для первичного заживления ран являются: асептичность раны или минимальное количество микроорганизмов, линейный характер, минимальное повреждение ее краев и стенок, их тесное соприкосновение, отсутствие некротизированных тканей. При хирургических ранах ее края и стенки сближены искусственно при помощи швов. Первая фаза раневого процесса выражена слабо. Во второй фазе края раны слипаются. Образующаяся между ними фибринная пленка прорастает сосудами, что способствует непосредственному срастанию краев раны друг с другом с образованием тонкого линейного рубца.

Заживление ран вторичным натяжением происходит в случае, когда объем повреждения тканей значителен, в ней много нежизнеспособных тканей, края раны неровные, отстоят друг от друга на значительном расстоянии, рана значительно инфицирована. В этом случае рана, как правило, нагнаивается (рис. 35).

Первая фаза раневого процесса протекает бурно, значительно выражен воспалительный процесс. В фазе регенерации раневой дефект выполняется большим количеством грануляций, после созревания, которых образуется грубый рубец. Эпителизация происходит медленнее, а при значительных дефектах она вообще может не наступить. При этом образуется келоидный рубец.

Заживление ран под струпом. Процесс заживления протекает под струпом. Регенерирующий эпидермис постепенно продвигается с краев раны, ложась на молодую соединительную ткань, которая заполняет раневой дефект. После того как эпидермис покрывает полностью рану, струп отпадает.