Морфология и клиника ожоговых ран

 

Течение ожоговых ран определяется прежде всего глубиной поражения. При ожогах I-II ст. реактивно-воспалительные процессы протекают по типу серозного отека и не сопровождаются нагноением. Для ожогов IIIа, IIIб, IV ст. характерна следующая эволюция раневого процесса: омертвение тканей в момент ожога – реактивный травматический отек – гнойно-демаркационное воспаление – фаза регенерации.

При ожогах IIIа степени эпителиальный покров восстанавливается за счет сохранившихся придатков кожи. При ожогах IIIб, IV степени заживление ран может наступить лишь путем рубцового стяжения и эпителизации с краев.

При ожогах П степени расширение капилляров и повышение их проницаемости сопровождается выходом жидкости под эпидермис. Дно пузыря образует ростковый слой эпидермиса. К 10-12 дню на дне пузыря происходит усиленное деление клеток мальпигиевого слоя. К этому времени поверхность ожога покрывается молодым эпителием.

Чем тяжелее ожог, тем более выражены морфологические изменения пораженных тканей. При ожоге 1 степени граница между роговым и более глубокими слоями кожи становится более четкой, происходит набухание клеток зернистого слоя. Эти явления обратимы и через 3-4 дня после ожога кожа приобретает обычное строение.

Ожоги Ша степени сопровождаются некрозом или некробиозом многослойного плоского эпителия и утратой связи с сосочковым слоем кожи. Расплавление струпа продолжается 2-3 недели. С 3 недели начинается разрастание эпителиальных клеток из глублежащих участков дермы. Обычно к средине 2 месяца ожоги Ша степени полностью эпителизируются.

При глубоких ожогах заживление раны идет только за счет пролиферации эпителия с краев. Самостоятельная эпителизация глубокой ожоговой раны возможна, если ее диаметр не превышает 3-4 см, при большем диаметре ран требуется аутодермопластика.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЛУБИНЫ ОЖОГОВ

 

Для ожогов I-II степени характерно сочетание гиперемии кожи, умеренного ее отека и образование серозно-геморрагических пузырей. Гораздо сложнее дифференцировать ожоги IIIа степени от глубоких. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом. Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны.

Симптомы, используемые для определения глубины поражения:

1. Внешние признаки омертвения тканей.

2. Признаки нарушения кровообращения (наличие тромбированных вен).

3. Состояние болевой чувствительности. Определяют или уколами, или прикосновением марлевым тампоном к ожоговой поверхности. При глубоких поражениях боли отсутствуют.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

 

Среди множества способов определения площади ожога наиболее приемлемыми для клинической практики являются: правило девяток, правило ладони и определение площади ожога путем очерчивания его контуров на прозрачной разлинованной по 1 см² бумаге или пленке.

Правило девяток основано на том, что площадь определенной анатомической области составляет 9%: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, передняя и задняя поверхности туловища – по 18%, промежность – 1%.

Правило ладони основано на том, что площадь ладони взрослого человека составляет 1% от поверхности тела. Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, характеризуют количество процентов обожженной площади.

Для детей имеется специальная таблица, в которой учитывается соотношение частей тела, в зависимости от возраста ребенка.

При формулировке диагноза необходимо отразить вид ожога (термический, химический, электрический), локализацию, степень, общую площадь и площадь глубокого поражения. Общая площадь и площадь глубокого ожога (в %) записываются в числитель, а в знаменатель – степень ожога. Пример:

 

34% (12%)

Ожог пламенем – ----------------

П- IV ст.

 

Ожог, как местный процесс, протекает при поверхностных ожогах 10% и меньше. Ожоговая болезнь развивается при ожогах 10 и более процентов поверхности тела.

ПЕРИОДЫ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

 

1. Ожоговый шок. Обусловлен термическим поражением кожи и глублежащих тканей и развитием болевой импульсации из ожоговой раны.

Под влиянием протеолитических ферментов и изменения рН в кислую сторону, активируется кининовая система, резко возрастает проницаемость сосудов (капилляров). Через капилляры пропотевает большое количество плазмы, в результате чего уменьшается объем циркулирующей плазмы, возникает гипопротеинемия и гемоконцентрация. Изменяется и внешний баланс воды. В течение 1 суток у пострадавших с глубокими ожогами 20-30% поверхности тела потеря воды достигает 50-100 мл/кг, что в основном связано с интенсивным ее испарением с поверхности ожога. Объем внеклеточной воды уменьшается на 20% и более, дефицит ОЦК достигает 30%. Продолжительность ожогового шока от нескольких часов до 3-4 суток.

Выделяют 3 степени тяжести шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть ожогового шока определяют по почасовому диурезу, гемоконцентрации и площади ожога.

Ожоговый шок легкой степени – возникает при площади глубокого ожога до 20%, пульс достигает 100-102 в 1 минуту, почасовой диурез – 30 мл/час. Гемоконцентрация выражена умеренно. Содержание гемоглобина возрастает до 176 г/л, гематокрита – до 0,56. Продолжительность шока составляет менее 24 часов.

Тяжелый ожоговый шок – развивается при площади глубокого ожога 21-40%. Тахикардия достигает 120 в 1 минуту, артериальное давление снижается до 110 мм рт.ст., суточный диурез уменьшается до 600 мл (20 мл/час и менее). Нарастает гемоконцентрация, гемоглобин возрастает до 190 г/л, гематокрит – до 0,65. Продолжительность тяжелого шока достигает 48-60 часов.

Крайне тяжелый шок наблюдается при глубоких ожогах более 40% поверхности тела. Тахикардия достигает 140 в 1 минуту, артериальное давление снижается до 90 мм рт ст., наблюдается олиго-и анурия (суточный диурез снижается до 400 мл и менее, вплоть до отсутствия мочи). Моча темно-бурого или черного цвета. Гемоглобин возрастает до 190-200 г/л. У выживших больных продолжительность шока составляет не менее 72 часов.

2. Стадия острой токсемии. Отличительной особенностью этого периода ожоговой болезни являются симптомы, характерные для интоксикации, которая обусловлена:

1. Появлением ожоговых токсинов или молекул свободной массы.

2. Усиленным распадом белков, сопровождающемся повышением содержания в крови токсических продуктов (мочевина, мочевая кислота).

3. Резорбцией продуктов жизнедеятельности микрофлоры из ожоговых ран.

Для этой стадии характерно повышение температуры до 38-39⁰С. Почти у всех больных на фоне лихорадки наблюдается протеинурия, микрогемотурия. Встречаются нарушения центральной нервной системы: упадок сил, психозы, бред. Возможно развитие сепсиса. Период длится до 10-15 суток.

3. Стадия септикотоксемии. Делится на две фазы: первая – от начала отторжения струпа до полного очищения раны, вторая – от возникновения гранулирующих ран до полного их заживления.

Основным патогенетическим фактором, определяющим клиническую картину этой стадии, является резорбция продуктов тканевого распада и жизнедеятельности микроорганизмов.

Состояние больных тяжелое. Температура тела держится на высоких цифрах. Аппетит снижен. У больных развивается ожоговое истощение.

В этот период часто встречаются осложнения со стороны внутренних органов. Наиболее частым осложнением со стороны органов дыхания являются пневмонии, гнойные плевриты. У многих больных развивается токсический гепатит, сопровождающийся увеличением печени и иктеричностью склер. Существенное значение у тяжелообожженных имеет поражение органов пищеварения с нарушением секреторной и моторной функции желудка и кишечника с последующим образованием трофических острых язв, которые часто осложняются кровотечением. Особую опасность в этот период представляет сепсис.

4. Стадия реконвалисценции. Сущность периода заключается в постепенном обратном развитии тяжелых нарушений, возникших под влиянием ожоговой травмы. Однако ликвидация ожоговых ран не означает полное выздоровление пострадавшего. Состояние больных улучшается. Температура тела снижается. У больных сохраняется нарушение функций внутренних органов. Наиболее часто нарушается функция почек.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

 

Наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни являются:

1). Ожоговый сепсис (ранний и поздний).

2) Пневмонии, которые возникают у 40% больных с глубокими ожогами более 15% поверхности тела.

3). Ожоговое истощение - развивается у больных с площадью глубокого ожога более 20% поверхности тела. Пусковым моментом ожогового истощения является потеря белка с ожоговой раны. Признаки ожогового истощения появляются с третьего периода ожоговой болезни и достигают максимума на 5-7 неделе. Больные теряют до 30% массы тела.

ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Первая помощь. Первая помощь на догсопитальном этапе представляет трудную и ответственную задачу. Трудности возрастают при значительном числе одновременно пострадавших во время пожаров, стихийных бедствий, аварий. При массовых поражениях важное значение приобретает организация помощи. Важно выяснить кому в первую очередь следует оказывать помощь.

На месте происшествия обследование больного должно быть быстрым, но продуманным. При оценке состояния необходимо обратить внимание на поведение и положение больного. При поверхностных ожогах больные мечутся, стонут. При обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойные, жалуются на жажду и озноб. Если сознание пострадавших спутанное, то следует иметь в виду отравление продуктами горения и, прежде всего, угарным газом или отравление суррогатами алкоголя.

Важно оценить состояние органов дыхания. При ожогах пламенем часто имеются ожоги слизистой верхних дыхательных путей. При тяжелых поражениях нарушаются глубина и ритм дыхания, иногда развивается острая дыхательная недостаточность с явлениями стеноза гортани.

При термических ожогах необходимо, прежде всего, немедленно прекратить действие высокотемпературного поражающего фактора, теплового излучения, дыма и токсических продуктов горения: быстро сбросить горящую одежду и погасить пламя. После погашения пламени следует приступить к оказанию первой помощи. Чтобы сократить время гиперемии и уменьшить глубину поражения следует прикладывать к ожоговой поверхности холод или охладить струей холодной воды. На ожоговую рану накладывают стерильные марлевые повязки. Во всех случаях необходимо ввести обезболивающие средства.

При отравлении продуктами горения, прежде всего, необходимо обеспечить доступ свежего воздуха. При поражении электрическим током первую помощь необходимо оказывать на месте происшествия. Прежде всего, следует прекратить действие электрического тока. При остановке сердца и дыхания немедленно проводить реанимационные мероприятия.

Первая помощь при химических ожогах имеет целью ранее прекращение действия попавших на кожу агрессивных веществ. Для этого необходимо быстрое (в первые 10-15 секунд) обильное обмывание пораженной поверхности большим количеством воды. Такую обработку необходимо проводить в течение 10-15 минут. Если помощь оказывают с запозданием, то время промывания увеличивают до 30-40 минут. После промывания водой обожженную поверхность следует промыть гидрокарбонатом натрия (при ожогах кислотой) и лимонной кислотой (при ожогах щелочью). Затем накладывают стерильную повязку, вводят обезболивающие препараты.