Острый гематогенный остеомиелит

 

Клиника. Острый гематогенный остеомиелит чаще развивается в зимнее или весеннее время, когда наблюдается переохлаждение организма и его ослабление, вследствие авитаминоза. После травмы у молодых людей в течение одного-двух дней наблюдается повышение температуры до 39⁰С, появляется сильный озноб, общее недомогание, неопределенные боли в пораженной конечности. Затем происходит локализация болей в области поражения, обычно вблизи сустава, где появляется припухлость, покраснение, боли при пальпации. Со временем боли усиливаются, из-за чего больные не двигаются, возникает рефлекторное сокращение мышц (рис. 80).

Местно в первые дни отмечаются только боли, затем появляется припухлость мягких тканей и к концу первой недели – флюктуация, свидетельствующая о развитии флегмоны мягких тканей, которая без лечения может вскрыться самостоятельно.

В очень т яжелых случаях заболевание протекает молниеносно, в виде септического шока. В течение одного-двух дней быстро развиваются явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Больной впадает в бессознательное состояние, наблюдается бред. Местные симптомы не успевают проявиться. В этих случаях установить правильный диагноз представляет значительные трудности, в связи с чем запаздывает интенсивная терапия, и больные погибают от осложнений в ближайшие дни от начала заболевания.

Диагностика. Изменения со стороны крови зависят от интенсивности воспалительного процесса. Быстро нарастает лейкоцитоз, наблюдается анемия. Снижается общее количество белка, альбуминов, но повышается количество глобулинов. Нарушается свертывающая система крови.

Наиболее информативным является рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки появляются не ранее 10-12 дня с начала заболевания и проявляются в виде тонкой тени отслоенной надкостницы. Позже теряется структура костной ткани, появляются очаги деструкции и картина остеопороза. Секвестры обнаруживаются через 2-3 месяца после острого процесса (рис. 81).

Важное значение в диагностике свищевых форм остеомиелита имеет фистулография, позволяющая уточнить распространенность свищевых ходов и объем полости в костной ткани (рис. 82 ).

Ультразвуковые методы исследования позволяют диагностировать очаги разряжения в костной ткани, соответствующие секвестральным коробкам.

Т ермография. Метод основан на регистрации теплового излучения, выделяемого организмом. В области воспалительного процесса излучение тепла будет больше. С помощью приборов – тепловизеров при остеомиелите улавливается усиление интенсивности инфракрасного излучения из очага воспаления.

Лечение. Эффективность лечения острого гематогенного остеомиелита зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. Если интенсивная комплексная терапия начата в первые сутки с момента заболевания, то, как правило, наблюдается выздоровление больного. При прогрессировании процесса важное значение имеет раннее оперативное вмешательство.

Воздействие на микроорганизм осуществляется применением антибактериальной терапии, которая должна проводиться с первых часов заболевания. Антибиотики следует применять с учетом чувствительности к микроорганизмам. Наиболее часто используют ампициллин, линкомицин, цефалоспорины. При генерализованной форме инфекционного процесса антибиотики следует вводить внутривенно. С целью создания высокой концентрации лекарственного препарата в очаге поражения применяют регионарную (внутриартериальную или внутрикостную) антибиотикотерапию.

При локализации процесса в нижних конечностях, длительные внутриартериальные вливания можно осуществлять путем катетеризации нижней надчревной артерии.

Внутрикостное вливание антибиотиков чаще проводят в пяточную кость, после ее пункции специальной внутрикостной иглой с мандреном и предварительного наложения на 10-15 минут резинового бинта выше воспалительного процесса.

Кроме антибиотиков больным показано применение сульфаниламидных препаратов (сульфадимезин, сульфален, бисептол).

При генерализованной форме гематогенного остеомиелита воздействие на макроорганизм включает борьбу с интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена, кислотно-шелочного баланса, микроциркуляции. Важнейшим компонентом воздействия на гомеостаз является инфузионная терапия, которая улучшает микроциркуляцию, носит ярко выраженный дезинтоксикационный характер. Адекватным подбором инфузионных сред эффективно коррегируются нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса.

Для борьбы с интоксикацией широко применяются физические методы детоксикации (гемо, - лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ, ультрафиолетовое облучение крови, внутрисосудистая лазеротерапия).

Для поддержания энергетического баланса организма парантерально вводятся растворы глюкозы, белковые препараты, жировые эмульсии. Стимуляция метаболических процессов и иммунорезистентности организма осуществляется переливанием антистафилококковой плазмы, применением пентоксила, метилурацила, гамма-глобулина.

Важное значение имеет коррекция гипертермии. С этой целью применяют как медикаментозную терапию, так и при необходимости и физические методы охлаждения. Для борьбы с гипоксией применяют увлажненный кислород, гипербарическую оксигенацию.

Оперативное лечение. При прогрессировании воспалительного процесса применяют оперативное лечение, направленное на ликвидацию скопления гноя, санации гнойной полости и адекватного его дренирования. Хирургическое вмешательство при остром гематогенном остеомиелите заключается во вскрытии флегмоны, рассечении надкостницы, остеоперфорации костно-мозговой полости с помощью ручной или элетрической дрели.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Почти в 35% случаев острый процесс переходит в хронический. Переход острого остеомиелита в хроническую стадию происходит через 1-3 месяца с начала заболевания.

Причины: поздняя обращаемость больного, запоздалое хирургическое лечение, нерациональное использование антибиотиков.

Для хронического остеомиелита характерны три признака:

- рецидивирующее течение заболевания;

- наличие секвестров;

- наличие периодически открывающегося гнойного свища.

В хроническую стадию может перейти любой вид острого остеомиелита: гематогенный, травматический, огнестрельный.

По виду хронического остеомиелита больные распределяются следующим образом (рис. 83):

а) огнестрельный – 5%;

б) послеоперационный – 23%;

в) посттравматический – 34%;

г) гематогенный – 38%.

Клиника. В клиническом течении хронического остеомиелита различают периоды обострения и ремиссии.

Фаза обострения по клинике напоминает начало острого остеомиелита, однако воспалительные изменения и степень интоксикации менее выражены. Обострению хронического остеомиелита чаще всего предшествует временное закрытие остеомиелитического свища, что приводит к скоплению гноя в мягких тканях. Клинически проявляется повышением температуры тела, тахикардией, потливостью. Местно появляется припухлость мягких тканей, болезненность. После прорыва гноя через свищевой ход воспалительная картина стихает, и процесс переходит в фазу ремиссии. Наблюдается стихание воспалительного процесса, исчезновение болей, припухлости, улучшается общее состояние, нормализуется температура тела, из свища наблюдается уменьшение отделяемого и в последующем свищ закрывается. Длительность ремиссии от нескольких недель до нескольких лет.

Диагноз хронический остеомиелит выставляется на основании:

1.Анамнеза (в анамнезе перенесенный острый остеомиелит, рецидивирующее течение).

2. Объективного обследования (наличие гнойного свища и костных секвестров).

3. Данных лабораторно-функциональных методов исследования.

Важнейшим инструментальным методом исследования является рентгенологический, при котором определяется утолщенная надкостница, остеопороз, секвестры и секвестральные полости (рис. 84).

Фистулография с контрастным веществом позволяет определить характер свища и связь с секвестральной коробкой. При ультразвуковом обследовании в костной ткани диагностируются полости с жидкостью. Термографическое обследование свидетельствует о локальном повышении температуры в зоне воспаления. Лабораторные методы указывают на умеренный лейкоцитоз, анемию, гипопротеинемию, ускорение СОЭ.