Оперативные методы лечения переломов

 

Оперативные методы позволяют осуществить репозицию и фиксацию костных отломков открытым способом. Различают следующие виды фиксации костных отломков при операциях:

а) сшивание шелком, лавсаном, проволокой и т.д.;

б) скрепление металлическими пластинками с помощью шурупов (экс-трамедулярный остеосинтез);

в) введение в костномозговой канал металлического штифта (интрамедулярный остеосинтез) (рис. 62);

г) компрессионно-дистракционный метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Волкова-Оганесяна, Илизарова, Гудушаури (рис. 63). Преимущество метода заключается в хорошей фиксации отломков, активным положением больного, возможностью движений в близлежаших к перелому суставах, лучшем кровоснабжением области перелома.

Показания к оперативному лечению:

1. Несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, ложный сустав.

2. Свежие переломы

3. Медиальный перелом шейки бедра.

4. Поперечные переломы бедра.

5. При большом расхождении отломков.

6. Попадание между отломками мышц, фасций, костных отломков (интерпозиция), которые мешают репозиции и консолидации.

7. Неудачные повторные одномоментные репозиции.

8. При давлении отломков кости на жизненно важные органы.

 

Противопоказания к оперативному вмешательству:

1. Тяжелое общее состояние (шок, острая кровопотеря).

2. Наличие общей или местной инфекции.

Осложнения при лечении переломов

Повреждение костей черепа может сопровождаться травмой головного мозга, переломы позвоночника – повреждением спинного мозга. Переломы ребер нередко сопровождаются повреждением плевры, легких, межреберных артерий, что ведет к развитию пневмо –, гемоторакса, подкожной эмфиземы. При переломах костей таза возможны повреждения мочевого пузыря, уретры. Переломы костей конечностей иногда осложняются повреждением крупных нервов, сосудов с развитием параличей и кровотечений.

Неправильное положение отломков может привести к нарушению срастания костей: образованию ложного сустава; 2) срастанию костей в неправильном положении с избыточным образованием костной мозоли и последующем сдавлением сосудов и нервов.

Наличие у больного с переломом авитаминоза, сахарного диабета и других заболеваний замедляет образование костной мозоли.

ВЫВИХИ

 

Вывих – стойкое патологическое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу, сопровождающееся обычно разрывом связок и капсулы.

Травматические вывихи наблюдаются чаще при падениях, автоавариях. Первое место по частоте вывихов занимает самый подвижный сустав – плечевой, в нем наблюдается более 50% всех вывихов, второе место занимает локтевой сустав, третье – суставы кисти.

При вывихе нарушается нормальный контакт между суставными поверхностями. Это нарушение может быть частичным (подвывих) или полным. Принято считать, что вывихнутой является периферическая кость, составляющая сустав, и она подлежит вправлению.

Для клинической картины вывиха характерны следующие симптомы: боль в поврежденном суставе, вынужденное положение вывихнутого сегмента, нарушение функции конечности, изменение длины и оси конечности, пружинящие движения в суставе и его деформация. Как правило, при вывихе происходит разрыв капсулы и связок сустава, а также повреждение мышц, сосудов и нервных стволов. При рентгенологическом исследовании отмечается смещение суставных поверхностей.

 

Классификация

 

Вывихи бывают врожденные и приобретенные. Врожденные вывихи встречаются у новорожденных, вследствие внутриутробного недоразвития суставов.

Приобретенные вывихи делятся на патологические и травматические. Патологические вывихи встречаются при различных заболеваниях костей и суставов с расслаблением связочного аппарата.

Травматические вывихи бывают полными и неполными, открытыми и закрытыми, не осложненными и осложненными (которые сопровождаются повреждением нервов, сосудов, важных анатомических образований).

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы различают свежие вывихи (до 3 дней), несвежие (от 4 дней до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель). Неоднократно повторяющиеся вывихи в одном и том же суставе называют привычными.

 

                                        Лечение вывихов         

 

Вправление вывихов должно производиться в первые часы после травмы, так как в последующем изменения в суставе и мышцах становятся менее обратимыми и вправить вывих становится все труднее. Свежие вывихи могут быть вправлены после обезболивания бескровным способом. При несвежих вывихах попытка бескровного вправления редко бывает удачной. Застарелые вывихи подлежат оперативному лечению. После вправления вывиха обязательно следует иммобилизировать конечность гипсовой лангетной повязкой на 2 –4 недели (в зависимости от локализации вывиха) (рис. 64).

Для вправления свежих вывихов предложено много способов. Решающее значение имеет не столько способ вправления, а способ преодоления мышечной ретракции посредством хорошего обезболивания. В основе вправления лежит не применение грубой силы, а знание механизма вывиха и полное расслабление мышц во время вправления. Грубое вправление вывиха, без достаточного обезболивания, может привести к дополнительной травме,

вплоть до возникновения перелома кости. Следует иметь в виду, что вправление вывиха нужно проводить тем же путем, что и во время возникновения вывиха, но в обратном порядке. Успешное вправление вывиха сопровождается характерным хрустом или щелчком. При вывихе плеча применяются методы вправления по Джанелидзе, Мотту, Гиппократу, Кохеру (рис. 65, 66, 67, 68).

Контрольные вопросы

1. Классификация переломов.

2. Виды смещения костных отломков.

3. Источники образования костной мозоли.

4. Общие и местные симптомы при переломах.

5. Диагностика переломов.

6. Первая помощь при переломах.

7. Консервативное лечение переломов.

8. Техника скелетного вытяжения.

9. Показания и виды оперативного лечения переломов.

10. Преимущества компрессионно-дистракционных аппаратов.

11. Осложнения при лечении переломов.

12. Классификация вывихов.

13. Основные методы выпрямления вывихов.

ЛЕКЦИЯ 13

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

 

Шок по английски означает удар, толчок, сотрясение.

Шок – это внезапно возникшее критическое состояние организма, проявляющееся быстропрогрессирующим ухудшением функций жизненно-важных систем, основным патологическим звеном которого является несоответствие между состоянием микроциркуляции и потребностью тканей в кислороде.

Шок является собирательным понятием и характеризует экстремальное состояние жизненно-важных функций, возникающее в результате чрезвычайной по силе воздействия раздражителя, выражающееся комплексом патологических сдвигов, главным образом в деятельности центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхания и метаболизма.

 

Теории развития шока

 

1. Нервно-рефлекторная теория. Авторы считают, что ведущая роль в развитии шока принадлежит центральной нервной системе.

2. Теория токсемии. Согласно этой теории основную роль в развитии шока играют продукты тканевого распада, всасывающиеся в организм. Токсемия способствует повышению проницаемости капилляров, плазмопотере, нарушению гемодинамики, функции почек.

3. Теория крово - и плазмопотери. Авторы этой теории ведущим звеном патогенеза шока считают уменьшение объема циркулирующей крови, возникающее в результате кровопотери или плазмопотери вследствие повышенной проницаемости сосудов.

4. Теория гипокапнии. Один из авторов теории (Гендерсон) считал, что причиной развития шока является уменьшение углекислоты в крови, возникающее вследствие учащения дыхания при тяжелой травме. Уменьшение СО₂ способствует падению сосудистого тонуса, венозному застою, уменьшению венозного возврата к сердцу.

В зависимости от причины различают шок: травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический. Могут быть и смешанные формы шока, обусловленные сочетанием различных причин.

В настоящее время под термином шок условно объединяют различные по этиологическому, патогенетическому и клиническому признакам состояния. Но есть ряд патогенетических признаков общих для различного вида шока – это малый сердечный выброс, периферическая вазоконстрикция, нарушение микроциркуляции.

Распознавание тяжелых стадий шока не представляет трудностей. Более важное значение имеет распознавание начальных симптомов шока. Правильно собранный анамнез, внимательное клиническое наблюдение, использование простых методов исследования, лабораторных методик и современных диагностических средств позволяют правильно выявить причину и оценить тяжесть шока. При этом измеряют артериальное давление, пульс, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови, минутный объем сердца, частоту дыхания. Ранним признаком развивающегося шока служит тахикардия, поэтому необходимо обращать внимание на качество пульса и его ритм, что легко контролировать по электрокардиограмме. Исходя из величин систолического давления и величины пульса, Аллговер предложил расчет индекса шока. Числитель – частота пульса, знаменатель – систолическое давление.

Норма: 60/120; индекс = 0,5. Шок легкой степени: 100/100, индекс шока равна 1.

Шок средней степени тяжести: 120/80. Индекс шока равен 1,5. По индексу шока можно судить и о величине кровопотери. При индексе, равном 1, она будет соответствовать потере 20-30% ОЦК; при индексе шока больше 1 – 30-50% ОЦК.

Наряду с контролем сердечно-сосудистой деятельности необходим контроль за дыхательной функцией: гипервентиляция свидетельствует о гипоксии, метаболическом ацидозе и гипертермии. Гиповентиляция указывает на депрессию дыхательного центра, повышение внутричерепного давления.

Под травматическим шоком следует понимать общую реакцию организма, развивающуюся в ответ на тяжелое повреждение с последующим расстройством жизненно-важных функций организма. Это фазово-развивающийся патологический процесс, проявляющийся несогласованными изменениями обменных процессов и их циркуляторном обеспечении.

Принято различать две фазы травматического шока: эректильную и торпидную. Некоторые авторы выделяют отдельно третью фазу – терминальную (рис. 69).

Эректильная фаза проявляется в начале развития шоковой реакции. Она, как правило, кратковременная, однако, именно в этот период формируются те изменения, которые определяют дальнейшее течение травматического шока. В эту фазу происходит кратковременная мобилизация всех приспособительных механизмов. Однако при продолжающемся действии травмирующего агента (или его последствия) такие приспособительные реакции, как усиление кровообращения, дыхания оказываются недостаточными для обеспечения организма (и в первую очередь головного мозга) кислородом, возникает торможение деятельности центральной нервной системы, которое сохраняет клетки от истощения, что способствует возникновению торпидной фазы шока.

Клиническая картина эректильной фазы шока сопровождается речевым и двигательным возбуждением, часто с яркой эмоциональной окраской. Несмотря на сохранение сознания, пострадавший не может четко ориентироваться в окружающей обстановке. Речь отрывистая, взгляд беспокойный. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, зрачки умеренно расширены, сухожильные рефлексы и мышечный тонус повышены. АД – нормальное или повышено. Пульс – 100-110 в мин., напряженный, дыхание учащенное. Чем выраженнее эректильная фаза шока, тем тяжелее торпидная.

В течение торпидной фазы также прослеживается определенная динамика; ее можно разделить на 3 периода: начальный, период стабилизации и конечный. Эти периоды отражают разные функциональные состояния организма, зависящие от динамики развития и течения основного патологического процесса. Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью, бледностью кожных покровов, снижением болевой, температурной чувствительности и сухожильных рефлексов. Отмечается падение артериального и венозного давления, учащение пульса и ухудшение его наполнения, учащение дыхания, которое становится поверхностным. Возникают значительные нарушения обменных процессов.

Классическое описание клиники торпидной фазы шока дал Н.И. Пирогов в своих «Началах военно-полевой хирургии» «... с оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует: тело его холодно, лицо бледно как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми промежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает или только про себя, чуть слышным шепотом, дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства….»