Симптоми та синдроми хвороб. Діагноз. Прогноз

СИМПТОМИ ХВОРОБ

Патологічний процес викликає в організмі порушення функціо­нального стану окремих органів або призводить до їх морфологіч­них змін, які відрізняють хвору тварину від здорової. Ці змін» називають симптомами (від грецьк. symptoma — випадок, співпа-дання) або ознаками хвороби. Ряд авторів не надають значення різниці в термінах «симптом» і «ознака». Інші вчені, в тому числі А. В. Синьов і В. І. Зайцев, до симптомів хвороби відносять функ­ціональні зміни з явищами динамічного характеру (шуми хлю­пання, кашель, гарячка, збільшення частоти пульсу і дихання,, хрипи і т. д.), а ознаками називають морфологічні зміни, спричи­нені хворобливим процесом (набряк, рана, виразка, висипи іт. д.). Досвід показує, що в більшості випадків функціональні та морфо­логічні зміни називають і симптомами й ознаками, не розмежо­вуючи їх.

За методом виявлення усі симптоми поділяють на об'єктивні і умовно суб'єктивні. Об'єктивні симптоми лікар ветеринарної меди­цини виявляє при загальному дослідженні тварини чи досліджен­ні окремих систем (наприклад, хрипи, підвищення температури). Суб'єктивні симптоми — це ті, про які повідомляє хвора людина, У тварин відсутній дар мови й тому в практиці ветеринарної меди­цини можуть бути лише умовно суб'єктивні симптоми, їх не можна виявити дослідженням тварини, але при спостереженні за нею лі­кар помічає деякі ознаки, на основі яких він визначає той чи інший стан тварини. Наприклад, коліки, затруднене ковтання корму свід­чать про болючість, розчухування деяких місць — про сверблячку. Досліджуючи тварину, лікар не може відчути біль чи сверблячку у тварини, а тварина не розповість йому про них. Але поводження тварини дає змогу лікарю зробити висновки про наявність цих симптомів, які є умовно суб'єктивними.

Залежно від локалізації симптоми поділяють на загальні та місцеві. Загальні є результатом реакції усього організму (підви­щення температури, погіршення апетиту та ін.), а поширення міс­цевих обмежується патологічним фокусом (наприклад, тупий пер­кусійний звук над ділянкою запалення легень).

За значенням для встановлення діагнозу симптоми поділяють на специфічні або патогномонічні, типові, важливі або провідні, нетипові, маловажливі, випадкові.

Патогномонічними або специфічними симптомами вважа­ються такі, які характерні лише для одного захворювання, і тому

природно, що встановлення їх має вирішальне значення для діа­гностування даної хвороби. Прикладами таких патогномонічних симптомів можуть бути: тільця Негрі при сказі, шуми хлюпання при вислуховуванні серця — для перикардиту, скакаючий пульс — для недостатності клапанів аорти, наявність Bacillus anthracis — для сибірки і т. д. На жаль, таких патогномонічних симптомів обмаль.

Типові — це симптоми, наявність яких обов'язкова для тієї чи іншої хвороби, але їх, на відміну від патогномонічних, виявляють й при інших хворобах. Наприклад, притуплення перкусійного звуку при крупозній пневмонії вважається симптомом типовим, однак воно може спостерігатися і при інших патологічних процесах у легенях — катаральному запаленні легень, абсцесі легень та інших хворобах. І все ж типові симптоми є дуже важливими для встанов­лення діагнозу.

Кожне захворювання проявляється багатьма симптомами, але один з них або навіть кілька є найбільш важливими або провідними, оскільки становлять основу для розпізнавання хвороби. Наприклад, при травматичному перикардиті у корів ви­являють венозний застій, набряки, підвищення температури, збіль­шення частоти пульсу, зменшення сили тонів, максимального арте­ріального тиску, зміни габітусу, гіпотонію передшлунків та ін. Од­нак жоден з цих симптомів не є провідним, оскільки основними, вирішальними для встановлення діагнозу є шуми тертя та хлю­пання, які знаходять при вислуховуванні серця. Ось тому їх і на­зивають.провідними або важливими.

За окремими симптомами лікар може передбачити подальший розвиток хвороби, тобто прогнозувати її завершення. Зважаючи на значимість для прогнозування, розрізняють сприятливі, неспри­ятливі, загрожуючі й безнадійні симптоми. Сприятливими симптомами, наприклад, вважаються поява апетиту, скоро­чень рубця при атонії передшлунків, зниження до нормальної тем-' ператури тіла, тобто ті, які є передвісниками видужання тварини. Несприятливі симптоми свідчать про подальший розви­ток патологічного процесу, перехід його в більш тяжку стадію. Загрожуючі — це симптоми, що можуть призвести до швидкої загибелі тварини, якщо їй не надати кваліфікованої допомоги. На­приклад, ознаки асфіксії при гострій тимпанії рубця, гострому роз­ширенні шлунка, метеоризмі кишечника. Безнадійними симптомами вважають такі, при яких тварини не видужують і прогноз буде несприятливим; наприклад, встановлення шуму хлюпання у серцевій сумці у корів, що є патогномонічним симпто­мом для травматичного перикардиту.

СИНДРОМИ ХВОРОБ

При багатьох хворобах окремі симптоми з'являються не ізольо­вано, а в поєднанні з іншими, в певній послідовності, зумовлюючи та доповнюючи один іншого. Таку групу симптомів називають симптомокомплексом або синдромом. Наприклад, при запа­ленні серцевої сумки у корів (перикардит) нагромаджується ексу­дат, який подразнює рецептори перикарда, що призводить до збільшення частоти пульсу і затруднює роботу серця. Зменшується надходження крові до серця, вона застоюється у великих судинах, що призводить до підвищення венозного тиску, розвитку набряків, зниження максимального артеріального тиску. Ексудат у серцевій сумці зумовлює збільшення перкусійних меж серця, зміну харак­теру перкусійного звуку, появу шумів хлюпання, зміну положення тіла в просторі і т. д. Усі ці симптоми становлять синдром запален­ня перикарда.

 

ДІАГНОЗ

Діагноз (від грецьк.— diagnosis — розпізнавання, визначен­ня) — короткий висновок про суть хвороби та стан хворої твари­ни, виражений у нозологічних термінах (від грецьк. слова nosos — хвороба). Постановка діагнозу хвороби — відповідальне й складне завдання у практичній діяльності лікаря ветеринарної медицини, тому що «...пізнання хвороби є вже половина лікування» (Муд-ров М. Я.). Діагноз не є щось закінчене, оскільки захворювання не стан, а процес, тому і діагноз динамічний — розвивається разом із розвитком хворобливого процесу, з ходом і перебігом захво­рювання.

Діагноз у своєму історичному розвитку був спочатку симпто­матичним (кашель, блювота, діарея і т. д.). У XVIII ст. разом з успіхами анатомії з'явилося прагнення встановити анатомічний діагноз, локалізацію патологічного процесу (гастрит, метрит, мас­тит і т. д.). У середині XIX ст. переважаючим стає патологоанато-мічний діагноз.

Однак і анатомічний, і патологоанатомічний діагнози не могли задовольнити практику, тому що тут не враховували ні етіології, ні функціональних змін. Наприклад, гастрит, але який? Гіпоацид-ний, гіперацидний чи анацидний?

Другій половині XIX ст. характерний бурхливий розвиток мік­робіології. Варто лише згадати знамениті відкриття Р. Кохом збуд­ників сибірки, туберкульозу, холери, щоб зрозуміти ті революційні зміни, які були внесені в діагностику хвороб. У практику медици­ни і ветеринарії почали інтенсивно впроваджувати етіологічний діагноз (aetiologia, від грецьк. aitia; aetia — причина), який ши­роко застосовують у ветеринарній медицині й донині, особливо

при встановленні інфекційних та паразитарних хвороб. У цей же період бурхливо розвивається фізіологія, і в практику впроваджу­ють функціональний діагноз (наприклад, гіпоацидний гастрит).

Так поступово в клініці дотримують та обґрунтовують вимоги повного або розгорнутого діагнозу хвороби, який повинен грунту­ватися на встановленні: а) причини хвороби; б) морфологічному елементі, тобто визначенні локалізації процесу, характері та сту­пені морфологічних змін; в) функціональному елементі, тобто ви­значенні ступеня і характеру функціональних розладів, що супро­воджують хворобу; г) патогенетичному елементі — урахуванні механізму розвитку хвороби та специфіки її перебігу залежно від індивідуальних особливостей хворої тварини. Якщо поставлений діа­гноз не відповідає таким елементам і в ньому знайшли втілення лише один або кілька елементів, його називають неповним, його ще прийнято називати діагнозом хвороби (diagnosis morbi), оскільки він поставлений на основі об'єктивних симптомів хвороби, які в більшій чи меншій мірі характерні усім хворим тваринам (наприклад, катаральна бронхопневмонія).

Діагноз хвороби — це важливий, але лише перший етап у ро­боті лікаря, тому що в результаті його встановлення ще не відомі усі особливості даного хворого пацієнта, а щоб ус"пішно лікувати, необхідно мати про нього повне уявлення. «Я маю намір подати Вам нову істину, якій багато хто не повірить і яку, можливо, не всі з Вас збагнуть. Терапія полягає ні в лікуванні хвороби, ні в лікуванні причин її... терапія полягає в лікуванні самого хворого» (Мудров М. Я.). Ці мудрі слова, висловлені понад 170 років тому великим російським терапевтом, актуальні й понині. Минуть роки, століття, але людство буде вічно вдячним йому, оскільки лікар зо­бов'язаний ураховувати всі індивідуальні особливості свого паці­єнта, тобто перейти від діагнозу хвороби до діагнозу хворого па­цієнта, до індивідуального діагнозу (diagnosis aegroti). Це мож­ливо лише тоді, коли лікар детально дослідить усі системи орга­нізму, проаналізує взаємозв'язок і взаємозумовленість одержаних симптомів, встановить причини хвороби і фактори, що призвели до її розвитку. При подібному аналізі може з'ясуватися, що у хворого пацієнта, крім діагнозу основної хвороби, є ще супровідна (супут-на) хвороба і ускладнення. Основна хвороба — це та, що відіграє вирішальну роль у житті та продуктивності тварини, а супутня хвороба має другорядне значення, вона, як правило, виникає рані­ше основної, знижує резистентність організму й сприяє виникнен­ню основної. Ускладнення — це порушення, які патогенетичне по­в'язані з основною хворобою, а інколи супутною і впливають на перебіг основної хвороби, й іноді є вирішальними для подальшого прогнозу. Наприклад, уже при народженні у телят знаходять оз­наки А-вітамінної недостатності у вигляді рогової дистрофії епіте­лію слизових оболонок дихальних шляхів, органів травлення. А-гі-

повітаміноз поряд з іншими факторами призводить до виникнення і розвитку гострих респіраторних хвороб (парагрипу, інфекційного ринотрахеїту), які потім ускладнюються різними сапрофітними мікроорганізмами з виникненням пневмонії. Респіраторний синд­ром є основним діагнозом. У своєму перебігу він в більшості ви­падків ускладнюється міокардозом, який значною мірою впливає на подальший перебіг хвороби, а іноді призводить до загибелі тварин.

У великих спеціалізованих господарствах часто виникають ма­сові захворювання з охопленням 70—100 % поголів'я. У таких ви­падках лікар повинен ставити груповий діагнозі проводити на основі нього групову терапію. Проте навіть у цих випадках він зобов'язаний звертати увагу на окремих тварин, у яких захворю­вання перебігає тяжче (з ускладненнями), ставити індивідуальний діагноз і додатково здійснювати індивідуальну терапію.

За часом розпізнавання хвороби розрізняють ранній і пізній діагноз. Ранній діагноз, поставлений на початку розвитку патоло­гічного процесу, особливо на передклінічній (субклінічній) стадії, забезпечує своєчасне проведення лікувальних і профілактичних заходів. Пізній діагноз ставлять у період найбільшого розвитку патологічного процесу або коли захворювання розпізнаються лише на розтині (секційний діагноз).

За ступенем обгрунтованості діагноз може бути: орієнтовним, коли його встановлюють у ході дослідження хворого пацієнта як робочу гіпотезу; попереднім — ставлять після початкового дослі­дження пацієнта, яке обмежується застосуванням загальноклініч-них методів дослідження, він є вихідним для розробки плану по­дальшого обстеження; заключний — встановлюють після всебічно­го обстеження хворого пацієнта, в тому числі із застосуванням спеціальних методів дослідження. За ступенем достовірності діаг­ноз буває точним, помилковим і сумнівним або діагноз під знаком запитання — ставлять у тяжких для розпізнавання випадках, коли немає впевненості в правильності розпізнавання хвороби. Якщо хвороба закінчилася летально, то для лікаря корисно порівняти прижиттєвий діагноз з патологоанатомічним.

Побудова діагнозу. Лікарська думка при побудові діагнозу про­ходить три етапи: дослідження хворої тварини, тобто збирання симптомів хвороби; аналіз одержаних симптомів, вивчення їх по­ходження і взаємозв'язку, з'ясування характеру змін в тих чи інших органах і системах, що призвели до виникнення даних симп­томів, вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; виснов­ки, тобто постановка діагнозу.

Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностич­не зокрема відбувається за загальним діалектичним шляхом пі­знання істини. Цей шлях можна характеризувати такими словами: «Від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього —

до практики — такий є діалектичний шлях пізнання істини, пізнан­ня об'єктивної реальності» (Ленін В. І. «Философские тетради»).

Однак дослідження хворої тварини не є пасивним, механічним процесом спокійного систематичного нагромадження якоїсь суми фактів для наступного в певний момент їх аналізу та синтезу. І діагноз далеко не завжди формується з теоретичної формули: спо­чатку всебічне загальне дослідження хворої тварини, потім все­бічний аналіз одержаних даних, а потім уже в результаті синте­зу — діагноз. «Було б помилкою думати,— говорив Г. А. Захар'-їн,— що розпізнавання робиться лише після дослідження... Остан­нє не механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан... Розпізнавання робиться поступово вже під час самого до­слідження».

Дійсно, вже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді при першому погляді, в ході збирання анамнезу хвороби або життя, при одержанні тих чи інших даних об'єктивного дослі­дження лікар робить діагностичні припущення або робочі діагно­стичні гіпотези. Ці орієнтовні діагнози відіграють роль тієї керів­ної ідеї, яка на певний період дає напрям і лікарському розпиту­ванню, і об'єктивному дослідженню, і лікарському мисленню. «Збирання фактів або дослідження хворого,— висловлювався С. П. Боткін,— повинне проводитися з певною керівною ідеєю, без якої легко зробити помилки, недогляди і, втративши масу часу, прийти до неправильних висновків... Ця керівна ідея є по суті пер­ша гіпотеза, яку лікар робить більш або менш свідомо на підставі перших прийомів дослідження».

Отже, перший етап побудови діагнозу — збирання симптомів, дослідження хворої тварини — це дуже активний, живий, творчий процес, в ході якого кожний виявлений симптом, кожний новий факт або результат дослідження зараз же зважується й оцінюєть­ся і сам по собі, і з точки зору робочої гіпотези даного моменту.

В ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симп­томів керівну, робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують, або спростовують. В останньому випадку створюється нова гіпоте­за, якою лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар при своєму дослідженні керується тією чи іншою діагностичною ідеєю, його дослідження у кожний даний момент має до певної міри плановий, цілеспрямований характер, і внаслі­док цього значно полегшується вибір необхідних методів дослі­дження.

Дуже важливим при цьому є правильне, об'єктивне й критичне ставлення лікаря до своїх робочих гіпотез, спокійний, уважний їх перегляд та сувора перевірка при перших же фактах, що їм су­перечать. Якщо гіпотеза не витримує перевірки, слід негайно від­мовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під

зо

неї досліджувані факти — одна з частих причин діагностичних по­милок (Черноруцький М. В., 1954).

Після закінчення повного дослідження хворого пацієнта всі одержані дані піддають систематичному і старанному аналізу, гру­пують і зіставляють, незалежно від того, встановлений вже діаг­ноз чи ні, в першому випадку для перевірки діагнозу, в другому — для його побудови. А тому, що діагноз є безпосередньою метою дослідження, то цілком природним є наполегливі й постійні спроби лікарської думки якнайшвидше наблизитися до цієї мети. Тому діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в цьому є потреба, дуже часто, змінюючи одна одну доти, поки, нарешті, остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю діяти, тобто переходити до лікування.

Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз? За способом побудови й обгрунтування діагноз буває:

а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом — від симптомів до хвороби; картину даної хвороби зіставляють з типовою картиною відповідної нозологічної одиниці. Постановка прямого діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є пато-гномічні або специфічні симптоми;

б) диференціальний (diagnosis differentialis), коли доводиться зіставляти, виважувати й вибирати між кількома більш або менш ймовірними захворюваннями, шукати різницю між даним діагно­зом і всіма іншими подібними хворобами, і лише після усунення ряду менш ймовірних припущень зупинитися на найбільш ймовір­ному, тобто це постановка діагнозу шляхом усунення (diagnosis per exclusionet);

в) діагноз шляхом спостереження (diagnosis ex observations) встановлюють після більш-менш тривалого спостереження за па­цієнтом, коли з'являються нові, більш важливі й вирішальні симп­томи, нові дані, одержані за допомогою додаткових інструменталь­них чи лабораторних (бактеріологічних, серологічних, біохімічних, мікроскопічних, гістологічних і т. д.) досліджень;

г) діагноз по лікувальному ефекту (diagnosis ex juvantibus) встановлюють на підставі позитивних результатів специфічного для даної патології лікування, наприклад, застосування специфіч­ної гіперімунної сироватки при лікуванні хворих бешихою чи спе­цифічного анатоксину для лікування стовбняку (правцю), колі-фа-гу — при колібактеріозі, натрію сірчистокислого — при отруєнні синильною кислотою (ціанідами).

Таким чином, діагноз — це творчий процес, у якому головною дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і по­стійна робота над своїм удосконаленням, тому що «...в лікарсько­му мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку» (Муд-ров М. Я.).

Діагностичні помилки. Джерела діагностичних помилок дуже різноманітні, але, узагальнюючи, їх можна систематизувати в три основні групи. Перша — це об'єктивні причини, пов'язані з недо­статньою вивченістю хвороби, незначною кількістю симптомів, не­достатньо розробленими методами діагностики хвороби, великою подібністю даного захворювання з іншими, особливою складністю об'єкта дослідження. Однак об'єктивні труднощі лише створюють можливості помилок, а перетворення цієї можливості в дійсність залежить від суб'єктивних факторів, тобто від лікаря. Недостатні знання, неуважність, поспішне поверхневе і непослідовне дослі­дження, зайва самовпевненість лікаря, коли він, надіючись на свій досвід і знання, ігнорує можливість застосування лабораторних методів дослідження, не критичне відношення до анамнестичних даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває яку-небудь діагностичну гіпотезу, а в подальшому прагне пристосу­вати патогенетичне не пов'язані між собою симптоми під даний діагноз — ось основне джерело діагностичних помилок. Третя гру­па діагностичних помилок—це зовнішні фактори: погані умови для дослідження, неможливість провести додаткові дослідження.

І все-таки лікар, який постійно працює над своїм удосконален­ням у методиці та методології дослідження пацієнтів, систематич­но підвищуючи свій теоретичний рівень, може правильно поєдну­вати результати загальноклінічних і додаткових методів дослі­дження, давати об'єктивну оцінку одержаним симптомам, логічно мислити й робити правильні висновки.

ПРОГНОЗ ХВОРОБИ

Прогноз (від грецьк. prognosis — передбачення, завбачення) — передбачення перебігу і закінчення хвороби, обгрунтоване діагно­зом хвороби та знаннями закономірностей перебігу патологічного процесу. Якщо діагноз є висновок про теперішнє, то прогноз — це обгрунтоване на діагнозі припущення про майбутнє (Захар'-їн Г. А.). Чим повніший і індивідуальніший діагноз, тим точні­шим може бути прогноз.

При визначенні прогнозу враховують: суть хвороби, тобто діаг­ноз, індивідуальні особливості організму, наявність радикальних методів лікування та можливості їх застосування у даних умовах і створення для хворої тварини необхідних умов утримання та годівлі.

У висловлюваннях стосовно прогнозу, в їх формулюванні лі­кар повинен бути стриманим, оскільки прогноз це завжди лише припущення. Постійна можливість перевірки прогнозу в ході за­хворювання дає змогу лікареві все більше й більше уточнювати своє передбачення. Підтвердження прогнозу робить лікаря більш

впевненим у собі, рішучішим у своїх висновках і діях, що є дуже важливим у практичній діяльності лікаря.

Прогноз може бути: сприятливим, коли очікується виду­жання і збереження продуктивності тварини; несприятливим, коли лікар має справу з невиліковуваним на даний час захворю­ванням (сказ, туберкульоз, сап, травматичний перикардит, цукро­вий діабет, гнійний гепатит та інші хвороби); сумнівним або обережним, якщо клінічна картина хвороби складна, неможливо точно визначити стан окремих органів.

Прийнято також розрізняти прогноз щодо життя (progno­sis quoad vitam) і прогноз щодо збереження роб ото -здатності або продуктивності тварини (prognosis quoad la-borem). Наприклад, при хронічному маститі у корів прогноз щодо життя буде сприятливим, а щодо відновлення продуктивності не­сприятливим.

Помилки прогнозу можуть бути зумовлені неправильно постав­леним діагнозом, неточним визначенням глибини змін в органах і захисних сил організму тварин, а також труднощами передба­чення особливостей перебігу хвороби.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Це офіційний документ, який складають на кожну хвору тва­рину, що знаходиться на стаціонарному лікуванні, а також на хворих високоцінних племінних тварин в елеверах і племінних господарствах. Історія хвороби має такі розділи: а) реєстрація хворої тварини; б) анамнез; в) стан хворої тварини у день над­ходження її в клініку — status praesens. У цей розділ записують дані об'єктивного дослідження. На основі результатів дослідження хворої тварини в бланк записують попередній діагноз., а пізні­ше — заключний; г) перебіг хвороби і лікування, де ведуть по­слідовне записування клінічних досліджень; результатів аналізів; методів лікування, дієти, режиму утримання; різних консультацій; закінчення хвороби; д) епікриз (від грецьк.— epikrisis — міркуван­ня) — коротке кінцеве міркування лікаря про особливості хвороби й результати проведеного лікування. В епікризі повинні знайти місце такі питання — індивідуальний діагноз і його обгрунтуван­ня, етіологія та особливості патогенезу захворювання у даної хво­рої тварини; особливості перебігу хвороби, ефективність проведе­ного лікування, стан хворої тварини на момент її виписування, по­дальший режим утримання та експлуатації, а також лікування, якщо в цьому є необхідність, надаються рекомендації власнику чи господарству щодо запобігання випадкам подібного захворюван­ня серед інших тварин.

При летальному завершенні хвороби порівнюють дані клініч­ного та патологоанатомічного досліджень.

Закінчується історія хвороби підписом лікаря ветеринарної ме­дицини або куратора і датою її повного оформлення.