Сестринский уход при родовых травмах

План лекции:

1. Факторы риска и причины родовой травмы.

2. Клинические проявления, методы диагностики родовых травм.

3. Профилактика осложнений, принципы лечения, особенности наблюдения и ухода при родовых травмах.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия «родовая травма»?

2. Факторы, предрасполагающие к возникновению родовой травмы?

3. Травмы мягких тканей; повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы: клинические проявления, принципы ухода и лечения?

4. Дифференциальные различия родовой опухоли и кефалогематомы; уход?

5. Перелом ключицы: клинические проявления, принципы ухода и лечения?

6. Родовая травма спинного мозга: основные причины, клинические проявления, принципы ухода и лечения?

7. Внутричерепная родовая травма (кровоизлияние в головной мозг): основные причины, клинические проявления, принципы диагностики, ухода и лечения?

8. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: определение, основные клинические проявления, прогноз?

Родовая травма - это нарушение целостности тканей и органов ребёнка, возникшие во время родов.

Факторы, предрасполагающие к возникновению родовой травмы:

· ягодичное и другие аномальные предлежания

· глубокая недоношенность или переношенность

· затяжные (более 12 часов) или стремительные (менее 2 часов) роды

· крупный плод

· аномалии развития плода

· олигогидроамнион

· уменьшение размеров родовых путей

ü вследствие перенесённого в раннем детстве рахита

ü у возрастных первородящих

ü при избытке витамина Д (ригидностью родовых путей)

· акушерские пособия (наложение щипцов)

· чрезмерная забота о «защите промежности».

Травмы мягких тканей - это кровоподтёки и ссадины (на местах наложения щипцов)

· небольшие ссадины обрабатывают спиртовым раствором анилиновых красителей;

· кровоподтёки рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель.

Повреждения и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидную мышцу

· особенно типичны для родов в ягодичном предлежании, бывают также при наложении щипцов, ручных пособиях;

· разрыв мышц чаще происходит в нижней трети;

· в области повреждения прощупывается опухолевидное образование плотной или тестоватой консистенции;

· иногда повреждение проявляется «кривошеей» (голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы) и обнаруживается к концу первой недели жизни;

· часто кровоизлияние в мышцу сочетается с повреждением спинного мозга.

Лечение и уход:

1. создание корригирующего положения головы с помощью валиков для устранения наклона головы;

2. сухое тепло, физиотерапия (электрофорез с йодистым калием), позднее – массаж;

3. при отсутствии эффекта - хирургическое лечение в первом полугодии жизни.

 

Родовая опухоль

· проявляется припухлостью мягких тканей головы при головном предлежании, синюшностью кожи на поражённом участке с геморрагической мелкоточечной сыпью;

· лечения не требует, проходит самостоятельно через 1-3 дня.

Кефалогематома

· это кровоизлияние под надкостницу какой-либо части черепа;

· появляется обычно через несколько часов после родов;

· опухоль упругая, расположена в пределах одной кости (чаще в области теменной, реже - затылочной), не пульсирует, безболезненна, поверхность кожи над ней не изменена;

· полностью исчезает к 6-8 неделе;

· иногда наступает её нагноение или происходит отложение кальция.

Лечение и уход:

1. первые 3 дня жизни ребёнка кормят сцеженным материнским молоком, затем, если состояние не ухудшается, его прикладывают к груди;

2. однократно внутримышечно вводят витамин К.

Перелом ключицы проявляется:

· ограничением активных движений руки на стороне поражения;

· болезненной реакцией (плачем) при пеленании или при пассивных движениях руки на стороне поврежденной ключицы;

· в области ключицы отмечается припухлость;

· при осторожной пальпации - крепитация (хруст обломков костей).

Лечение и уход:

1. наложение иммобилизирующей повязки Дезо с подкладыванием валика в подмышечную область или плотное пеленание при вытянутой руке на 7-10 дней;

2. больного укладывают на здоровый, бок.

Родовая травма спинного мозга встречается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная родовая травма;

Основная причина - форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа при тяге за головку при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании).

Клинические проявления зависят от локализации повреждения:

· для травмы шейного отдела позвоночника характерно

ü болевой синдром (перемена положения тела вызывает плач ребёнка)

ü кривошея, укороченная или удлинённая шея

ü вялость, адинамия

ü мышечная гипотония («поза лягушки»)

ü гипотермия

ü снижены или отсутствуют физиологические рефлексы (в том числе сосательный, глотательный)

ü СДР (приступы апноэ)

ü задержка мочеиспускания или недержание мочи

ü парезы и параличи верхних конечностей

· для повреждения грудного отдела спинного мозга характерно

ü расстройство дыхания

ü симптом «распластанного живота»

ü «колоколообразная» грудная клетка

ü асимметрия живота (живот вздут с одной стороны)

· для повреждения пояснично-крестцовой области характерно:

ü гипотония мышц нижних конечностей (снижены или отсутствуют движения в ногах)

ü ноги в «позе лягушки», в вертикальном положении - свисают

ü зияние ануса, недержание мочи и кала.

Лечение и уход:

1. Воротник Шанца или кольцевидная ватно-марлевая повязка на 10-14 дней.

2. Улучшение трофики нервных клеток (пирацетам, энцефабол).

3. Улучшение трофики мышечной ткани (АТФ, витамины В₁, В₆).

4. Улучшение нервно-мышечной проводимости (дибазол, прозерин, галактамин).

5. Улучшение миелинизации (пропермил, церебролизин, витамин В₁₂).

6. Рассасывающие препараты (алоэ, лидаза).

7. Физиопроцедуры: электрофорез на шейный отдел позвоночника с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и снимающими болевую реакцию, в дальнейшем тепловые процедуры (парафин, озокерит), позднее – иглорефлексотерапия, массаж, ванны при температуре воды 37°С по 10 минут с добавлением морской соли, хвойного экстракта.

Внутричерепная родовая травма (кровоизлияние в головной мозг).

Выделяют следующие варианты ВЧК:

ü эпи- и субдуральные

ü субарахноидальные

ü внутрижелудочковые

ü паренхиматозные и мозжечковые

ü геморрагический инфаркт мозга.

Клинические проявления зависят от локализации и массивности кровоизлияния, гестационного возраста ребёнка, сопутствующих заболеваний.

Типичные симптомы:

· внезапное ухудшение состояния ребёнка (например, при первом прикладывании к груди) с развитием синдрома угнетения вплоть до комы и периодически появляющимися признаками гипервозбудимости;

· отсутствует или слабо выраженная реакция на осмотр;

· гипо- и арефлексия;

· изменение характера крика:

ü монотонный, постоянный

ü громкий, пронзительный или тихий, стон;

· гипертензионный синдром:

ü напряжение и выбухание большого родничка

ü ригидность затылочных мышц;

· «глазные симптомы»:

ü плавающие движения глазных яблок / устремленный взгляд

ü поворот глазных яблок в одну сторону (гематомы)

ü нистагм, косоглазие

ü расширение зрачка на стороне поражения;

· вегето-висцеральные расстройства:

ü патологическая убыль массы тела

ü тахи- / брадипноэ, приступы апноэ

ü тахи- / брадикардия

ü снижение АД

ü нарушение терморегуляции (гипо- и гипертермия)

ü желудочно-кишечные расстройства (срыгивания, рвота, неустойчивый стул или запоры, метеоризм)

· двигательные расстройства (снижение или отсутствие двигательной активности);

· изменение мышечного тонуса:

ü при повышении тонуса мышц сгибателей или разгибателей конечности находятся в напряжённо-разогнутом или чрезмерно согнутом положении

ü при снижении мышечного тонуса конечности находятся в разогнутом положении, провисают;

· судорожный синдром:

ü приступы тонических или тонико-клонических судорог (монотонные сокращения определенной группы мышц или конечностей)

ü эквиваленты судорог: крупноразмашистый тремор, симптомы орального автоматизма (постоянные сосательные движения, высовывание и жевание языка).

Диагностика:

· спинномозговая пункция (при субарахноидальном и внутрижелудочковом кровоизлиянии обнаруживается большое количество эритроцитов в спинномозговой жидкости)

· эхоэнцефалоскопия (ЭЭС) - УЗИ головного мозга

· нейросонография - УЗИ головного мозга через большой родничок

· компьютерная томография (даёт наибольший объем информации о характере и месторасположении патологических изменений в мозге).

Лечение и уход:

1. В ряде случаев (при эпи- и субдуральном кровоизлияниях) эффективно хирургическое лечение - удаление гематомы.

2. Охранительный режим:

ü уменьшить интенсивность звуковых и зрительных раздражений;

ü щадящие осмотры;

ü все манипуляции проводят на месте (подмывание, обработка, инъекции);

ü назначение минимально травматических процедур;

ü предупреждение охлаждения и перегревания;

ü участие матери в уходе за ребенком.

3. Кормят в зависимости от состояния: парентерально, через зонд или из бутылочки.

4. Устанавливается мониторинг основных параметров жизнедеятельности:

ü АД, ЧСС, ЧДД;

ü температура;

ü масса тела;

ü диурез;

ü оценка содержания О₂ и СО₂ в крови.

5. Проводится краниоцеребральная гипотермия (холод к голове).

6. Гемостатические препараты (викасол, дицинон).

7. Препараты, укрепляющие сосудистую стенку (витамин С, рутин).

8. Дегидратационная терапия (магнезии сульфат, лазикс, плазма).

9. Противосудорожные (фенобарбитал, ГОМК, седуксен).

10. Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон) и трофику мозговой ткани (пирацетам).

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - поражение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящей к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.

Гипоксия плода, либо асфиксия в родах приводят к снижению мозгового кровотока в определенных областях головного мозга, в результате чего возникает ишемия этой области, приводящая к гибели нервных клеток.

В течении ГИЭ различают

· острый период (1 месяц)

· восстановительный (до 1 года)

· и исход.

Для острого периода характерны следующие проявления:

· синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости

ü двигательное беспокойство

ü нарушение сна (трудное засыпание, беспокойный сон)

ü эмоциональная лабильность (немотивированный плач)

ü тремор конечностей и подбородка, вздрагивание

ü усиление врождённых рефлексов (появление спонтанного рефлекса Моро - охватывающего движения рук).

· гипертензионно-гидроцефальным синдромом

ü непропорциональное увеличение окружности головы (превышает окружность груди более чем на 3 см)

ü расхождение черепных швов более 5 мм

ü увеличение и выбухание большого родничка

ü открываются малый и боковые роднички

ü мозговой отдел черепа преобладает над лицевым

ü нависающий лоб

ü расширена подкожная венозная сеть на волосистой части головы, на лбу, висках

ü крик громкий, пронзительный

ü появляется «глазные симптомы» (см. выше).

· синдромом угнетения:

ü вялость

ü снижение двигательной активности

ü мышечная гипотония

ü гипорефлексия.

· коматозный синдром нередко в сочетании с судорожным:

ü отсутствует реакция на осмотр и на болевые раздражения

ü «плавающие глазные яблоки»

ü рефлексы угнетены (отсутствует сосание и глотание)

ü дыхательные расстройства

ü приступы судорог.