Сестринский уход при асфиксии и гемолитической болезни новорождённых

План лекции:

1. Факторы риска и причины асфиксии.

2. Критерии оценки состояния при рождении по шкале Апгар.

3. Клинические проявления и методы диагностики асфиксии.

4. Профилактика осложнений, принципы лечения, особенности наблюдения и ухода при асфиксии.

5. Факторы риска и причины развития ГБН.

6. Клинические проявления и методы диагностики ГБН.

7. Профилактика осложнений, принципы лечения, особенности наблюдения и ухода при ГБН.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия «асфиксия новорождённого»?

2. Классификация асфиксия новорождённого?

3. Критерии оценки состояния новорожденного по шкале Апгар?

4. Степени тяжести асфиксии?

5. Признаки живорождённости?

6. Принципы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным?

7. Этапы оказания реанимационной помощи новорожденным?

8. Показания для прекращения реанимационных мероприятий?

9. Принципы выхаживание детей перенесших асфиксию?

10. Определение понятия «гемолитическая болезнь новорожденных»?

11. Причины возникновения гемолитической болезни новорожденных?

12. Формы гемолитической болезни новорожденных; основные клинические признаки?

13. Принципы лечения и выхаживания детей с гемолитической болезнью?

14. Профилактика гемолитической болезни новорожденных?

 

Асфиксия новорождённого – патологическое состояние, развивающееся вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и проявляющееся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращения, дыхания).

Сам термин «асфиксия» не отражает суть патологии, так как в переводе с греческого означает «беспульсие».

Частота рождения детей в асфиксии – 1…1.5%. В структуре перинатальной смертности асфиксия составляет 20…50%.

Классификация

· перинатальная асфиксия: основная причина - хроническая внутриутробная гипоксия плода(гестоз, заболевания беременной, сопровождающиеся гипоксией)

· интранатальная асфиксия: основная причина - нарушение маточно-плацентарного кровообращения (обвитие пуповины, преждевременная отслойка плаценты, чрезмерно активные схватки)

· постнатальная асфиксия: причины - недостаточность дыхательных усилий новорождённого (врождённый порок сердца, лёгких); шок(генерализованная инфекция);острая тяжелая анемия (массивное кровотечение).

Оценка по шкале Апгар

Шкала Апгар используется для клинической оценки состояния новорождённых через 1 и 5 минут после рождения, позволяя просто и удобно определять степени асфиксии.

Шкала была впервые опубликована в 1950 году Вирджинией Апгар, быстро стала общепризнанной и внесла значимый вклад в снижение неонатальной смертности.

Степени тяжести асфиксии

· тяжелая: 0-3 балла через 1 минуту и ˂ 7 баллов через 5 минут

· среднетяжелая: 4-5 баллов на 1 минуте и 8-10 баллов к 5 минуте

· лёгкая: 6-7 баллов.

Признаки живорождённости:

ü самостоятельное дыхание

ü сердцебиение

ü пульсация пуповины

ü произвольное движение мышц.

При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные критерии ВОЗ; критерии живорождения и мертворождения»).

Первичная и реанимационная помощь оказывается всем живорожденным, если у них отмечается хотя бы один из признаков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г) на основании приказа МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».

Основные принципы реанимации новорожденного «АВС-реанимация» предложены П. Сафаром (1980).

Этап А («airway» - освобождение) - обеспечение проходимости дыхательных путей.

1. Отсосать содержимое изо рта и носа, а при аспирации околоплодных вод и из трахеи.

ü используют катетер, соединенный с аспиратором, грушу, шприц.

2. Обеспечить правильную позицию новорожденного

ü уложить под лучистый источник тепла на твердую поверхность

ü промокательными движениями осушить кожу ребенка пеленкой

ü головной конец реанимационного столика опустить на 15°, голова слегка разогнута (поза для «чихания»).

3.При появлении у ребенка адекватного дыхания, определяют ЧСС и, если она > 100/мин и кожа порозовела, реанимацию прекращают и организуют мониторинг.Если ребенок дышит самостоятельно, ЧСС составляет > 100 уд/мин, но отмечается цианоз, приступают к следующему этапу.

Этап В («breath» - дыхание) - инициация дыхания.

1.   Проведение тактильной стимуляции (в течении 10-15 секунд)

ü мягкое щадящее поглаживание головы, туловища, конечностей

ü 1-2-кратное (не более) пошлёпывание по подошве; трение по спине.

2.   Использование струйного потока кислорода (ВВЛ).

ü Шланг от источника с О₂ располагают на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов. Когда кожа порозовеет, концентрацию и поток О₂ следует уменьшить и прекратить тогда, когда кожа ребенка остается розовой при дыхании воздухом

3.   Проведение ИВЛ с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

ü Параметры ИВЛ: ЧД около 40; давление на вдохе около 20 см вод. ст., на выдохе - 2...4 см вод. ст.; соотношение вдох-выдох в начале 1:1 и далее 1:2

ü ИВЛ продолжают до достижения ЧСС 100/мин.

Этап С («cordial») - восстановление или поддержание сердечной деятельности.

1.   НМС начинают, если сердечные сокращения не регистрируются или их частота ˂ 60 в минуту, несмотря на проведение адекватной вентиляции в течение 30 секунд.

ü наиболее предпочтительной методикой считается сжатие грудной клетки двумя большими пальцами в области нижней трети грудины

ü сила сжатия должна обеспечивать смещение грудины на 1/3 переднезаднего размера грудной клетки (1…2 см)

ü соотношение сжатия грудной клетки с вентиляцией - 3:1 (90 сжатий и 30 дыханий в минуту).

2.   Если после 30 секунд ИВЛ (100% О₂) и НМС эффекта нет (ЧСС < 60/мин), необходимо ввести медикаменты.

3.   Ребенку катетеризируют пупочную вену (рентген-контрастный катетер №3.5 или 5 вводят на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови) и вводят:

· адреналин 0,01% в дозе 0,1-0,3 мл/кг в разведении с равным количеством изотонического раствора NaCl в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.

ü через 30 сек после введения ЧСС должна быть >100 уд/мин

ü если ЧСС остается < 100 уд/мин - повторить введение, при необходимости - каждые 5 мин (но не более 6 введений).

· восполнители ОЦК (раствор Рингера, NaCl).

ü выбранный препарат вводят в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 минут

ü показания к введению: гиповолемия и геморрагический шок (отслойка плаценты, разрыв сосудов пуповины или паренхиматозных органов ребенка)

ü ожидаемый эффект: уменьшение бледности, повышение ЧСС и АД, снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях.

· натрия бикарбонат 4%

ü вводят в дозе 4 мл/кг в течение 2 минут

ü показания к введению: декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0), а также отсутствие эффекта от вышеизложенных мероприятий

ü ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 уд/мин и более в течение 30 сек после окончания инфузии.

· витамин К (однократно, в/м).

· налоксон (наркотик-антагонист, не угнетающий дыхательный центр)

ü вводится в дозе 0.1 мг/кг внутривенно или эндотрахеально

ü показания к введению: восстановление угнетённого дыхания у новорождённых, чьи матери получали наркотическое обезболивание в течение последних 4 часов родов.

Таким образом, принципами терапии являются немедленное начало реанимации и выбор каждого ее следующего этапа на основании оценки эффективности предыдущего.

Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение первых 10 минут после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

После проведения первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо заполнить «Карту первичной и реанимационной помощи новорожденному» - учетная форма 097-1/у-95, которая заводится на каждого новорожденного во всех ЛПУ и является вкладным листом к форме 097/у «Истории развития новорожденного».