Система организации педиатрической помощи. Основные направления национального проекта «Здоровье» в педиатрии. Организация сестринского ухода за пациентами детского возраста.

ЛЕКЦИЯ №1

ЛЕКЦИЯ №2

Организация сестринского ухода за недоношенным ребенком.

План лекции:

1. Недоношенный ребенок: определение, причины, степени и признаки недоношенности.

2. Система выхаживания недоношенного ребенка; особенности вскармливания.

3. Организация сестринского ухода при обслуживании недоношенного ребенка на дому.

4. Особенности физического и нервно-психического развития недоношенного ребенка.

5. Индивидуальная программа реабилитации и схема динамического наблюдения за недоношенным ребенком.

6. Прогноз, профилактика недоношенности.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия «недоношенный новорождённый»?

2. Факторы риска рождения недоношенного ребенка?

3. Степени недоношенности?

4. Анатомические признаки недоношенного ребенка?

5. Функциональные признаки недоношенного ребенка?

6. Особенности течения физиологических состояний у недоношенных новорожденных?

7. Система выхаживания недоношенного: этапы, цели, основные задачи?

8. Особенности вскармливания недоношенного ребенка?

9. Особенности ухода за недоношенным ребенком?

10. Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с недоношенным ребенком?

11. Диспансеризация недоношенных детей?

12. Особенности физического и нервно-психологического развития недоношенного?

13. Отдалённые последствия недоношенности?

14. Принципы профилактики недоношенности?

 

Недоношенный новорождённый - это ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности.

Факторы риска рождения недоношенного ребенка обычно не единичны, а сочетаются между собой и порой выявляются с трудом.

1.   Со стороны матери:

· возраст (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет);

· тяжёлые соматические и инфекционные заболевания во время беременности;

· аномалии развития репродуктивной системы;

· хроническая гинекологическая патология;

· генетическая предрасположенность;

· отягощенный акушерский анамнез (предшествующие прерывания беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, оперативные вмешательства, привычные выкидыши и мертворождения, патология данной беременности).

2.   Со стороны плода:

· внутриутробные инфекции;

· врождённые пороки развития;

· хромосомные заболевания;

· иммунологический конфликт с матерью (Rh-фактор).

3.   Социально-экономические факторы:

· профессиональные вредности;

· вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

· низкий социальный статус (недостаточный уровень образования, плохое питание, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия);

· нежелательная беременность;

· невыполнение рекомендаций женской консультации.

4.   Провоцирующие факторы:

· психические и физические травмы (падения, ушибы);

· подъём тяжести;

· бесконтрольный приём лекарственных средств.

В зависимости от гестационного возраста (возраст от момента зачатия до рождения) и массы тела ребёнка выделяют 4 степени недоношенности:

 

Степень недоношенности	Гестационный возраст	Масса тела
I	37-35 нед	2500-2001 г
II	34-32 нед	2000-1501 г
III (глубоконедоношенные)	31-29 нед	1500-1000 г
IV (экстремально…)	28-22 нед	менее 1000 г

Гестационный возраст - самый важный показатель оценки степени зрелости новорождённого и его способности адаптироваться к условиям внешней среды. Масса тела при рождении не служит абсолютным показателем недоношенности (нередко рождаются недоношенные с массой тела более 2500 г).

Для оценки состояния ребёнка, помимо гестационного возраста, необходимо учитывать и другие анатомо-физиологические признаки недоношенности.

АФО недоношенного ребенка

· Более непропорциональное телосложение, чем у доношенного:

ü значительное преобладание мозгового отдела черепа над лицевым;

ü относительно большое туловище;

ü короткие шея и нижние конечности.

· Кожа красная, тонкая, морщинистая, обильно покрыта пушком (лануго).

· Подкожно-жировой слой истончён.

· Мышечный тонус снижен.

· Кости черепа мягкие, подвижные; швы не закрыты; открыты не только большой и малый, но и у некоторых детей - боковые роднички.

· Ушные раковины мягкие, тесно прижаты к голове.

· Ареолы и соски грудных желёз недоразвиты или даже отсутствуют.

· Ногтевые пластинки короткие, тонкие, не достигают кончиков пальцев.

· Пупочное кольцо расположено в нижней трети живота; сам живот распластанный («лягушачий») из-за мышечной гипотонии.

· У девочек - большие половые губы не прикрывают малые, половая щель зияет.

· У мальчиков яички не опущены в мошонку (находятся в паховых каналах или брюшной полости).

· Ребёнок более вялый и сонливый; крик слабый или даже писк.

· Физиологические рефлексы (сосание, глотание и др.) недоразвиты или отсутствуют - отсюда трудности кормления и риск аспирации.

· Дыхание:

ü аритмичное, более поверхностное;

ü большей частоты – 40-90 в 1 мин;

ü возможны апноэ продолжительностью до 5-10 с;

ü отсутствует или слабо выражен кашлевой рефлекс;

ü дефицит сурфактанта ведёт к неэффективному расправлению лёгких, что создаёт возможность дыхательных расстройств и повышает риск пневмонии;

ü становление дыхания - как у доношенных - к 3-4 мес. жизни.

· Сердечнососудистая система:

ü сердцебиение более частое и лабильное, чем у доношенного;

ü артериальное давление низкое;

ü сосуды более хрупкие, ломкие, проницаемые из-за чего легко возникают НМК и кровоизлияния в мозг.

· Терморегуляция несовершенна - отсюда склонность как к перегреванию, так и особенно к переохлаждению (температура тела при этом может быть 36°С и даже ниже) из-за чего возможен риск выраженного отёка подкожно-жировой клетчатки (склерема), что определяет важность соблюдения «тепловой защиты».

· Слабое развитие мышц диафрагмы, передней брюшной стенки и кишечника определяет склонность к метеоризму.

· Органы пищеварения ещё менее совершенны, чем у доношенного, поэтому идеальная пища недоношенного ребенка - молоко матери.

· Печень и почки ещё более незрелые, чем у доношенного.

· Иммунная система на более низком уровне развития - отсюда высокая частота заболеваний.

Особенности течения физиологических состояний

· Физиологическая потеря массы тела - до 14%. Восстановление более медленное (ко 2-3-й недели жизни).

· Физиологическая желтуха возникает чаще и сохраняется до 3 недель.

· Простая эритема более яркая и сохраняется до 2 недель.

· Гормональный криз и мочекислый инфаркт встречаются реже и выражены слабее.

Система выхаживания недоношенного начинается с первых часов его жизни и состоит из трёх этапов:

I этап - интенсивная терапия в роддоме; цель - сохранить жизнь ребёнка.

После проведения реанимационных мероприятий и первичного туалета, ребёнка с массой тела менее 1500 г помещают в закрытый кувез.

Кувез (от франц. «сouveuse» - наседка, инкубатор) - это специальное устройство, предназначенное для создания температурного комфорта недоношенным новорожденным. Состоит он из прозрачной плексигласовой крышки, под которой находится ребенок и механического блока с электронным управлением, который обеспечивает заданную температуру и влажность внутри инкубатора.

В кувезе создаются условия, близкие к внутриутробным. В зависимости от степени недоношенности, возраста и состояния ребенка устанавливается температура - 31-38°С, влажность воздуха - 55-95%, концентрация увлажненного кислорода – 25-40%.

Уход за недоношенными детьми в первые дни осуществляется непосредственно в кувезе. Во избежание деформации головы и застойных явлений в легких каждые 2-3 часа меняют положение ребенка. Для предупреждения инфицирования ребенка замену кувеза производят каждые 3 дня.

Ребёнок находится в кувезе до появления способности удерживать нормальную температуру тела (от нескольких часов до 7-9 дней в зависимости от массы тела при рождении и его состояния). После их помещают в открытый кувез, затем переводят в кроватку-грелку и, наконец, в обычную кроватку.

Вопрос о грудном вскармливании недоношенного решается индивидуально. Главные условия – наличие сосательного рефлекса и общее удовлетворительное состояние.

Детей со сниженными рефлексами начинают кормить с использованием зондов, вводимых через нос в желудок, дозируя питание стерильным шприцем или специальным устройством – инфузоматом. Позднее, когда рефлексы сформируются, переходят к кормлению из бутылочки.

Ребенка, родившегося с массой тела более 2 кг, прикладывают к груди сначала на 1-2 кормления, а остальные проводятся из соски. При появлении признаков утомления (синева вокруг рта, вялость сосания) кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из бутылочки.

В первые дни жизни объем каждого кормления составляет от 5 мл (в первые сутки) до 15-20 мл (к 3-му дню жизни). При грудном вскармливании контролируют количество высосанного молока, взвешивая ребенка до и после кормления.

II этап - наблюдение и лечение в специализированном отделении.

Цель - удовлетворение основных жизненно важных потребностей недоношенного.

Основные задачи:

· оказание квалифицированной медицинской помощи;

· продолжение лечения уже возникших заболеваний;

· организация сестринского ухода со строжайшим соблюдением правил асептики;

· создание комфортного микроклимата (дополнительное согревание, оксигенотерапия);

· обеспечение адекватным питанием, адаптация к кормлению грудью;

· мониторинг состояния;

· начало профилактики фоновых заболеваний (рахит, ЖДА);

· обучение родителей приёмам выхаживания ребёнка в домашних условиях.

Критерии выписки недоношенного ребёнка из стационара:

· масса тела не менее 2500 г с тенденцией к увеличению;

· способность удерживать постоянную температуру тела;

· наличие выраженных физиологических рефлексов;

· устойчивость всех жизненно важных систем.

III этап - динамическое наблюдение в условиях детской поликлиники. Участковый врач и медсестра (фельдшер) посещают ребёнка на дому в день выписки или не позднее, чем на следующий день после выписки.

Цели организации сестринского ухода при обслуживании недоношенного ребёнка на дому:

· разработать индивидуальную реабилитационную программу;

· установить партнёрские отношения с родителями ребёнка.

Основные задачи:

· динамическая оценка физического и психомоторного развития ребёнка;

· оценка состояния здоровья матери, характера её питания, лактации, состояния молочных желёз;

· внимательный осмотр ребёнка при каждом посещении (оценка состояния, поведения, выявление возникших проблем);

· обучение членов семьи правилам ухода, организации рационального режима и питания, методам закаливания и адекватного воспитания;

· консультативная помощь и информационная поддержка по всем интересующим вопросам;

· психологическая поддержка - помощь родителям увидеть перспективу развития здоровья ребёнка;

· содействие в оказании социальной и правовой помощи семье.

Рекомендации по вскармливанию недоношенного ребенка:

· При наличии грудного молока использовать режим свободного кормления (хорошо стимулирует лактацию).

· В ночном кормлении ребёнок будет нуждаться до тех пор, пока не сможет высасывать нужный ему объём молока.

· При недостатке грудного молока надо использовать смешанное вскармливание.

· Докорм проводят специализированными (разработанными специально для недоношенных детей) адаптированными смесями в течение 2-3 мес.; затем переходят на адаптированные смеси для детей первого, а после 6 мес. соответственно второго полугодия жизни.

· При хорошей индивидуальной переносимости целесообразно использование смесей одной фирмы-производителя.

· Выбор смеси рекомендует врач, а медсестра обучает родителей технологии приготовления, правилам хранения смесей и кормления.

· При смешанном вскармливании докорм проводят после кормления грудью с помощью ложечки или из бутылочки.

· При отсутствии грудного молока используют режим искусственного вскармливания - 6-разовое кормление (с интервалом 3.5 часа) адаптированной смесью.

Обучение родителей особенностям ухода за недоношенным ребенком:

· Температурный режим комнаты: 24-26°С, с постепенным снижением до 22-20°С (критерий - хорошее самочувствие малыша).

· Техника проведения гигиенической ванны:

ü здоровых недоношенных I–II степени начинают купать сразу после выписки из роддома (т.е. спустя 2 недели после рождения);

ü температура воздуха в помещении, где проводят купание, должна быть не ниже 25°С;

ü купание ежедневное; продолжительность ванны 5-7 мин;

ü температура воды в первый месяц – 38°С, со второго месяца – 37°С;

ü бельё для обсушивания и пеленания ребёнка должно быть гигроскопичным и предварительно подогретым.

· Одежда ребёнка

ü играет большую роль для предупреждения, как перегревания, так и переохлаждения;

ü должна быть из мягких, тонких, натуральных и гигроскопичных тканей; без грубых швов и пуговиц, многослойной;

· Пеленание – свободное

ü грудная клетка находится в комфортном состоянии;

ü движение ножек способствуют доразвитию тазобедренных суставов;

ü движение ручек посылают головному мозгу импульсы, способствующие его более успешному дозреванию.

· Тренирующие методы закаливания - это снижение температуры воды, контрастные обливания после купания, воздушные ванны и др.

· Воздушные ванны

ü начинают проводить с 1.5-3 мес. по 1-3 мин 3-4 раза в день, постепенно увеличивая время до 10-15 мин в сочетании с поглаживающим массажем;

ü с 4 мес. продолжительность ванн увеличивают и начинают вводить другие элементы закаливания (по рекомендациям врача).

· Выкладывание на живот

ü проводят с 1 дня пребывания ребёнка дома;

ü 3-4 раза в день, перед кормлением, на жёсткую поверхность;

ü цели: укрепление мышц передней стенки живота, спины, шеи; стимуляция умения держать голову; профилактика метеоризма или его устранение.

· Массаж и гимнастика

ü поглаживающий массаж начинают с 1-1.5 мес.;

ü с 2-3 мес. постоянно вводят другие приёмы - растирание, разминание, пассивные движения рук и ног;

ü во II полугодии массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и доношенным детям;

ü массаж и гимнастика рук должны быть ежедневно, это улучшает психомоторное развитие ребёнка;

ü с 8-9 мес. для стимуляции и координации мелких движений (в конечном счёте - для развития нервной системы, её речевых центров) ребёнку предлагают игры с мелкими предметами (перебирание нитей бус, косточек на счётах, складывание пирамидок и др.).

· Прогулки недоношенного ребенка в теплое время года начинают с 2-месячного возраста.

Обучение родителей технологии психоэмоционального общения с ребенком:

· На ранних этапах рекомендуют выхаживание недоношенного ребёнка непосредственно на груди матери («метод кенгуру»), и лишь на непродолжительное время его помещают в кроватку. Данный метод начинают практиковать уже на II этапе выхаживания.

· Цели данного метода выхаживания:

ü поддержание постоянной температуры тела малыша;

ü облегчение процесса вскармливания и улучшение лактации у матери;

ü возможность постоянного контроля состояния ребёнка;

ü психологический комфорт ребёнка, ощущение защищённости.

· На последующих этапах маму надо убеждать чаще брать ребёнка на руки, прикасаться к нему, гладить (телесный контакт очень важен), постоянно общаться с ним.

· Роль медицинской сестры:

ü разъяснять необходимость внимания по отношению к ребёнку;

ü дать советы по поддержанию в семье атмосферы эмоционального комфорта.

Недоношенный ребёнок должен состоять на диспансерном учёте во II группе здоровья (группа риска) в течение 2 лет:

· 1 раз в 3 мес. его осматривают невролог и окулист;

· 1 раз в 6 мес. - ЛОР-врач;

· в возрасте 1 и 3 мес. - ортопед;

· на 2-3 году - детский психиатр, эндокринолог, гастроэнтеролог.

Особенности физического и НПР недоношенного:

· низкая прибавка массы тела за 1 мес. жизни;

· последующие ежемесячные прибавки массы тела до 1 года у здоровых недоношенных детей должны быть больше, чем у доношенных;

· большинство детей с массой тела при рождении 2500 г догоняют своих сверстников к 1 году, глубоконедоношенные - только к 2-3 годам.

Отдалённые последствия недоношенности:

· Среди недоношенных чаще отмечаются умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок. Особенно высоки эти показатели в группе глубоконедоношенных.

· Грубые психоневрологические нарушения в виде ДЦП, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13-27% преждевременно рожденных.

· В 10-12 раз чаще встречаются пороки развития.

· Многие из них в дальнейшем угрожаемы по «школьной дезадаптации».

· Среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью, ночными страхами дети.

· У преждевременно рождённых часто отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонением в сторону астенизации.

· У женщин, родившихся глубоконедоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

· Однако при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.

· Известно, что преждевременно родились Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Анна Павлова.

Успех профилактики недоношенности во многом определяется профессиональным содружеством педиатрической, терапевтической и акушерско-гинекологической служб: здоровая девочка → здоровая женщина → благополучная беременность → нормальные роды → здоровый доношенный новорождённый.

 

ЛЕКЦИЯ №3

Классификация

· перинатальная асфиксия: основная причина - хроническая внутриутробная гипоксия плода(гестоз, заболевания беременной, сопровождающиеся гипоксией)

· интранатальная асфиксия: основная причина - нарушение маточно-плацентарного кровообращения (обвитие пуповины, преждевременная отслойка плаценты, чрезмерно активные схватки)

· постнатальная асфиксия: причины - недостаточность дыхательных усилий новорождённого (врождённый порок сердца, лёгких); шок(генерализованная инфекция);острая тяжелая анемия (массивное кровотечение).

Оценка по шкале Апгар

Шкала Апгар используется для клинической оценки состояния новорождённых через 1 и 5 минут после рождения, позволяя просто и удобно определять степени асфиксии.

Шкала была впервые опубликована в 1950 году Вирджинией Апгар, быстро стала общепризнанной и внесла значимый вклад в снижение неонатальной смертности.

Степени тяжести асфиксии

· тяжелая: 0-3 балла через 1 минуту и ˂ 7 баллов через 5 минут

· среднетяжелая: 4-5 баллов на 1 минуте и 8-10 баллов к 5 минуте

· лёгкая: 6-7 баллов.

Признаки живорождённости:

ü самостоятельное дыхание

ü сердцебиение

ü пульсация пуповины

ü произвольное движение мышц.

При отсутствии всех четырех признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит (приказ МЗ РФ № 318 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные критерии ВОЗ; критерии живорождения и мертворождения»).

Первичная и реанимационная помощь оказывается всем живорожденным, если у них отмечается хотя бы один из признаков живорождения, независимо от гестационного возраста ребенка (от 22 недель) и массы тела (от 500 г) на основании приказа МЗ РФ № 372 от 28.12.1995 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».

Основные принципы реанимации новорожденного «АВС-реанимация» предложены П. Сафаром (1980).

Этап А («airway» - освобождение) - обеспечение проходимости дыхательных путей.

1. Отсосать содержимое изо рта и носа, а при аспирации околоплодных вод и из трахеи.

ü используют катетер, соединенный с аспиратором, грушу, шприц.

2. Обеспечить правильную позицию новорожденного

ü уложить под лучистый источник тепла на твердую поверхность

ü промокательными движениями осушить кожу ребенка пеленкой

ü головной конец реанимационного столика опустить на 15°, голова слегка разогнута (поза для «чихания»).

3.При появлении у ребенка адекватного дыхания, определяют ЧСС и, если она > 100/мин и кожа порозовела, реанимацию прекращают и организуют мониторинг.Если ребенок дышит самостоятельно, ЧСС составляет > 100 уд/мин, но отмечается цианоз, приступают к следующему этапу.

Этап В («breath» - дыхание) - инициация дыхания.

1.   Проведение тактильной стимуляции (в течении 10-15 секунд)

ü мягкое щадящее поглаживание головы, туловища, конечностей

ü 1-2-кратное (не более) пошлёпывание по подошве; трение по спине.

2.   Использование струйного потока кислорода (ВВЛ).

ü Шланг от источника с О₂ располагают на расстоянии 1-1,5 см от носовых ходов. Когда кожа порозовеет, концентрацию и поток О₂ следует уменьшить и прекратить тогда, когда кожа ребенка остается розовой при дыхании воздухом

3.   Проведение ИВЛ с помощью мешка и маски или мешка и эндотрахеальной трубки.

ü Параметры ИВЛ: ЧД около 40; давление на вдохе около 20 см вод. ст., на выдохе - 2...4 см вод. ст.; соотношение вдох-выдох в начале 1:1 и далее 1:2

ü ИВЛ продолжают до достижения ЧСС 100/мин.

Этап С («cordial») - восстановление или поддержание сердечной деятельности.

1.   НМС начинают, если сердечные сокращения не регистрируются или их частота ˂ 60 в минуту, несмотря на проведение адекватной вентиляции в течение 30 секунд.

ü наиболее предпочтительной методикой считается сжатие грудной клетки двумя большими пальцами в области нижней трети грудины

ü сила сжатия должна обеспечивать смещение грудины на 1/3 переднезаднего размера грудной клетки (1…2 см)

ü соотношение сжатия грудной клетки с вентиляцией - 3:1 (90 сжатий и 30 дыханий в минуту).

2.   Если после 30 секунд ИВЛ (100% О₂) и НМС эффекта нет (ЧСС < 60/мин), необходимо ввести медикаменты.

3.   Ребенку катетеризируют пупочную вену (рентген-контрастный катетер №3.5 или 5 вводят на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови) и вводят:

· адреналин 0,01% в дозе 0,1-0,3 мл/кг в разведении с равным количеством изотонического раствора NaCl в/в или через эндотрахеальную трубку струйно быстро.

ü через 30 сек после введения ЧСС должна быть >100 уд/мин

ü если ЧСС остается < 100 уд/мин - повторить введение, при необходимости - каждые 5 мин (но не более 6 введений).

· восполнители ОЦК (раствор Рингера, NaCl).

ü выбранный препарат вводят в дозе 10 мл/кг в течение 5-10 минут

ü показания к введению: гиповолемия и геморрагический шок (отслойка плаценты, разрыв сосудов пуповины или паренхиматозных органов ребенка)

ü ожидаемый эффект: уменьшение бледности, повышение ЧСС и АД, снижение ацидоза путем улучшения микроциркуляции в тканях.

· натрия бикарбонат 4%

ü вводят в дозе 4 мл/кг в течение 2 минут

ü показания к введению: декомпенсированный метаболический ацидоз (рН<7,0), а также отсутствие эффекта от вышеизложенных мероприятий

ü ожидаемый эффект: ЧСС должна увеличиться до 100 уд/мин и более в течение 30 сек после окончания инфузии.

· витамин К (однократно, в/м).

· налоксон (наркотик-антагонист, не угнетающий дыхательный центр)

ü вводится в дозе 0.1 мг/кг внутривенно или эндотрахеально

ü показания к введению: восстановление угнетённого дыхания у новорождённых, чьи матери получали наркотическое обезболивание в течение последних 4 часов родов.

Таким образом, принципами терапии являются немедленное начало реанимации и выбор каждого ее следующего этапа на основании оценки эффективности предыдущего.

Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение первых 10 минут после рождения на фоне проведенных адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность.

После проведения первичной и реанимационной помощи новорожденному необходимо заполнить «Карту первичной и реанимационной помощи новорожденному» - учетная форма 097-1/у-95, которая заводится на каждого новорожденного во всех ЛПУ и является вкладным листом к форме 097/у «Истории развития новорожденного».

Этиология и патогенез

· Rh-конфликт возникает, если у Rh(-) женщины плод имеет Rh(+) кровь.

· АВ0-конфликт развивается при наличии 0(I) группы крови у женщины, и А(II) или В(III) группы крови у плода.

· Rh-фактор (или антигены А или В эритроцитов плода), попадая через плаценту в кровь матери, вызывают образование антител, обратно проникающих через плаценту в кровоток плода (наиболее выраженная трансфузия антител происходит во время родов).

· Ребёнок рождается больным в случае предшествующей сенсибилизации матери (предыдущие беременности; переливание крови без учёта Rh-фактора).

· Гемолиз эритроцитов плода и новорождённого приводит к гипербилирубинемии и анемии.

· Неконъюгированный билирубин - тканевой яд

ü вызывает дегенеративные изменения клеток вплоть до некроза

ü при высокой концентрации он может повреждать структуры головного мозга, что приводит к развитию ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии).

Клиническая картина. Различают три формы заболевания.

· отёчная форма (2%) - самая тяжёлая, развивается внутриутробно:

ü при раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш

ü при прогрессировании болезни развивается тяжёлая анемия, гипоксия, нарушается обмен веществ

ü плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжёлом состоянии с распространёнными отёками

· желтушная форма (88%) – среднетяжёлая, характеризуется:

ü желтухой, которая появляется при рождении или в первые сутки, интенсивно нарастает и длительно сохраняется

ü увеличением печени и селезёнки

ü анемией

По мере нарастания билирубиновой интоксикации появляются

ü вялость, сонливость

ü мышечная гипотония и гипорефлексия

На 3-4-е сутки концентрация неконъюгированного билирубина может достигнуть критических значений (340 мкмоль/л у доношенных и 200 мкмоль/л у недоношенных) и появляются симптомы ядерной желтухи:

ü ригидность мышц затылка

ü тонические судороги мышц-разгибателей

ü «мозговой» крик

ü симптом «заходящего солнца»

ü выбухание большого родничка.

К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение желчи в кишечник, и появляются признаки холестаза:

ü кожа приобретает зеленоватый оттенок

ü кал обесцвечивается, моча темнеет

ü в крови повышается содержание конъюгированного билирубина.

· анемическая форма (10%) - наиболее доброкачественная.

ü общее состояние ребёнка изменяется мало

ü отмечается бледность кожи

ü увеличиваются размеры селезёнки и печени

ü в крови снижено количество Hb и эритроцитов

ü концентрация неконъюгированного билирубина может быть слегка повышена.

Диагностика может быть антенатальной и постнатальной.

· Прежде всего, необходима антенатальная диагностика возможного иммунного конфликта:

ü учитывают несовместимость крови родителей по эритроцитарным антигенам, акушерско-гинекологический и соматический анамнез матери

ü во время беременности не менее трёх раз определяют титр противорезусных антител в крови Rh-отрицательной женщины

ü в случае установления риска иммунного конфликта исследуют околоплодные воды, с определением оптической плотности билирубина

ü при проведении УЗИ на развитие ГБН указывают утолщение плаценты, её ускоренный рост за счёт возможного отёка, многоводие, увеличение размеров живота плода за счёт гепатоспленомегалии.

· Постнатальная диагностика

ü основана на клинических проявлениях заболевания

ü и лабораторных данных (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, эритробластоз, ретикулоцитоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте).

Лечение

1. В тяжёлых случаях прибегают к оперативному лечению(заменное переливание крови (ЗПК), гемосорбция и плазмаферез).

ü ЗПК позволяет вывести неконъюгированный билирубин и антитела из крови ребёнка и восполнить дефицит эритроцитов

ü для ЗПК используют Rh (-) одногруппную кровь 150 мл/кг

ü за время операции заменяется 70% крови больного

ü операция проводится через пупочный катетер: поочередно делают забор крови 20 мл и вводят такое же количество свежеприготовленной донорской крови

ü перед операцией ребёнку промывают желудок, делают очистительную клизму и пеленают в стерильное бельё, оставляя открытым живот

ü после операции необходимо интенсивное наблюдение: ребёнка укладывают в кувез и следят за температурой и деятельностью жизненно важных органов.

2. После оперативного лечения или при более лёгком течении ГБН используют консервативные методы:

ü инфузия глюкозы и белковых препаратов

ü КСГ (преднизолон)

ü фототерапия (происходит фотоокисление неконъюгированного билирубина, находящегося в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом)

ü индукторы микросомальных ферментов печени (фенобарбитал)

ü кокарбоксилаза, витамины Е, В₁, В₂, В₆, С - улучшают работу печени и стабилизирует обменные процессы

ü очистительные клизмы и сорбенты с целью торможения всасывания билирубина в кишечнике

ü но-шпа (дротаверин) и желчегонные средства (магния сульфат, аллохол) для купирования синдрома сгущения жёлчи

ü по жизненным показаниям при выраженной анемии производят трансфузию эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Уход

Ранее считали, что ребёнка с ГБН следует прикладывать к груди через 1-2 недели после рождения, так как в молоке присутствуют противорезусные антитела. В настоящее время доказано, что раннее прикладывание к груди не приводит к более тяжёлому течению заболевания, так как антитела, содержащиеся в молоке, разрушаются соляной кислотой и ферментами ЖКТ и не разрушают эритроциты.

Профилактика

· Неспецифическая профилактика:

ü проведение гемотрансфузий только с учётом Rh-фактора

ü предупреждение абортов

ü гипосенсебилизация женщины в период беременности

· Специфическая профилактика – это введение специфического Ig (aнти-D) в первые 24 ч после рождения здорового Rh(+) ребёнка, а также после абортов, что способствует быстрой элиминации эритроцитов плода из кровотока матери, предотвращая у неё тем самым синтез Rh-антител.

Прогноз зависит от степени тяжести ГБН.

· При тяжёлых формах возможны грубая задержка психомоторного развития, развитие детского церебрального паралича.

· При более лёгких формах - умеренная задержка формирования моторных навыков и психики, снижение слуха, косоглазие.

 

ЛЕКЦИЯ №4

Родовая опухоль

· проявляется припухлостью мягких тканей головы при головном предлежании, синюшностью кожи на поражённом участке с геморрагической мелкоточечной сыпью;

· лечения не требует, проходит самостоятельно через 1-3 дня.

Кефалогематома

· это кровоизлияние под надкостницу какой-либо части черепа;

· появляется обычно через несколько часов после родов;

· опухоль упругая, расположена в пределах одной кости (чаще в области теменной, реже - затылочной), не пульсирует, безболезненна, поверхность кожи над ней не изменена;

· полностью исчезает к 6-8 неделе;

· иногда наступает её нагноение или происходит отложение кальция.

Лечение и уход:

1. первые 3 дня жизни ребёнка кормят сцеженным материнским молоком, затем, если состояние не ухудшается, его прикладывают к груди;

2. однократно внутримышечно вводят витамин К.

Перелом ключицы проявляется:

· ограничением активных движений руки на стороне поражения;

· болезненной реакцией (плачем) при пеленании или при пассивных движениях руки на стороне поврежденной ключицы;

· в области ключицы отмечается припухлость;

· при осторожной пальпации - крепитация (хруст обломков костей).

Лечение и уход:

1. наложение иммобилизирующей повязки Дезо с подкладыванием валика в подмышечную область или плотное пеленание при вытянутой руке на 7-10 дней;

2. больного укладывают на здоровый, бок.

Родовая травма спинного мозга встречается в 2-3 раза чаще, чем внутричерепная родовая травма;

Основная причина - форсированное увеличение расстояния между плечиками и основанием черепа при тяге за головку при фиксированных плечиках и тяге за плечики при фиксированной голове (при ягодичном предлежании).

Клинические проявления зависят от локализации повреждения:

· для травмы шейного отдела позвоночника характерно

ü болевой синдром (перемена положения тела вызывает плач ребёнка)

ü кривошея, укороченная или удлинённая шея

ü вялость, адинамия

ü мышечная гипотония («поза лягушки»)

ü гипотермия

ü снижены или отсутствуют физиологические рефлексы (в том числе сосательный, глотательный)

ü СДР (приступы апноэ)

ü задержка мочеиспускания или недержание мочи

ü парезы и параличи верхних конечностей

· для повреждения грудного отдела спинного мозга характерно

ü расстройство дыхания

ü симптом «распластанного живота»

ü «колоколообразная» грудная клетка

ü асимметрия живота (живот вздут с одной стороны)

· для повреждения пояснично-крестцовой области характерно:

ü гипотония мышц нижних конечностей (снижены или отсутствуют движения в ногах)

ü ноги в «позе лягушки», в вертикальном положении - свисают

ü зияние ануса, недержание мочи и кала.

Лечение и уход:

1. Воротник Шанца или кольцевидная ватно-марлевая повязка на 10-14 дней.

2. Улучшение трофики нервных клеток (пирацетам, энцефабол).

3. Улучшение трофики мышечной ткани (АТФ, витамины В₁, В₆