Учитывая наличие перепада диаметров тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок».

Проведение назоинтестинального зонда для декомпрессии тонкой кишки обязательно, В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять на протяжении 50-100 см от связки Трейца двухпросветным зондам для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энетротерапии Тотальная интубация тонкой кишки ввиду большой травматичности рекомендуется только при выраженном спаечном процессе, для обеспечения каркасной функции, или множественных ятрогенных повреждений стенки кишки для более адекватной ее декомпресссии. При невозможности провести зонд в тонкую кишку, из-за выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, используют интраоперационное эндоскопическое пособие для установки назоеюнального дренажа

 Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.) ее резецируют.

 

         Задача 127

История заболевания. Больна в течение 4 месяцев. Заболевание началось со схваткообразной боли, урчания и вздутия живота. Указанные симптомы исчезли после обильного отхождения каловых масс. В дальнейшем появились запоры,слышимое на расстоянии урчание, изредка боль в области пупка и кровь в испражнениях. В поликлинику обратилась через месяц. Терапевт пропальпировала живот, симптомов раздражения брюшины и опухолевидных образований не обнаружила. Было выполнено рентгенологическое исследование желудка и путём досмотра на следующий день — кишечника. В желудке патологии не выявлено. В толстой кишке контраст равномерно заполнил правую половину и поперечную ободочную кишку до селезёночного угла. Патологии не обнаружено. Диагностирован хронический колит, назначено медикаментозное лечение. Больше к врачу не обращалась. В Областном Онкологическом Диспансере при физикальном обследовании отмечено неясное безболезненное уплотнение в левой половине живота. Питается преимущественно жирной пищей, любит сладости. Предпочитает белый хлеб, овощей и фруктов употребляет мало. Алкоголь употребляет часто. Десять лет назад выполнена эндоскопическая полипэктомия прямой кишки.

Задание

1. Какой клинический минимум обследования назначить больной?

2. Дайте заключение по рентгенограмме этой больной

 

3. Допущены ли ошибки при обследовании больной в поликлинике по месту жительства? Кем и какие? клинические симптомы болезни

4. Ваш диагноз:

5. Каков план лечения?

1. Колоноскопия с прицельной биопсией, кал на скрытую кровь, узи ОБП, R-гр грудной клетки. Общеклинический анализ (ОАК,БХ,ОАМ).
2. Дефект наполнения.Кишка вздута, складчатость кишки нарушена. Циркулярный стеноз ср\трети сигмовидной кишки (на протяжении 3-5 см). Комментарий: данное исследование это ирригоскопия.
1. Да. Рентгенолог не дообследовал кишечник.Терапевт недооценила жалобы и не обратила внимание на то, что барий не достиг левой половины толстой кишки, нет консультации хирурга.

Клинические симптомы: Запор, боль, кровь в кале, уплотнение неясной этиологии в левой половине живота.

1. Опухоль средней трети нисходящего отдела сигмовидной кишки, с циркулярным стенозом, на протяжении 3-5 см.

 

1. Уточнение диагноза.Перевод на бесшлаковую диету, жидкое питание, при необходимости парентеральное питание. Обследование пациентки. Проведение оперативного лечения: если кишка подготовлена (отсутствуют каловые массы, нет растяжения кишечника) проводим левостороннюю гемиколэктомия с наложением анастомоза. Если кишечник не подготовлен, операция Гартмана 1 (резекция сигмовидной кишки, и выведением колостомы, дистальный участок кишки наглухо ушиваем).

Гартман 1 колостома после резекции. Гартман 2 реконструктивный этап восстановления непрерывности кишки.

Если у больной есть явление частичной кишечной непроходимость, острый живот, то экстренно направляем в операционную, проводим резекцию, экстренная гистология. Далее дообследуем пациента и начинаем лечение.

Комментарий: В вопросе указан диагностический минимум, если это рак, то делаем расширенное обследование. Онкомаркеры Са 19-9, Раковый Эмбриональный Антиген, СА242. Общеклинический анализ крови. Узи ОБП,ОМТ. Кт ОБП, ОМТ. R-гр грудной клетки. Экг. Сцинтиграфия. Для исключения метастазов в другие органы.

Подготовка кишечника: Бесшлаковая диета, жидкое питание, парентеральное питание. Очистительные клизмы, применение Фортранса (это слабительное).

 

Задача 128

Женщина 70 лет, 4 года назад перенесла инфаркт миокарда. При контрольном осмотре у кардиолога предъявила жалобы на чувство быстрого насыщения и ощущение полноты в желудке после приёма небольшого количества пищи. Других желудочных и общесоматических жалоб не предъявляла.

История заболевания. Указанные симптомы возникли без видимой причины 2 месяца назад. Никакой динамики за этот период не наблюдалось. Врач направила больную на рентгенологическое обследование пищевода и желудка и фиброгастроскопию.

Задание

1. Обосновано ли направление больной на эти исследования при наличии столь мало выраженных симптомов?

Обосновано. Так как необходимо оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера и привратника на наличие непроходимости, полипов, язв и злокачественных образований в желудке.

Ощущение быстрого насыщения и полноты в желудке после приема небольших порций пищи свидетельствует о потере эластичности стенки желудка или о наличии образования, уменьшающего его просвет.

Направить пациентку на ЭФГДС, для взятия материала биопсии для установления окончательного диагноза.

 

2. Какое заключение должно быть сделано по представленной рентгенограмме? (компьютерное изображение):

Видно сужение просвета желудка с ровными контурами на значительном протяжении, с экзофитным образованием в просвете привратника.

 Складки слизистой оболочки желудка ровные, поэтому исключаем язвенные образования.

Можно предположить, полипозные образования в привратнике, в результате чего, развивается ощущение быстрого насыщения и полноты в желудке после приема небольших порций.

 

3. Нуждается ли больная в специальном лечении? Если да, то в каком?

Так как при ФГДС обнаружили полипы, в специальном лечении не нуждается.

При увеличении размеров полипа и возраста пациентки, нужно провести радикальный метод лечения- полипэктомию.

При экзофитной и злокачественной форме рост полипа- показана гастрэктомия.

Пожилой возраст не служит противопоказанием к операции.

При отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы перенесенный в

прошлом инфаркт миокарда не является препятствием к операции.

 

4. Нуждается ли больная в диспансерном наблюдении по поводу желудочного заболевания? Если нуждается, то кто должен осуществлять и какова его периодичность и продолжительность?

Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога.

Каждый 6 месяцев динамическое наблюдение, провести ЭФГДС для оценки полипа

Больная должна быть взята на учет как онкологическая больная. Подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога. На контрольные осмотры после излечения она должна являться

- первый год - 1 раз в 3 месяца

- второй год - 1 раз в 6 месяцев

– начиная с третьего года - 1 раз в год

· Рекомендуется в первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Объем обследования:

1. Анамнез и физикальное обследование.

2. Развернутый клинический и биохимический анализ крови (по клиническим показаниям).

3. ЭГДС.

4. УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям)

5. Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям)

6. Онкомаркеры (если были повышены исходно) (по клиническим показаниям)

7. Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению нутритивной недостаточности.

Рецидив заболевания

Локорегионарный

1. Реоперация.

2. Химиолучевая терапия.

3. Химиотерапия.

Отдаленные метастазы

1. Химиотерапия.[2]

.

Задача 129

У больной 30 лет около 6 часов назад появились боли в зпигастральной области, однократная рвота желудочным содержимым. При осмотре в поликлинике состояние удовлетворительное. Язык влажный, слегка обложен. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области. Гинекологический анамнез без особенностей, очередная менструация должна начаться через 2-3 дня.

Задание

1. Данная локализация болей характерна при:

Правая подвздошная область:

- аппендиците (иск. атипичное расположение аппендикса)

Эпигастральная область:

- панкреатите

- гастрите

- язвенной болезни желудка

- холецистите

2. Наиболее вероятный диагноз у больного:

Острый аппендицит, т.к. имеется клиника начала боли в эпигастральной области, затем классическая миграция в пр. подвздошную обл., однократная рвота, налет на языке.

 

Шкала Альварадо

ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области	+2
Повышение температуры >37,3° C	+1
Симптом Щеткина	+1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера)	+1
Потеря аппетита	+1
Тошнота / рвота	+1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х10^9/л2	+2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%)	+1
Всего	10

 

Оценка данных:

 <5 баллов - острый аппендицит маловероятен

5-6 б - острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении

7-8 б - острый аппендицит вероятен

9-10 б - острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство.