Поставьте клинический диагноз. 2. Диагностический алгоритм при аменорее. 3. Тактика после уточнения причины аменореи.

 

Диагноз: Первичная аменорея. Первичное бесплодие. Туберкулёзный иридоциклит. Генитальный туберкулёз?

Алгоритм при аменорее: (фенотип женский, эстрогены скорее всего норм, фсг и лг нормальные, ПГ скорее всего нормальный) – первичная нормогонадотропная аменорея (проблема скорее всего в матке).

При гипогонадотропной аменорее (низкий уровень Э и ПГ, высокий ур ФСГ и ЛГ; будет гипогонадизм – недоразвитие мол жел, недостаточное оволосение, распред жиров тк., недоразвиты половые органы) если снижены – опухоли гипофиза, недостаточность гипофиза

Если прогестероновая проба положит – низкий Пг.. при гипергормональной форме аменореи и нерезко выраженной яичниковой недостаточности.

2. Эстроген-прогестогеновая проба (высокодозированные препараты ЗГТ или КОК?) – если отриц (проблема в матке)

УЗИ ОМТ (уменьшение толщины эндометрия, кальцинаты в яичниках, двусторонние гидросальпинксы, синехии)

Учитывая ее анамнез – туберкулез, скорее всего имеется генит туб-з. Диаскин тест, рентген огк

Лечение у фтизиогинеколога:

Лечебно-диагностическая лапароскопия с гидрохромотубацией + гистероскопия с биопсией эндометрия – лысая матка/ синехии (на гистологии при туб-зе – кл пирогова ланхганса)

Пациенты с лекарственной чувствительностью возбудителя должны получать 6-месячный режим химиотерапии - интенсивная фаза – не менее 2 месяцев изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол; фаза продолжения лечения – 4 месяца изониазид и рифампицин

Перспективы по поводу беременности низкие, если после проведенного лечения, не будет улучшение эндометрия – планирование суррогатного материнств (функция яичников сохранена)

 

ЗАДАЧА № 38/94

 

Машиной "Скорой помощи" в гинекологическую клинику доставлена больная 22 лет сжалобой на выраженную слабость, головокружение после приступа острых болей в животе. Дома была кратковременная потеря сознания. Последняя менструация пришла в ожидаемый срок 2 недели назад. Пациентка незамужняя, половой жизнью живет с постоянным партнером. От беременности предохраняется ритмическим методом.

 

Объективно: кожные покровы бледные, лоб влажный, АД 90/60 мм ртутного столба. Пульс 103 ударов в 1 минуту. Гемоглобин 90 г/л. При исследовании живота отмечается симптом Куленкампфа (положительный симптом Щеткина-Блюмберга при абсолютно мягком животе).

 

Status genitalis: матка не увеличена, придатки матки пальпаторно не определяются, небольшая болезненность справа. Бели светлые, слизистые.

 

1. Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Тактика: мероприятия по неотложной помощи.

1. На основании: 1.анамнеза – последняя менструация 2 нед назад, т.е.середина цикла, 2. Физикального жалоб, анамнезе, физикального обследования, гинекологического осмотра, лаб исследований

Выставлен Диагноз: Внутрибрюшное к/т. Геморрагический шок II ст. (индекс альговера 1,14 потеря оцк 25-35%). Подозрение на апоплексию правого яичника.

 

 

2. Диф диагноз проводится с заболеваниями сопровождающеся внутрибрюшным к/т – внематочная беременность прервавшаяся по типу разрыва мт, разрыв кисты, разрывом матки, разрыв селезенки, печени, перфорация ЯЖ

ВБ - Положительный ХГЧ

Разрыв кисты – бимануальное исслед – объемное обр в придатках, узи омт (см придатки)

Разрыв матки в анамнезе внутриматочное вмешательство

Перф ЯБ – язвенный анамнез, живот доскообразный

Разрыв селезенки, печени – анамнез (травма, падения)

 

3. Тактика:

1. Вызов анестезиологической бригады

2. катетеризация 2-х периферических вен катетером 18G

 

3. ОАК (Hb, Ht, Er), БАК, ССК (МНО, АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, Д-димер), гр крови, Rh, выполнение тромбоэластограммы, определение АТ к treponema pallidum, ВИЧ, HBsAg, HCV

 

4. Катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза (моча на хгч отриц)

5. Параллельно: мониторинг АД, SpO2, ЧСС

 

6) Параллельно: инфузия кристаллоидных растворов (стерофундин изотонический) до 30-40 мл/кг 1,5-2л, коллоиды 500мл

 

7) Транспортировка в операционную, показано хирургическое лечение – лапаротомия (нестаб динамика)

8) Перевод на ИВЛ +фентанил в/в

9) Объем операции – варианты: 1. удаление гематомы и ушивание яичника, 2. если гематома сильно большая – то резекция яичника, 3. ушивание сосуда (не коагулируем – тромб, при восстановлении гемодинамики может оторваться и опять к/т)

10) Аутогемотрансфузия (нет сгустков и гнилостного запаха) БП при наличии аппарата селсервер.

Либо по показаниям переливание крови: гемогл менее 70, гематокрит менее 28

Инфузия СЗП 15-20 мл/кг (при - кровопотеря свыше 30% ОЦК. Снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Увеличение МНО более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%. Удлинение АЧТВ более чем в 1,5 раза от контроля.) При Hb<70 г/л – эр масса не менее 2 доз

11) Наблюдение в реанимации, после стабилизации в гин отд и рекомендации при выписке – нпвп за 3 дня до овуляции и 2 дня после

 

Группы риска по апоплексии: женщины после отмены кок, на стимуляции яичников, взомт (спаечный проц)

ЗАДАЧА № 39/95

 

В гинекологическое отделение по экстренной помощи поступила больная 31 года. Жалобына боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Заболела внезапно, на работе. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: одни срочные роды и два искусственных аборта. Объективно: состояние ср ст тяжести, умеренная бледность. На вопросы отвечает задумываясь. АД 90/60, 100/70 мм ртутного столба, пульс 100 ударов в 1 минуту слабого наполнения. Температура 36,6°С. Язык влажный. При пальпации живота отмечен положительный симптом Куленкампфа (положительный симптом ЩБ при абсолютно мягком животе) это пеританизм!

Status genitalis: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.