Поставьте клинический диагноз. 2. Проведите дифференциальный диагноз. 3. Тактика по стандарту: базисное лечение, показания к хирургическому вмешательству.

1. На основании: 1.начала заболевания – во время очередных mensis 2. Данных анамнеза – в

 

браке не состоит 3. Данных физикального исследования: Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах, температура 39 4. Лабораторных данных: количество лейкоцитов 12,0 Г/л

Факторы риска по даме: репродуктивный возраст, нет постоян полового партнера, остро заболела во время менструации, многоочаговость поражения – можно думать об ИППП

 

Выставлен диагноз: Пельвиоперитонит. Острый гнойный эндоцервицит. Острый цистит. Подозрение на острую восходящую осложненную гонорею.

Так как гонорея чаще во время менсис боль и многоочаговое поражение

2. Диф.диагноз с острым животом: (говорим об АП и ОА в общем, а не конкретн пациентке)

 

О.аппендицит: общее –тошнота, рвота, жидкий стул, повыш темп, боли внизу живота, (+) с-м ЩБ

Различие – нет связи с МЦ, начало АП внизу живота острое, ост ап-т боль постепенно начинается с локализации в эпигастрии. (+) аппендикулярные с-мы, симптом Промптова (болезненные движения за ШМ при влаг/рект исслед), на узи омт – свободн жидкость, при о.ап ЛЦ более выраженный более 20, СОЭ более 30. При акуш ПП м.б. даже лейкопения

 

О.пиелонефрит – общее – тошнота, рвота, повыш темп

Различие - анамнестические данные – мочекаменная, перенесенные инфекции, локализация боли, положит с-м сотрясения, ОАМ (выражен ЛЦ, бактериурия)

 

Апоплексия яичника (болевая форма) – начало приходится на овуляцию, а здесь в менструацию

Общее – тошнота, рвота, боль внизу живота (но обычно локализованная, с какой то определенной стороны, боль во время овуляции, после ПА), биман исслед (болезненность придатков), клин исслед – м.б. умеренный ЛЦ; возможно при АЯ субфебр темп, УЗИ ОМТ – жидкость там и там, при кульдоцентезе – ПП восп экссудат мутный (сод-ся фибрин)/ АЯ фолликулярная жидкость (сер/сер-гем)

 

 

Внематочная прервавшаяся (по типу трубного аборта) – общее: боли внизу живота, тошнота

Различия: хар-на схваткообразные боли, выделения из половых путей кровянистые, симптомы ОВР (температура, тахикардия, лейкоцитоз) тест на ХГЧ положит, задержка менструации, напряжение ПБС слабо выражено, матка увеличена

 

Нарушение к/с миоматозного узла

Перекрут ножки опухоли яичника (при биман исслед – придатки, на узи)

 

3. Критерии ВЗОМТ:

Минимальные: боль при пальпации, с-м раздражения брюшины

Дополнительные: температура, лейкоцитоз до 20, увеличение фибриногена, СРБ, СОЭ до 30

 

Доказательные: УЗИ, лапароскопия, гистероскопия Таким образом, комплекс обследований:

 

· Уровень ХГЧ (качеств)

 

· С целью выявления этиол фактора проводим - Микроскопия отделяемого из уретры, ЦК и заднего свода влагалища

· Бак посев отделяемого из ЦК с определением чувствительности к а/б

· Общеклинические все (ОАК (лейкоцитоз, увел СОЭ), ОАМ (ЛЦ), БАК (увел СРБ), коагулограмма(увел фибриногена)

· УЗИ ОМТ (определение наличия жидкости в Дугласовом пространстве – экссудат)

 

· При наличии жидкости – показана лечебно-диагностическая пункция брюшной полости через задний свод влагалища, бак.посев экссудата (показания кульдоцентезу: пельвиоперитонит; к/т)

· Полученный экссудат– гнойная или сер-фибр жидкость на посев с определением а/б чувствительности

В случае выявления гонококков оконч д-з – Острая восходящая осложненная гоноррея

Лечение: начинаем с консервативной терапии

Антибиотикотерапия: Цефтриаксон 1 г 2 р/д в/в кап на 100 мл физ р-ра до снижения темп + 48ч и продолжаем до нормализации клин лаб показателей; Метрагил 100 мл 2 р/д 3 дня в/в кап; Доксициклин 100 мг 2р/д внутрь

Базисн терпия: Рингер 1л в/в (с учетом вводимой жидости)

Доп-но: НПВП (рект свечи – близость очага воспаления)

Антигистаминные препараты

Контроль состояния 6.8.12ч

Если положит эффект – продолжаем лечение, после выписки смена АБТ, рек-м барьерную контрацепцию, обследование и лечение полового партнера; магнитотерапия/фонофорез с гидрокортизоном с 3х суток. Контроль бак посев ч/з 2 нед, ПЦР ч/з 3 нед

Если нет динамики: оцениваем состояние ч/з 6,8,12часов (уменьш ЛЦ, СОЭ, темп, с-м раздражения брюшины) – на лапароскопию

Если динамика отрицательная (нарастание перитонеальных симптомов) – на л/с ставим лапароскопический диагноз, тактика зависит от лапароскопического диагноза (можем увидеть гиперемию матки, связок, дугласа, выпот, утолщение МТ, гиперемия, течет экссудат, перитубарные и периовариальные спайки) – проводим санацию БП, сальпингоовариолизис (удаление спаек) + базисную и абт.

Возможные осложнения: хронизация процесса=>синдром хрон тазовых болей, бесплодие со спаечным процессом

ЗАДАЧА № 25/81

 

Пациентка 29 лет поступила в гинекологический стационар с жалобой на затяжное маточноекровотечение в течение 10 дней после задержки очередной менструации на 3 месяца. Предохраняется барьерным методом контрацепции. В анамнезе 1 беременность, завершившиеся родами в срок. Тест на ХГЧ отрицательный. В анамнезе 2 родов. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью влагалищного зеркала патологических изменений не обнаружено. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. Патологии полости матки не выявлено. Кровотечение прекратилось. Результат морфологического исследования эндометрия: фаза поздней пролиферации.