Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, “подбородок-грудина”, Кушелевского и др.) не целесообразно в настоящее время. Дополнительно необходимо измерять подвижность грудной клетки.

 

 

BASDAI means — Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

Определение активности АС должно основываться на расчете индексов BASDAI и ASDAS. Индекс BASDAI ( Bath AS Disease Activity Index) основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения. Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больными своего состояния, на которое активно влияет психо- эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую.

Индекс BASDAI

Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

Не было                                                                                                        Очень выраженная

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

 

Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

 

Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких- либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

 

Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?

 

Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?

 

Если индекс BASDAI > 4, активность анкилозирующего спондилоартрита считается высокой. Больше 7 оч выс, 2-4 умерен акт.

Задача № 32

Больной 64 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на припухание и боль в правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение кожи над ними, ограничение движений в них.

Анамнез: страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет, когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились интенсивные боли      в первом пальце правой стопы. В последующем артрит неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета размером до 3–4 мм.

Объективно: телосложение правильное, повышенного питания. В области хрящевой части ушных раковин пальпируются безболезненные плотные образования величиной 0,3 0,2 см, белесоватые на изгибе. Отмечаются костные деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и повышением местной температуры над этими же суставами. Правый голеностопный сустав припухший, болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового цвета, горячая. АД - 170/105 мм рт. ст. ЧСС - 84 удара в минуту.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Мочевая кислота - 780 ммоль/л, холестерин крови - 6,7 ммоль/л, триглицериды – 2,7 ммоль/л, ЛПВП – 1,0 ммоль/л; глюкоза натощак – 6,2 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы – 6,4 ммоль/л.

Задание

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в межприступный период?

5. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии и почему?

 

1.

Хроническая тофусная подагра. Поражение суставов, почек (нефролитиаз). Гипертоническая болезнь II стадии (ПД больше 60,расшир границ), АГ II степени, риск 4 ст.                                                              Метаболический синдром. Дислипидемия. НТГ.

ГБ расписать как конкурирующий либо в рамках метаболич с-ма

2. Диагноз «подагра» поставлен на основании типичных признаков суставного синдрома: приступообразное воспаление суставов стопы, интенсивная боль, отёчность суставов, рецидивирующий характер течения и наличие тофусов.

Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, установление степени ГБ основано на цифрах АД, измеренных во время приёма.

Стадия ГБ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердце). Степень риска сердечно-сосудистых осложнений поставлена на основании наличия метаболического синдрома.

Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.

 

Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни 3. Моноартрит 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава 7. Одностороннее поражение суставов стопы 8. Подозрение на тофусы 9. Гиперурикемия 10.Асимметричный отек суставов 11.Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография) 12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

 

3. Рекомендуется обнаружение кристаллов МУН-моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса для постановки определенного диагноза подагры! (можно и в межприступный период, вероятность меньше)

Пациенту рекомендовано рентгенологическое исследование стоп, поляризационная микроскопия синовиальной жидкости для визуализации кристаллов мочевой кислоты, УЗИ почек, СМАД; ЭКГ; ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; лабораторное исследование: креатинин для определения СКФ и определения стадии ХБП.

4. Всем больным необходимо выполнение рекомендаций по питанию - стол №6: ограничение продуктов, содержащих пурины (мясо), ограничение содержания в продуктах жиров, запрещение приёма алкоголя.Для купирования острого суставного синдрома применяется 3 группы препаратов: НПВС (например, целекоксиб до 3х нед), глюкокортикостероиды (Дипроспан 1,0 локально) или Колхицин 1 мг 3 раза в сутки. Можно исп-ть колхицин (нельзя при скф меньше 30!) + нпвп (первые 5 дн в максимальной ТД, затем на средней ТД на 14-15 дн)

В межприступный период: необходимо продолжить придерживаться диеты, к терапии добавить Аллопуринол (назначаем не раньше чем через 2 нед после приступа, начинаем с дозы 50-100мг) в сутки до нормализации мочевой кислоты д.б. меньше 300, с последующим снижением дозы до поддерживающей - 100 мг в сутки, НПВС - при болях.

Аллопуринул после нормализации МК (3 месяца пьет, если есть тофусы то еще + 3 мес) и затем поддержив доза

МК проверяем через 14-21 дн после приступа. Урикозоурики (выводят с почками, противоп при хбп 2-3), урикодепрессоры (Фебростат, аллопур) уменьш обр-е мк в печени.

5. Лазортан для коррекции АД и Аторвастатин для снижения гиперлипидемии - эти препараты обладают урикозурическим эффектом – усугубится МКБ. иАПФ конкурируют с НПВП - эффект снизится у обоих

Кроме того, выбор препарата из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II основан на его нефропротективных свойствах. С этой же позиции оправдано использование в качестве гипотензивного средства препарата из группы ингибиторов АПФ. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II - Лозартан.

 

Лозартан обладает урикузурическим эффектом, соответственно в данном случае усугубиться МКБ. Можно любой другой бра.

Нельзя тиазидные и ТПД

При ХСН где нельзя справиться без диуретиков можно петлевые

Аспирин в малых дозах не повышает М К

Препарат выбора при НТГ метформин

 Задача № 33

Больная 38 лет, инженер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на повторные приступы сердцебиения, возникающие без всяких причин, без какой-либо связи с движением, волнениями, приёмом пищи, сопровождающиеся стеснением в груди, нехваткой воздуха, дрожанием всего тела. Приступы купируются самостоятельно.

После купирования одного из приступов сердцебиения была кратковременная потеря сознания. Вне приступа беспокоит слабость, быстрая утомляемость, головокружение.

Больной считает себя в течение года. Началось все с недомогания, длительного субфебрилитета, артралгий, перебоев в работе сердца. Ставился диагноз миокардита, лечилась в стационаре. При выписке врачи рекомендовали принимать препараты белладонны, т. к. была постоянная наклонность к брадикардии - частота пульса была в пределах 50-55 в минуту.

Три месяца назад возник первый приступ сердцебиения, затем он повторился через три недели, а в последнее время приступы бывают по 3-4 раза в неделю.

ЭКГ картина во время приступа:

Анамнез жизни: в прошлом практически здорова, серьезных заболеваний не было, всегда  была физически активна, ходила на лыжах, посещала бассейн.

Гинекологический анамнез без особенностей, роды 1 без осложнений. Объективно: в момент осмотра состояние больной удовлетворительное.

Пульс - 48 в минуту, неритмичный (5-7 выпадений, или пауз, в минуту). АД - 130/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии.

В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отёков нет. На ЭКГ сразу после осмотра больной:

Задание

1. Ваш предположительный основной диагноз.

2. Критерии основного диагноза

3. С какими состояниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Укажите дополнительные методы обследования с целью уточнения диагноза.

5. Лечебная тактика.

Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром тахикардии-

 

брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синоатриальная блокада 2 степени ввывф.

 

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

СА блокада 2степ 2 ТИПА з.P и к QRST отсутств

Классификация СССУ:

1. Латентная форма – отсутствие клинических и ЭКГ–проявлений; дисфункция синусового узла определяется при электрофизиологическом исследовании. Ограничений трудоспособности нет; имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) не показана.
2. Компенсированная форма: клинические изменения отсутствуют, есть изменения на ЭКГ:
а) брадисистолический вариант – слабо выраженные клинические проявления, жалобы на головокружение и слабость. Может быть профессиональное ограничение трудоспособности; имплантация ЭКС не показана;
б) бради/тахисистолический вариант – к симптомам брадисистолического варианта добавляются пароксизмальные тахиаритмии. Имплантация ЭКС показана в случаях декомпенсации СССУ под влиянием противоаритмической терапии.
3. Декомпенсированная форма: есть клинические и ЭКГ–проявления заболевания.
а) брадисистолический вариант – определяется стойко выраженная синусовая брадикардия, она проявляется нарушением церебрального кровотока (головокружением, обморочными состояниями, преходящими парезами), сердечной недостаточностью, вызванной брадиаритмией. Значительное ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации служат асистолия и время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) более 3 с;
б) бради/тахисистолический вариант (синдром Шорта) – к симптомам брадисистолического варианта декомпенсированной формы добавляются пароксизмальные тахиаритмии (суправентрикулярная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий). Пациенты полностью нетрудоспособны; показания к имплантации ЭКС те же, что и при брадисистолическом варианте.
4. Постоянная брадисистолическая форма мерцательной аритмии (на фоне ранее диагностированного СССУ):
а) тахисистолический вариант – ограничение трудоспособности; показаний к имплантации ЭКС нет;
б) брадисистолический вариант – ограничение трудоспособности; показаниями к имплантации ЭКС служат церебральная симптоматика и сердечная недостаточность. Развитию брадисистолической формы мерцательной аритмии может предшествовать любая из форм дисфункции синусового узла.

2.

пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая брадикардия,

место комбинированные нарушения ритма

У больной с миокардитом в анамнезе имеют и проводимости:

ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время

На

синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2),

что является проявлением синдрома тахикардии- брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствие миокардитического кардиосклероза.

Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно расценить как

паузы вдвое.

синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

3. Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

4. С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели – время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при прекращении ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и корригированное время восстановления функции СУ (разница между временем восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС). Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.

проведение дифференциального диагноза между синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла. Основным критерием является результат пробы с атропином или пробы с медикаментозной денервацией сердца. Проба с атропином проводится на фоне снятия ЭКГ или проведения суточного мониторирования ЭКГ. Больному вводится внутривенно (или подкожно) раствор атропина сульфата в дозе 0,025 мг/кг массы тела больного. Прирост ЧСС после введения атропина и исчезновение клинических симптомов говорит в пользу вегетативной дисфункции синусового узла. Также проводится симпатомиметическая проба с внутривенным введением изопропилнорадреналина гидрохлорида (изопротеренол, изадрин). У здоровых людей вливание за 1 мин. 2-3 мкг препарата вызывает через 2-4 мин. учащение пульса до величин выше 90 в 1 мин., при СССУ такой уровень не достигается. Сублингвальный прием 5 мг изадрина здоровым человеком способствует увеличению частоты сокращений сердца на 10-15 в 1 минуту к 15-30 мин., чего не наблюдается при повреждении СА-узла. Более достоверна проба с медикаментозной денервацией сердца (полной вегетативной блокадой) – в ходе чреспищеводного (или внутрисердечного) электрофизиологического исследования. Исходно больному определяют время восстановления синусового узла (ВВФСУ) и корригированное ВВФСУ. Далее внутривенно вводят последовательно растворы пропранолола в расчете 0,2 мг/кг массы тела больного и атропина сульфата в расчете 0,04 мг/кг массы тела больного, после чего вновь определяют время восстановления синусового узла. Если после медикаментозной денервации сердца ВВФСУ (интервал от последнего электрического стимула до первого собственного зубца Р) более 1500 мс или КВВФСУ (разность между значением ВВФСУ и средней продолжительностью исходного кардиоцикла) более 525 мс, то у больного подтверждается синдром слабости синусового узла. Если указанные величины меньше приведенных значений, то имеет место вегетативная дисфункция синусового узла.

5. У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического устройства – кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.

 

Абсолютные показания к имплантации электрокардиостимулятора:
1. Приступы МАС в анамнезе (хотя бы однократно).
2. Выраженная брадикардия (менее 40 в мин.) и/или паузы более 3 с.
3. ВВФСУ более 3500 мс, КВВФСУ – более 2300 мс.
4. Наличие обусловленных брадикардией головокружений, пресинкопальных состояний, коронарной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, высокая систолическая артериальная гипертензия – независимо от ЧСС.
5. СССУ с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно.

 Задача № 34

Мужчина 39 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, кашель. Небольшую одышку и периодические сердцебиения отмечает в течение     5 лет. Около недели назад заболел ангиной с появлением высокой температуры, кашля. В ночь перед обращением к врачу не мог спать из-за выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении.

В подростковом возрасте были частые ангины, на фоне которых беспокоили боли в крупных суставах. Наблюдался у невропатолога по поводу хореи.

Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отёки нижних конечностей, приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов в минуту.

ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту (=ФП). Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. Температура тела - 37,4°С. Печень увеличена, слегка болезненна при пальпации.

При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лёгких мелкопузырчатые хрипы.

На верхушке трёхчленная мелодия (это ритм голопа)с низким глухим дополнительным компонентом, акцент II тона на

При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов правильного ритма.

Трёхчленная мелодия выслушивается в точке Боткина.

лёгочной артерии.

Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область.

Общий анализ крови: СОЭ - 32 мм/час, лейкоциты – 11300 в 1 мм3.

Биохимическое исследование крови: С – реактивный белок (++++). ДФА – 0,500 (N до 0.200). (Близкой к РОЭ по значению для диагноза ревматизма является дифениламиновая реакция. Она отражает, подобно РОЭ, прежде всего экссудативную форму ревматизма.)

Задание

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Какие осложнения основного заболевания Вы предполагаете?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5.

Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. Рецидивирующий   ревмокардит.   Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и   недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков.   Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального класса. Сердечная астма.

Лечебная тактика, выбор препаратов. 1.

 

 

2.

бивентрикулярной сердечной недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY

Наличие проявлений

У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесённой ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о фибрилляции предсердий.

 

функциональному классу.

Признаками митрального стеноза служат диастолический шум, хлопающий I тон, звук открытия митрального клапана и др.

Если в структуре комбинированного митрального порока сердца недостаточность атриовенрикулярного клапана превалирует над стенозом (при площади митрального отверстия 1,5-2 см2), аускультативно выявляется интенсивный и длительный систолический шум, занимающий всю систолу. При одинаковой степени выраженности стеноза и недостаточности определяется ослабление I тона над верхушкой сердца и акцент II тона над легочной артерией; наряду с интенсивным систолическим шумом выслушивается диастолический.

 

 

3.

Хроническая сердечная недостаточность

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. IIБ ст., IY функционального класса. Сердечная астма.

Осложнениями митрального порока сердца служат мерцательная аритмия, артериальная легочная гипертензия, тромбоэмболии.

4. Пациенту рекомендовано:

-выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;

-определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень митрального стеноза и митральной недостаточности.

Оценить характер ремоделирования левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом трансторакальной эхокардиографии.

Исключить наличие тромбов в предсердиях методом чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для контроля ЧЖС(частота жел сокращ) – Дигоксин.

При снижении фракции выброса – Бисопролол или Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой диуретик (Торасемид или Фуросемид).

Для купирования сердечной астмы – внутривенное введение нитратов. Консультация кардиохирурга.

Хирургическое лечение – протезирование митрального клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения степени недостаточности кровообращения.

 Задача № 35

боли в коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставах кистей, в поясничном отделе

жалобами на

Женщина 65 лет, пенсионер, обратилась к врачу-терапевту участковому с

позвоночника, возникающие при нагрузке и движениях,

больше к вечеру, затихающие в покое; утреннюю скованность до 20 минут. Не может точно определить давность заболевания. Отмечает постепенное, в течение 5-7 лет, нарастание вышеописанных болей в перечисленных суставах и поясничном отделе позвоночника. Ранее не обследовалась, не лечилась. Последние 20 лет пациентка работает уборщицей в школе (продолжает работать и на пенсии), отмечает частые интенсивные физические нагрузки.

поясничного отдела позвоночника, движения в этом отделе ограничены из-за болезненности.

При осмотре: рост - 160 см, вес - 80 кг. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Отёков нет. Коленные суставы деформированы, кожные покровы над ними обычной окраски, местная температура не изменена, небольшое ограничение подвижности за счет болезненности, при активных движениях в коленных суставах слышен хруст. Отмечается болезненность при пальпации и ограничение подвижности дистальных межфаланговых суставов; их внешний вид представлен ниже. Остальные суставы не изменены.

Болезненна пальпация остистых и поперечных отростков

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту.

АД - 135/80 мм рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,7×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные – 57%, лимфоциты – 30%,      моноциты - 6%, СОЭ - 20 мм/ч.

Рентгенография коленных суставов: сужение суставных щелей, субхондральный склероз, краевые остеофиты.

выраженное сужение суставных щелей, остеосклероз.

многочисленные остеофиты дистальных межфаланговых суставов, умеренно

Рентгенография кистей:

Задание

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5.

межфаланговых суставов кистей, R-стадия 3ст, ФК I. Сопутствующий: ожирение I степени.

Основной: остеоартрит, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных

Определите прогноз и трудоспособность пациента. 1.

I ст. – Сомнительные рентгенологические признаки; II ст. – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты); Ш ст. – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты); IV ст. – Выраженные изменения (суставная щель практически не прослеживается, грубые остеофиты).

2. Остеоартрит: боли механического типа, скованность менее 30 минут, деформация суставов за

счет костных разрастаний. Рентгенологическая стадия: сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз.ФК: затруднение профессиональной деятельности.Ожирение I степени (ИМТ - 31,3).

3. Пациенту рекомендовано: для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма).Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов (дообследование опорно-двигательного аппарата).

4. Базисная терапия (хондропротекторы) - хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат (Дона, Структум, Артра, Алфлутоп) Лучше комбин терап ХИС 500 мг 2 р/д и ГА 1,5-2г в день на 6 мес – если нет синовита – 2 мес прерываем и затем курсы (по 6 мес), если появляется артрит то перерывы меньше делаем. Парацетамоол при слаб/умер боли и без воспалния суставов..НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид). ГК внутрисуставно при наличии синовита.

Препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно. Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии. ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук).

При ВАШ – 4-5 можно без нпвп, только хондропротеторы, если больше 6 – то нпвп и хондропротекторы

Местная терапия (НПВП, димексид) Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела). Санаторно-курортное лечение.

Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не рекомендуются частые подъемы и спуски по лестнице.

5. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных и тазобедренных суставов. На момент обострения - временная нетрудоспособность.

 Задача № 36

Женщина 25 лет, учитель, предъявляет жалобы на затруднение вдоха при ходьбе, подъеме на 2-й этаж, сухой кашель, повышение температуры до 38,6°С, сердцебиение, слабость. Два года назад, после ангины, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности; появились летучие боли в коленных и плечевых суставах. За медицинской помощью не обращалась.  Ухудшение 3 недели, лечилась амбулаторно по поводу ОРВИ (принимала Парацетамол). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.

При осмотре: кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоз губ, кончика носа, цианотический румянец. Отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.            Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.      Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, трёхчленный ритм, на верхушке сердца – хлопающий I тон, диастолический шум, во втором межреберье слева от грудины – акцент II тона, над мечевидным отростком – ослабление I тона.

Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.                                                                                                                                                        Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л, лейкоциты –12,1×109/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы - 53%, лимфоциты

- 30%, моноциты - 6%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1019, белок – нет, лейкоциты – 3-4, эпителий - 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: фибриноген - 6,2 г/л, общий белок – 57 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 14%, β – 18%, γ – 28%, СРБ – 7,5 мг/л (N - 1-6 мг/л).

Задание

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте план лечения данного пациента. Обоснуйте свой выбор.

5.

фаза. ХСН II-А. ФК II

Ревматическая болезнь сердца с формированием порока (стеноза митрального клапана), активная

Определите прогноз и трудоспособность пациента. 1.

2. Диагноз «ХРБС с формирование порока сердца» поставлен на основании прямых, косвенных,

дополнительных признаков митрального стеноза; наличии ревматической атаки в анамнезе.Активная фаза (лихорадка, острофазовые показатели). ХСН II-А (признаки застоя в малом круге кровообращения). ФК II (одышка при подъеме на 2 этаж).

3. Пациенту рекомендовано:

-Эхо-КГ (визуализация полостей и клапанов сердца); ЭКГ (состояние миокарда, выявление нарушений ритма).

-Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и ее активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру;

посев крови для исключения септического процесса и анализ крови на прокальцитонин.

4. Этиотропная терапия (пенициллины, в т. ч. защищенные, или макролиды, или линкозамиды)

– при положительной БГСА-культуре из зева. НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид). ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ или БРА, адреноблокаторы).

Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного). При симптомн фк 2-3 и отверстие менее 1,5

5.

На период лечения - полная потеря трудоспособности. В последующем вероятна стойкая утрата

Прогноз относительно неблагоприятный. Абсолютно показана хирургическая коррекция порока.

 

трудоспособности.

 Задача № 37

Женщина 35 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на общее недомогание, слабость, похудание на 5 кг за 3 месяца, мигрирующие боли в межфаланговых суставах кистей и голеностопных суставах, красные пятна неправильной формы на лице, субфебрильную температуру тела. Считает себя больной около 6 месяцев. Начало заболевания постепенное. Появились боли в межфаланговых суставах, их припухлость и гиперемия, поочерёдно на правой и левой кисти. Постепенно присоединились слабость, недомогание. За медицинской помощью не обращалась. 2 месяца назад (июль) - отдых в Таиланде. После возвращения отметила ухудшение самочувствия: усилилась слабость, присоединились боли в голеностопных суставах, стала худеть без видимой причины, повысилась температура тела до 37,5°С, без ознобов. Отметила наличие красных пятен на лице, долгое время считала их последствиями загара. Во время очередного планового медосмотра выявлены анемия и изменения в моче, в связи с чем обратилась к участковому терапевту. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледные, «сосудистая бабочка» в области переносицы и щек неправильной формы, волосы тусклые, ломкие, имеются участки облысения.

подмышечные, паховые лимфоузлы 0,5-1 см в диаметре, мягкой консистенции, безболезненные при

Пальпируются подчелюстные,

Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Отеков нет.

Тонус и сила мышц в норме, одинаковые с обеих сторон. Части скелета пропорциональны, кости при пальпации и поколачивании безболезненны. Отмечается припухлость проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей и голеностопных суставов, болезненность при движениях в них, местная гиперемия. Грудная клетка нормостеничная, симметричная, равномерно участвует

пальпации.

в дыхании. Перкуторно над лёгкими ясный лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пульс ритмичный, 78 в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см от правого края грудины, верхняя - нижний край III ребра, левая - на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны глухие, ритмичные, ЧСС - 78 в минуту. Отёчность и гиперемия красной каймы губ. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и глубокой пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна.

Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, ЦП - 0,9; лейкоциты - 2,7×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 35%, моноциты - 6%; СОЭ - 30 мм/ч, тромбоциты - - 98×10%.

Общий анализ мочи: светло-жёлтая, прозрачная, рН - кислая, удельный вес – 1016, белок - 0,3 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эпителий почечный - 2-4 в поле зрения,

эритроциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры гиалиновые - 5-8 в поле зрения, цилиндры восковидные - 2-3 в поле зрения,   соли - нет.

Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 38,8 мкмоль/л, прямой - 8,2 мкмоль/л, непрямой - 30,6 мкмоль/л, креатинин - 0,09% ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, ACT - 10,0 ммоль/л, АЛТ - 19,0 ммоль/л, холестерин - 4,0 ммоль/л, калий - 3,9 ммоль/л, общий белок - 86 г/л,                                                                                                                                                        альбумины

- 45%, α1 - 3,5%, α2 – 10,5%, β - 13,6%, γ - 27,4%, фибриноген - 6,2 г/л, СРБ - + + +, серомукоид - 0,32 г/л.