При каком типе роста опухоли дисфагия проявляется раньше?

Экзофитный тип – возвышается над слизистой оболочкой и перекрывает канал пищевода.

Инфильтративном типе.

 

4.Поражение надключичных л/ф узлов у данного больного расценивается как:

Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока.

Для шейного отдела пищевода регионарными являются глубокие шейные, надключичные, паратрахеальные лимфатические узлы. Бифуркационные и другие внутригрудные лимфатические узлы, не говоря уже о поддиафрагмальных, являются отдаленными.

Для верхнегрудного отдела пищевода, кроме глубоких шейных и паратрахеальных, регионарными являются также бифуркационные лимфатические узлы, а более низко расположенные группы лимфатических узлов принято считать отдаленными.

(По новой классификации TNM 8-го пересмотра метастазы в надключичные л/у считаются отдаленными).

 

5. Определите тактику лечения:

«Золотым стандартом» лечения рака шейного отдела пищевода является комбинированное лечение — сочетание неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей резекцией очага единым блоком, лимфаденэктомией и формированием надежного функционального анастомоза. Именно оперативный этап лечения остается сложной хирургической задачей.

Гастростома

КР 2020 (стр.27): При нерезектабельном местнораспространенном раке пищевода, а также у пациентов с IV стадией за счет метастазов в надключичные лимфоузлы рекомендуется самостоятельная химиолучевая терапия (РОД 1,8−2,0 Гр до СОД 52−56 Гр на фоне химиотерапии, для улучшения результатов лечения.
+
У отдельных пациентов с изолированным поражением надключичных лимфатических узлов может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении после предоперационной химиолучевой терапии.

 

 

6. Какими доступами следует воспользоваться при хирургическом лечении:

Операцию можно провести разными доступами: трансторакально (через разрезы на животе и ГК), трансхиатально (через разрезы на животе и шее),

по Добромыслову - боковая торакотомия, при небольших опухолях возможна миниинвазивная эзофагэктомия.

Задача 124

На приём обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы.

История заболевания: На изменение соска обратила внимание 8 мес. назад, когда обнаружила на нём чешуйки. Сняла её, но чешуйка появилась вновь. Через месяц возникла небольшая язвочка, покрытая коркой. Участок поражения постепенно увеличивался в размерах. Болезненных ощущений не вызывал.

Объективно: в области соска и ареолы правой молочной железы имеется покрытое коркой поверхностное изъязвление неправильной формы, размерами 1,5х2,0 см. Края неровные, подрытые, выступают над поверхностью изъязвления. Сосок запавший, но легко выводится. Консистенция изъязвлённого участка плотноватая, упругая. Пальпация безболезненна. Под ареолой в толще молочной железы не чётко прощупывается небольшое уплотнение. В правой подмышечной области пальпируется один безболезненный лимфатический узел размером 1 см, плотной консистенции, округлой формы.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Рак Педжета экзематозная форма.

 

1.   Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями

 

Признак	Рак Педжета	Экзема
Локализация	Односторонняя	Чаще двусторонняя
Течение	Медленное прогрессирование	Чередование обострений и ремиссий
Края изъязвление	Чёткие, валикообразные	Постепенный переход в окружающую ткань
Состояния соска	Втянут, патологические выделения (гной, кровь)	Сохранён
Фото

 

Болезнь Боуэна - чаще локализуется на открытых участках тела, чешуйки.

Базалиома (характерны чешуйки, более длительное течение, наиболее часто локализуется на открытых участках кожи).

Гистиоцитоз Лангерганса (по данным ИГХ и электронная микроскопия Выявляется характерная цитоплазматическая структура, напоминающая по форме теннисную ракетку ‐ гранула Бирбека).

Псориаз характеризуется наличием однородной сыпи в виде бляшек диаметром от 1—3 мм до 2—3 см, розово-красного цвета, покрытых рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. В результате краевого роста элементы могут сливаться в бляшки различных размеров и очертаний, иногда занимающие обширные участки кожи. Бляшки обычно располагаются на коже разгибательной поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов, туловища и волосистой части головы.

 

3. Каков план обследования больной?

Клинические данные (как изъязвление, корочки, мацерация, втянутость, гиперпигментация и кровянистые выделения из соска, одностороннее поражение). УЗИ диагностика (выявление микрокальцинатов, расширенных протоков, биопсия). Маммография (в краниальной и медиолатеральной проекциях), МРТ, исследование мазка отпечатка отделяемого из соска (клетки Педжета), биопсии молочной железы.

Прогноз благоприятный из-за раннего выявления.

 

4. Наметьте план лечения. аксиллярной лимфодиссекцией.

 Комплексное лечение (ЛучеваяТ+Оперативное вмешательство). Органосохраняющая: Лампэктомия. Органовыносящая: радикальная мастэктомия по Маддену (удаление молочной железы, подключичной, подлопаточной клетчатки с сохранение малой и большой грудных мышц).

Прогноз благоприятный из-за раннего выявления.

 

Задача 125

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой ”кофейной гущей“ и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом З часа назад. В течение двух недель этому предшествовала общая слабость, неоднократный черный плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.

Задание

1. Какие из предлагаемых симптомов характерны для кровоточащей гастродуоденальной язвы: рвота “кофейной гущей”, мелена,неоднократно чёрный плохо оформленный стул, общая слабость в течении 2х недель.

2. Наиболее частым ИстОЧНИКОМ массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ является: варикозно расширенные вены пищевода, синдром Мэллори-Вейса (поверхностные разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка при рецидивирующей рвоте, сопровождающиеся кровотечением).

З. Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации: гиповолемия, геморрагический шок.

4. При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3,0 х 3,0см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения: левая желудочная артерия[1].

5. Какая тактика наиболее оправдана в данной ситуации? Остановка кровотечения эндоскопическим способом (диатермокоагуляция, аргоно-плазменная коагуляция, лазерная фотокоагуляция, эндоклипирование, эндолигирование сосуда+ орошение растворам фи). Если не удается остановить, то переходим на лапаротомию с резекцией части желудка и ушиванием по типу Бильрот 1 с гастродуодено анастомозом т.к. это угол желудка, по Бильрот 2 нецелесообразно. Возможна пилородуоденотомия с иссечением язвы, пилоропластикой и селективной ваготомией. Консервативно остановить можно, но не следует. Может быть большая кровопотеря, которую мы, к большому сожалению, не знаем.

Ответ 1421:1. Сформулируйте Ваш диагноз? Язвенная болезнь желудка (гигантская язва угла тела желудка). Желудочное кровотечение, Forrest – 1a., Геморрагический шок – легкой степени (ИШ-0,91)

Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используют классификацию Форреста (Forrest J.A., 1974):

· FIa - продолжающееся струйное кровотечение;

В· FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;

· FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд;

· FIIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

· FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

· FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.По размеру (диаметру) язв, Малые (диаметр 0,5 см) Средние (диаметр 0,5-1 см) Большие (диаметр 1,1-2,9 см) Гигантские (диаметр 3 см и более)