Заболевания. 3. Тактика ведения пациентки на данном этапе.

1. Диагноз: Беременность 33 недели. Изолированный нефротический синдром. Хр гломерулонефрит?? Задержка роста плода I ст.

 

 

Биопсия почки при более 3 трим не проводится, только после родоразрешения. За ГНФ говорят перенесенные стрептококковые инфекции.

 

 

2. Диф диагноз:

1. с преэклампсией: общее – протеинурия; различия – нет АГ, данные анамнеза (перенесла неоднократно стрептококковую инфекцию), наличие эритроцитов в моче, колебания удельного веса мочи, адекватный суточный диурез

 

2. С о.пиелонефритом: общее – лейкоцитурия, адекватный суточный диурез, колебания удельного веса мочи; различия – протеинурия?, анамнез, болевой с-м, температура

3.с туберкулезом почки: различия – в анамнезе перенесенный т.легких и т.д., при цистоскопии – характерные изменения слизистой мочевого пузыря – бугорки, язвы, в моче - микобактерии

 

3. Профилактика преЭ аспирин 100мг на ночь и 1000мг кальция, с целью нормализации к/т в почках НМГ, контроль АД 2р/д, СМАД, контроль фетометрических показателей еженедельно, протеинурия раз в 3 дня (суточный/оам)

 

Учитывая ЗРП I ст., умеренную протеинурию и нет АДГ – беременность необходимо пролонгировать до 37-38 недель, провести профилактику РДС, планируются роды через ЕРП, показана консультация терапевта. При увеличении ЗРП до 2-3ст, нарушения кровотока в пуповине и появления патологич КТГ – досрочное родоразрешение со стороны плода; если преэклампсия – экстрен КС со стороны матери

 

Дообследование: БАК (креатинин, мочевина, мочевая кислота, остаточный азот, общий белок, фракции белка, холестерин), коагулограмма (фибриноген, МНО, АЧТВ), УЗИ плода с допплерометрией маточно-плацентарного кровотока каждые 3-5 суток, КТГ, УЗИ почек матери

 

1) Немедикаментозное лечение: ограничение стрессовых ситуаций, сбалансированная диета, богатая витаминами и микроэлементами, с ограниченным содержанием белка (до 1,5 г/сут).

 

Позиционная терапия: коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут несколько раз в сутки.

 

 

Задача 117

У больного 21 года имеется правосторонняя паховая грыжа. На операции выявлен ее врожденный характер.

Задание

1. Что явилось основанием для подобного утверждения?

2. Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи - это:

3. Причиной врожденных паховых грыж является:

4. В рассматриваемой клинической ситуации целесообразно выполнить:

5. Скользящая грыжа характеризуется:

ОТВЕТ:

1. 1) Врожденные паховые грыжи часто сочетаются с водянкой яичка и семенного канатика.

Незаращение влагалиотростка брюшины.

Нахождение в области дна грыжевого мешка яичка.

       2) Врожденные паховые грыжи всегда косые (прямые встречаются в 0,9-0,8 % случаев)

Интраоперационно было обнаружено незаращение влагалищного отростка листка брюшины.

1. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

Паховый канал:

● Передняя стенка- апоневроз наружной косой мышцы

● Задняя стенка- поперечная фасция

● Верхняя стенка- внутренняя косая и поперечная мышцы

● Нижняя стенка- паховая связка

● Выход - наружное паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Механизм образования врожденной паховой грыжи:

В мошонке находится яичко.придаток яичка и семявыносящего протока, входящий в состав семенного канатика. К элементам семеного канатика и яичку прилегает влагалищный отросток брюшины, сообщающийся со свободной брюшной полостью и являющийся грыжевым мешком. Семенной канатик и влагалищный отросток брюшины проходят через глубокое паховое кольцо, явл-щееся грыжевыми воротами. И если внутрь влагалищного отростка брюшины входит грыжевое содержимое, то образуются все компоненты грыжи. Причиной врожд.паховой грыжи явл-ся незаращение влагалищного отростка брюшины.

1. Врожденные паховые грыжи образуются при полном незаращении влагалищного отростка брюшины, который становится грыжевым мешком. Если его не заращение сегментарное, то образуются кисты семенного канатика.

Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Врожденная паховая грыжа всегда косая. Для понимания схемы образования врожденной паховой грыжи целесообразно вспомнить процесс опускания яичка в мошонку при внутриутробном развитии младенца. Опускание яичка идет по направляющему соединительнотканному тяжу, так называемому проводнику, который опускается на дно мошонки. Параллельно процессу опускания яичка, париетальная брюшина образует выпячивание–так называемый влагалищный отросток брюшины, который постепенно выпячивает впереди себя поперечную фасцию и остальные слои передней брюшной стенки, способствуя окончательному формированию пахового канала и мошонки. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи.

1. Рассмотреть возможность выполнения операции Винкельмана-Бергмана. Особенность операции при врожденной паховой грыже заключается в методике обработки грыжевого мешка. Последний выделяют у шейки, перевязывают и пересекают. Дистальную часть мешка не удаляют, а рассекают ее по всей длине вдоль, затем выворачивают и сшивают позади семенного канатика и яичка (аналогично операции Винкельмана при водянке яичка). Производят пластику пахового кана­ла.

Пластику пахового канала предпочтительно выполнить без натяжения тканей (по методу И.Л. Лихтенштейна).

Полипропиленовую сетку моделируют, а предполагаемый ее латеральный край продольно рассекают. При этом ширина верхней бранши составляет 2/3 от поперечного размера сетки, а нижней – 1/3. Сетку располагают под семенным канатиком и фиксируют сначала непрерывным шв,ом к лонному бугорку и паховой связке до внутреннего пахового кольца (рис.1, а). В медиальной части раны сетка должна перекрыть лонную кость на 1,5–2 см. Отмечено, что недостаточно полное перекрытие лонной кости может привести к рецидиву грыжи. Надкостница лонной кости в шов не берется. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют четырьмя–пятью швами к сухожильной части внутренней косой мышцы живота и к влагалищу прямой мышцы. Верхнюю браншу сетки располагают над семенным канатиком и за внутренним паховым кольцом фиксируют к паховой связке (см. рис.1,б).

Важным критерием качества пластики является сморщивание сетки после окончания этапа ее фиксации, что обеспечивает пластику без натяжения. Излишек протеза по латеральному краю обрезают, при этом за внутренним паховым кольцом оставляют как минимум 5–7 см сетки.

Рис1. Операция И.Л. Лихтенштейна: а – фиксирован к паховой связке непрерывным швом нижний край сетчатого протеза; б – отдельными швами верхний и медиальный край сетки подшиты к влагалищу прямой мышцы живота и сухожильной части внутренней косой мышцы, фиксация верхней бранши сетчатого протеза к паховой связке.

Бранши сетчатого протеза заправляют в латеральном направлении под апоневроз наружной косой мышцы живота, который затем ушивают над семенным канатиком нерассасывающимся швом «конец в конец» без натяжения. Описанная техника является основной. После прорастания сетки соединительной тканью внутрибрюшное давление равномерно распределяется на всю площадь синтетического протеза. Апоневроз наружной косой мышцы живота прочно удерживает сетку на месте, исполняя роль внешней опоры при повышении внутрибрюшного давления тенштейна).

 

Основные виды хирургических вмешательств при паховых грыжах основаны на использовании сетчатых протезов. К ним, первую очередь, относятся операция Lichtenstein и эндовидеохирургическая герниопластика. В настоящее время эндовидеохирургические способы операций при паховой грыже представлены двумя видами хирургических вмешательств: лапароскопическая (чрезбрюшинная) преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная аллопластика пахового промежутка (TEP). Эти способы наряду с операцией Lichtenstein являются методиками, рекомендованными EHS для хирургического лечения паховых грыж у взрослых

ТАРР - вид ненатяжной пластики пахового промежутка, с предбрюшинным расположением сетки. При этом доступ к месту установки сетки осуществляется эндовидеохирургически чрезбрюшинно.

Ход операции:

1. Наложение перитонеума в околопупочной области.

2. Установка 3 троакаров.

3. Осмотр брюшной полости, после чего больному придают положение Тренделенбурга. Производится осмотр паховых промежутков с обеих сторон.

4. Разрез брюшины должен начинаться латерально от уровня передней верхней ости подвздошной кости проходить в медиальном направлении на 3-4 см выше верхнего края грыжевых ворот и доходить до lig.umbilicalis medialis не пересекая ее. Мобилизация преперитонеального пространства должна быть широкой и распространяться на 1-2 см за лонное сочленение с медиальной стороны, до верхней передней ости подвздошной кости с латеральной стороны. Вниз предпузырное пространство должно быть мобилизовано до уровня на 2-3 см ниже связки Купера и далее в латеральном направлении на 4-5 см ниже подвздошно-лонного тракта.

5. Выделение грыжевого мешка.

Стандартный размер сетки Линтекс – 10х15 см.

6.Фиксация сетки может осуществляться с помощью швов (применяется крайне редко), различных видов спиралей, скобок, анкеров и клея (фибринового и синтетического).

7. Ушивание дефекта брюшины.

ТЕР - вид ненатяжной пластики пахового промежутка, с предбрюшинным расположением сетки. При этом доступ к месту установки протеза осуществляется эндовидеохирургически внебрюшинно.

 

1. Скользящие грыжи являются наиболее опасным видом грыж. В формировании выпячивания участвуют не только стенки полости живота, но и внутренние органы. В данном случае внутренний мешок может отсутствовать, что провоцирует образование выпячивания посредством соскальзывающего органа, не покрытого брюшиной. Частью внутренней стенки скользящих грыж обычно является мочевой пузырь (при прямых грыжах), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (при косых грыжах)

Различают несколько видов паховых скользящих грыж:

·    интрапариетальное. Характеризуется наличием полного грыжевого мешка;

·    параперитонеальное. Свойственно наличие неполного грыжевого мешка;

·    экстраперитониальное. Отличается отсутствием грыжевого мешка.

СКОЛЬЗЯЩИЕ – грыжи, когда на большем или меньшем протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной (грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган). Они обычно бывают паховыми.

При скользящей грыже очень важно распознать действительную картину и не пытаться отделять соскользнувший орган от стенки грыжевого мешка, так как это может привести к перфорации стенки кишки или мочевого пузыря. Соскользнувший через грыжевые ворота орган вправляется в брюшную полость, после чего операция продолжается

 

Задача 118

Женщина 40 лет, ранее ничем не болевшая и не обследовавшаяся, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, тошноту, повторную рвоту желудочным содержимым с примесью желчи. Заболела остро 2 суток назад около 8 ч. вечера появились довольно сильные боли, описанные выше, уменьшившиеся в интенсивности на следующее утро. В течение двух дней отмечается субфебрилитет. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается субиктеричность склер. Положителен симптом Ортнера В правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткими контурами. Перитонеальных знаков нет. Диастаза мочи 16 единиц.

Задание

1. Наиболее вероятный механизм развития описанной клинической ситуации?

 

1) механическим воздействием повышенного внутрипросветного давления и растяжения, что ведет к ишемии стенки;

2) химическим воздействием лизолецитина, высвобождающегося из лецитина жёлчи под действием фосфолипазы, а также других тканевых факторов;

3) бактериальной инфекцией, выраженные признаки которой обнаруживают у 50–85% пациентов (при остром холецистите из пузырной желчи чаще всего высевают E.coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Clostridium spp.).

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90- 95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчью и др. В патогенезе важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа.

Боли постоянные или периодические, тупые, обычно связаны с камнями в пузырном протоке. При латентном холелитиазе клиническая симптоматика заболевания не проявляется до тех пор, пока камни находятся в «немой» зоне — в теле и дне пузыря. Болевой синдром обычно появляется после перемещения камней в чувствительную зону (шейка пузыря, пузырный проток, общий желчный проток). Как факторы генеза боли, факторы, определяющие ее характер, обсуждаются спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и сфинктеров, спастическая ишемия, повышение давления в билиарном тракте вследствие нарушения моторики, воспалительный процесс, воздействие кальцинатов. При этом моторно–тоническая дисфункция желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и сфинктеров определяет во многом комплекс клинических симптомов как при органической, так и при функциональной билиарной патологии.

Шоршун 1401: Ключевой механизм - повышение давления в просвете желчного пузыря

Уменьшение болей на утро связано с гибелью нервных волокон.

Рвота - рефлекторный характер.

 

2. Какой лабораторный показатель может повлиять на стратегию лечения?

 

Повышение уровня прямого билирубина (признак механической желтухи), ЩФ нарастание прямого билирубина - экстренная операция (восстановление оттока желчи).

 

Диастаза мочи (норма 16-64 ед), если показатель повышен, то речь уже идет об остром холецистите, осложненном панкреатитом. Соответственно - проводим лечение панкреатита.

 

 

3. Если бы при УЗИ были выявлены признаки острого обструктивного холецистита (в просвете пузыря крупные конкременты до 2, 5 см с акустической тенью, в том числе в области шейки, холедох не расширен, признаков панкреатита нет), то необходимость в выполнении дополнительных исследований для определения стратегии лечения:

 

МРТ- холангиография для определения проходимости желчных протоков) - при повышении прямого билирубина.

РХПГ - возможно проведение в виде альтернативного варианта

 

Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:

· увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,

· утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)

· блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря

· перивезикального жидкостного скопления.

 

 

4. При обследовании (ЭКГ, рентгенография грудной и брюшной полости, общий анализ крови и мочи, биохимические показатели) существенной патологии не выявлено. Какой из возможных вариантов лечебной тактики представляется наиболее рациональным?

Лечение больных с острым неосложненным холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза в условиях хирургического отделения. Показан следующий комплекс лечебных мероприятий:

1) постельный режим, голод, холод на правое подреберье;

2) инфузионная терапия (внутривенно 1,5–2 л растворов кристаллоидов, анальгетики, спазмолитики, антигистаминные средства);

3) антибактериальная терапия (цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны второго поколения в сочетании с нитроимидазолами);

4) консервативное лечение проводится в течение 12 ч, с повторным анализом лейкоцитов крови и УЗИ органов живота;

5) при неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство в течение последующих 6 ч. Больным перед операцией выполняют ФГДС. В случае выявления язвенной болезни лечение дополняется противоязвенной терапией. При появлении перитонеальных симптомов сроки наблюдения и выполнения операции должны быть сокращены;

6) в случае положительного эффекта от консервативного лечения хирургическое вмешательство выполняется в последующие 48–72 ч. Критериями эффективности консервативной терапии являются: уменьшение боли и болезненности в правом подреберье и уменьшение желчного пузыря при повторном УЗИ. При выполнении протокола обследования и отсутствии противопоказаний сроки наблюдения могут быть сокращены;

7) больных, отказавшихся от операции в указанные сроки, выписывают из стационара после купирования острого приступа заболевания. Им рекомендуют хирургическое лечение в плановом порядке;

8) операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) под общим обезболиванием. При невозможности выполнить ЛХЭ производят традиционную холецистэктомию;

9) у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассчитанного по одному из способов (APACHE, SAPS, ASA, MODS, SOFA и др.), объем операции выбирают индивидуально с участием анестезиолога. В отдельных случаях объем оперативного вмешательства может быть ограничен холецистостомией под местным обезболиванием

Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение уровня общей и местной воспалительной реакции за счет удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной гипертензии. Госпитализация в хирургический стационар. Консервативной терапии в качестве предоперационной подготовки: голод в течение первых 2 дней от начала заболевания, на 3-5 день - «полуголодное» существование; питание ограничивается жидкими кашами, сухариками, некрепким бульоном, протертым слизистым супом; можно давать клюквенный кисель или морс; антибактериальная терапия (пенициллин (до 40 млн. ЕД в день, капельно, на 400-800 мл изотонического раствора хлорида натрия), ампициллин (до 2 г в день), гентамицин (160 мг в день)). Спазмолитики: но-шпа или папаверин внутрь (по 1-2 таблетки 3-4 раза в день или по 2 мл внутримышечно дважды в день, в течение 5-7 дней), инфузионная терапия (Рингер, физ. р-р, глюкоза).

Показано проведение в течение 72 часов лапароскопической холецистэктомии.

Периоперационная антибиотикопрофилактика за час до операции (разреза).

При наличии плотного инфильтрата рекомендована открытая операция.

Дренирование подпеченочного пространства после операции на 12 – 24 часа.

 

5. Какой из симптомов наиболее информативен в данной ситуации для постановки клинического диагноза?

Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.

Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:

Местные признаки воспаления желчного пузыря:

Боль имеет место у 72-93% пациентов. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Мышечная защита имеет место в половине наблюдений, пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом Щеткина-Блюмберга еще реже.

Симптом Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.

Системные признаки воспаления при остром холецистите: Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита, имеют чувствительность (до 97%), специфичность (76%) и положительную прогнозирующую ценность 95% - следует использовать в процессе принятия решения о диагнозе.

У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита. Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного.

ПРИЗНАКИ ОХ

1.    Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой).

2.    Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе.

3.    Симптом Шоффара - болезненность в холедохо-панкреатической зоне.

4.    Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

5. Симптом Курвуазье - увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

6. Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения)

 

Задача 119

Пациент 40 лет обратился с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, похудание, периодические повышения температуры тела до субфебрильных цифр. Около года назад лечился в стационаре по поводу острого панкреатита. Злоупотребляет алкоголем. Ухудшение состояния в течение последних 6 месяцев. Амбулаторно перенес 3 отчетливых обострения. В момент осмотра состояние относительно удовлетворительное. Живот участвует в дыхании, мягкий, практически безболезненный. Около пупка рубец от лапароцентеза. В эпигастрии пальпируется инфильтрат, образование без четких контуров, неподвижное. Общий анализ крови и мочи, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза. щелочная фосфотаза, трансаминизы - в пределах нормы. При УЗИ - в области тела и хвоста поджелудочной железы определяется жидкостное образование до 8 см. с хорошо выраженными стенками, без внутренних структур.

Задание

Наиболее вероятный диагноз?

Хронический алкогольный панкреатит, рецидивирующего течения. Постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы.