Техника «Исследование центральных убеждений»

Упражнение 1

Для всей последующей работы очень важно найти центральные убеждения пациента. Когнитивная терапия эффективна, только когда терапевт работает над точно найденными центральными убеждениями.

Пусть пациент расслабится на пять минут. Переведите его внимание с внешних событий на внутренние.

Обратите его внимание на А. Пусть он как можно яснее представит себе волнующую ситуацию. Пусть он использует все свои ощущения (зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, кинестетические), чтобы как можно живее вообразить А.

Когда он живо представит А, переведите фокус на Сэ, его эмоции. Какие эмоции возникают, когда он представляет А? Попросите пациента не придумывать эмоцию, пусть она появится сама. Дайте возможность ее прочувствовать.

Теперь попросите пациента сосредоточиться на своих мыслях. Спросите: "Что вы говорите себе прямо сейчас об А такого, что это порождает эмоцию С? Пусть это будут первые возникшие у вас в уме мысли". Если необходимо, прервитесь ненадолго и запишите эти убеждения, затем вернитесь к мысленной концентрации. (На этом этапе вы знакомитесь с поверхностными убеждениями пациента.)

Держите в уме их убеждение и задайте вопрос вроде: «И что из того, что?…» или «Почему это так важно, чтобы?…» Продолжайте задавать один и тот же вопрос, пока не найдете ключевой ответ. Очень важно выслушать ответ пациента и подождать, пока не возникнут еще какие-то мысли. (Иногда полезно записать весь процесс, чтобы облегчить себе анализ ответов.)

У пациента обычно есть серия центральных идей. Работая над изменением убеждений, лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и обычно не осознается.

Техника «Исследование жизненных ориентиров»

Упражнение 1. «Список критических событий и жизненных ориентиров»

Составьте список из 30 критических событий, случившихся в жизни пациента. Выбирайте не только негативные (смерть любимого человека) события, но и другие поворотные точки, которые могут быть и позитивными, и негативными (получение степени, женитьба), или случаи, не представляющие значения для постороннего наблюдателя. Если они важны для пациента, то включите их в список. Необходимо составить три списка: 10 инцидентов из детского возраста, 10 – из подросткового, 10 – из взрослого.

Разберите события с точки зрения А и Сэ. Что случилось и что чувствовал пациент?

Как только вы собрали все 30 АС – инцидентов, попытайтесь найти «тогдашние» центральные В для каждого из них. Это не то, что пациент сейчас об этом думает, а мысли в то время. К каким выводам о себе, о других людях и о мире привело это событие?

Вернитесь к началу списка и проработайте его до конца, обращая внимание на повторение тем или В. Слова для обозначения тем могут с годами меняться. Составьте список подобных убеждений.

Упражнение 2. «Главный список идей»

В качестве заключительного упражнения, собирая убеждения пациента, составьте основной список его идей. Этот список должен включать в себя главные В пациента, собранные в процессе всей работы. В нем должно быть не менее 30 пунктов, и он должен быть исчерпывающим.

Каждую мысль пронумеруйте и запишите отдельно. Не беспокойтесь сейчас о словах, можно исправить их после. Единственная ошибка, которую можно сейчас допустить, – это не включить все В пациента. Записывайте все: повторы можно будет потом устранить.

Техника «Когнитивные карты»

Упражнение 1

Составьте из списка основных идей пациента когнитивную карту. Вы можете сделать это, взяв каждую мысль из списка и сопоставив ее со всеми остальными мыслями. Спросите себя и пациента: «Чем похожи эти мысли? В чем отличия? Какая мысль идет сначала, а какая следует за ней?» Например, если в списке есть мысль: «Я скверный человек» и «Мне нужно быть совершенным», то между ними есть связь. Попытка стать совершенным может быть компенсацией чувства неполноценности. Чувство неполноценности может быть результатом неосуществленных перфекционистских стандартов.

Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты (рис. 3.1).

Через сеанс просмотрите карту и внесите изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами получатся различные когнитивные карты.

Техника «Диспут и оспаривание»

Упражнение 1

Помогите пациенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию, приводящую к перееданию.

Попробуйте найти аргументы против этого убеждения.

Обсудите тактики «создания катастрофы» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что…») и требования пациента к себе («Я должен, я обязан, мне надо…»).

В большинстве случаев контраргументы не стоит выдавать прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, которые помогают пациенту найти свои собственные опровержения.

Поощряйте обсуждение и оспаривание пациентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Это предполагает ежедневную практику.

Техника «Логический анализ»

Процесс логического анализа включает пять шагов, на каждом из которых можно использовать множество различных техник.

Шаг 1. «Обращение чувств в суждения относительно идеи»

Пациент создает список чувств, которые вызывает у него проблема, и описывает эти чувства настолько полно, насколько это возможно.

Найдите обвинение или суждение, подразумеваемое в каждом выражении, и переведите императивные и оценочные утверждения в эмпирические или аналитические (истинность или ложность которых можно подтвердить), например:

Утверждение пациента: «Я напуган».

Подразумеваемое суждение: «Есть что-то опасное во внешнем мире, и мне лучше страшиться этого».

Утверждение пациента: «Ненавижу мужчин».

Подразумеваемое суждение: «Мужской пол заслуживает презрения».

Шаг 2. «Определение убеждений»

Перечислите центральные убеждения. Попросите пациента написать список своих центральных убеждений.

Уточните. Рассматривая по одному суждению за раз, внимательно изучите каждое важное слово. Попросите пациента как можно полнее его конкретизировать и уточнить.

Определите понятия. Сформулируйте серию вопросов, которые помогут пациенту определить понятия. Например, относительно убеждения «Я неполноценен» терапевт может задать такой вопрос: «Что в вас неполноценно? Всегда ли это было так? Откуда вы знаете, что навсегда останетесь неполноценным? Неполноценный по сравнению с кем? Когда? Все время или только иногда? Во всем или только в отдельных вещах? Что в этом предложении обозначает Я? О каком уровне неполноценности вы говорите? Вы совсем на дне или только отчасти неполноценны? Какую шкалу вы используете, чтобы оценить свою неполноценность? Эта шкала обоснованна, или вы сами все придумали, потому что вам было плохо?»

Перепишите убеждения. После того как вы с пациентом конкретизировали, насколько возможно, каждое слово в предложении, перепишите предложение, включая в него новые определения.

Практика. Попросите пациента тренироваться в уточнении предложений, пока он не поймет важность конкретных определений.

Шаг 3. «Нахождение значения понятий»

Эталонный случай. Вы и пациент выбираете пример корректного использования ключевого понятия, взятого из анализируемого суждения. Пример должен быть идеальным, таким, чтобы фактически каждый мог бы считать его обоснованным.

Контрастная модель. Выберите пример противоположного случая. Подберите идеальную ситуацию, как можно более похожую на первую, но в которой такое понятие, по мнению большинства людей, не употребляется.

Сравнение эталонного случая с противоположным. Определите, какие ключевые принципы присутствовали в первой модели, но не использовались во второй. Какие между двумя случаями есть сходства и различия? Перечислите их.

Шаг 4. «Оценка доказательств»

Существует множество методов обучения индуктивному рассуждению, некоторые из них достаточно сложны и требуют солидной подготовки в области философии и научной методологии. Для клинической же практики существует более легкий метод, обеспечивающий нужные результаты. Он называется анализом графиков.

Терапевт и пациент ищут корреляции между двумя и более переменными, которые могут иметь отношение к симптомам пациента. Это сложный процесс. С любым симптомом может быть связано огромное множество факторов. Анализ графиков позволяет проанализировать только те переменные, которые кажутся значимыми.

На чертежной бумаге постройте график двух переменных, которые важны для вас и вашего пациента.

Обсудите с пациентом отношения между переменными.

Шаг 5. «Решение и обязательства»

Скажите пациенту, что решение о том, является ли В истинным или ложным, он должен принять здесь и сейчас.

Если В истинно, пациент должен сделать что-либо, чтобы изменить ситуацию, или, если это невозможно, принять ее.

Если В ложно, пусть пациент возьмет на себя обязательство исключать его в мыслях и действиях, независимо от того, сколько это может занять времени.

Пусть пациент запишет свое решение и заключит контракт о том, что он собирается сделать, чтобы изменить мысли. Доказательством принятого на себя обязательства становятся действия.

Иногда пациент убежден в истинности суждения, а терапевт считает иначе. Если пациент прошел все стадии процесса логического анализа, очень важно, чтобы терапевт поддержал его решение, даже если сам с ним не согласен. Пациент имеет право не работать над когницией и верить даже в то, что терапевт считает иррациональным. Терапевт может указать на результаты и отдаленные последствия такого образа мыслей, но принятие решения зависит от пациента. Акт принятия решения сам по себе психотерапевтичен, и пациенты позднее могут изменить суждение, если обнаружат его иррациональную природу.

Техника «Перцептивный сдвиг»

Упражнение 1

Попросите пациента начертить на большом листе бумаги четыре колонки.

В первой колонке перечисляются все мысли или убеждения, которые в определенной ситуации вызывают негативные эмоции. Очевидно, что список не может продолжаться до бесконечности. Тем не менее, даже если некоторые мысли повторяются, их лучше включить, чем оставить какой-либо паттерн незафиксированным.

Во второй колонке необходимо решить, полезно или нет каждое убеждение. Стоит найти доказательства как «за», так и «против», и выбрать наиболее убедительные. Важно, чтобы пациент принимал решение на основе объективных данных, а не под влиянием субъективных чувств.

В третьей следует записать лучший аргумент «против» для каждой мысли или убеждения. В идеале этот аргумент должен быть и эмоционально убедительным, и разумным.

В последней колонке приводится доказательство из опыта в поддержку каждого аргумента. Это ключ к технике перцептивного сдвига. С помощью терапевта пациент должен доказать справедливость аргумента, подыскав подтверждение из своего опыта. Чтобы осуществить перцептивный сдвиг, пациенту необходимо как минимум по 30 минут в день размышлять над теми критическими событиями прошлого, которые доказывают ложность иррациональной мысли.

Техника «Иерархия ценностей как связующее звено»

Упражнение 1

Чтобы исследовать иерархию ценностей пациента, можно использовать стандартные тесты, но лучше сделать это при помощи вопросов, которые заставляют выбрать ту или иную ценность. К примеру, благодаря следующей серии вопросов и ответов становится ясно, что пациент ценит свободу больше, чем богатство, а богатство – больше, чем личные взаимоотношения.

Что вы предпочтете:

• Богатство или популярность?

• Безопасность или независимость?

• Богатство или независимость?

• Много друзей или богатство?

• Здоровье или много друзей?

• Друзей или свою независимость?

• Хорошую зарплату или должность начальника?

Составьте список старых деструктивных убеждений и попросите пациента связать каждое утверждение с той или иной ценностью из его персональной иерархии.

Составьте список новых, предпочтительных убеждений и попросите пациента связать каждое с его конкретной ценностью. Эти новые убеждения (в противоположность старым) можно четко сопоставить с более высокими ценностями. Пациент после этого должен практиковаться – вспоминать о высших ценностях всякий раз, когда он думает о новом убеждении.

Для закрепления результатов пациент старается думать о высших ценностях в различных ситуациях. Это можно сделать в кабинете терапевта или под действием стимулов внешней среды. Терапевту важно помнить, что в своей работе он опирается на систему ценностей пациента, а не свою. Не важно, что думает терапевт о ценностях пациента, имеет значение лишь то, что о них думает сам пациент.